הסדרים פרק ד' בריאות סעיף 18

5
ועדת כספים
4/12/2007
הכנסת השבע-עשרה							נוסח לא מתוקן
מושב שלישי




פרוטוקול מס'
מישיבת ועדת הכספים
יום  שלישי כ"ד בכסלו  התשס"ח (4 בדצמבר 2007), שעה 09:00

סדר היום: 
1. פרק ד', סעיף 18 (התחשבנות קופות החולים)- מתוך הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי תקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007.
2. שינויים בתקציב לשנת 2007.

נכחו:

חברי הוועדה:
סטס מיסז'ניקוב 	- יו"ר הוועדה
אמנון כהן		- מ"מ יו"ר הוועדה
חיים אורון
יצחק בן ישראל
ראובן ריבלין

מוזמנים:
רביב סובל	- משרד האוצר
משה שלם		 - אגף החשכ"ל, משרד האוצר
ראובן קימל		- משרד האוצר
חילף אנואר		- משרד האוצר
רות רלבג		- מנהלת אגף התקצוב, משרד הבריאות
ד"ר בנימין דוידסון	- מנהל בית החולים אסף הרופא
ד"ר שמעון שרף	- מנהל בית חולים ברזילי
רועי בן משה		- משרד הבריאות
גיל חיימוביץ		- מנהל אגף הכספים, קופת חולים מאוחדת
יניב קורן		- קופת חולים מאוחדת
ד"ר דוד פוקס	- יועץ מנכ"ל קופת חולים מאוחדת
נועז בר ניר		- ראש חטיבת כספים, שירותי בריאות כללית
אורי אליאל		- שירותי בריאות כללית
ד"ר אהוד קוקיה	- מנכ"ל מכבי שירותי בריאות
רונן הראל		- ראש אגף רכש, מכבי שירותי בריאות
עידו לקס		- ראש אגף תקציבים, בית חולים הדסה עין כרם
חיים זילבר		- סמנכ"ל כספים, בית חולים שערי צדק
יורם פרדינרו		- סמנכ"ל רכש ובקרה, קופת חולים לאומית
יצחק זיידס		- סגמן מנהל מרכז הרפואי שיבא
עו"ד רביב מייזל	- ההסתדרות הרפואית
פרופסור אברהם קוטן – האגודה למלחמה בסרטן




יועצת משפטית:		מרב תורג'מן

מנהל הוועדה:		טמיר כהן

קצרנית:		איה לינצ'בסקי


פרק ד', סעיף 18 (התחשבנות קופות החולים)- מתוך הצעת חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי תקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008), התשס"ח-2007.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	אני מתכבד לפתות את ישיבת הוועדה על  מצב חוק ההסדרים במשק המדינה תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2008 התשס"ט. פרק ד, סעיף 18 (התחשבנות קופות החולים). למרות שאתמול הכרזתי לפרוטוקול שאין לי שום בעיה, קיבלתי חוות דעת משפטית מיועצת משפטית של הכנסת שאני כשיר לקיים כיו"ר ועדת כספים גם בזמן דיוני בריאות, אני מחליט לזוז הצידה ולשבת ליד, וחבר הכנסת אמנון כהן ימשיך לעשות את העבודה המצוינת כפי שעשה אתמול.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	ניתן לרביב להסביר לנו מה משמעות התיקון, מה היה ומה יהיה, בבקשה.

רביב סובל:

	בוקר טוב לכולם, הכנו מצגת כמו משרד הבריאות על מנת שבתום הישיבה הזו יוכלו להבין מהו הסדר הקפינג (capping),  מה המטרות שלו, מה אנחנו מציעים וכאשר נעבור לשלב הפורמאלי והמתחייב של הקראת הסעיפים, כולם יבינו את הבנת הנקרא של הסעיפים. אין מחלוקת על זה שהסעיפים מורכבים זה מה שקורה כשמנסים לקחת פורמולות מתמטיות ולהעביר לניסוח מילולי.  אין ספק שהשנה החוק באופן יחסי מורכב כיוון שאנחנו מכניסים בו מספר שינויים והתאמות.

ניסן סלומינסקי:

	 יש קשר בין ההבנה שלנו להצבעה?

רביב סובל:

	 תמיד. מי שהיה בדיונים על החוק של המס השלילי יודע שגם בדיונים שהם לא חוק ההסדרים יכולים להיות מסובכים ולהיתקל בניסוחים סבוכים כאשר מנסים להפוך נוסחאות מתמטיות למילים.

	חשוב שנבין קודם כל למה הממשלה מביאה את  הסדר הקפינג, הסדר שמלווה את מערכת הבריאות בעשור האחרון בווריאציות שונות. המטרה המרכזית שלו נטרול כשל השוק המרכזי שקיים במערכת הבריאות של היצע שיוצר את הביקוש. המאושפזים והחולים נמצאים בבתי החולים, בית החולים ורופאיו הם הקובעים את היקף השירותים שיינתנו, את מספר ימי האשפוז, את השאלה אם החולה ינותח או רק יקבל טיפול אנטיביוטי ואולי יצטרכו ניתוח ואולי לא, כל הדברים האלה הם החלטות רפואיות באחריות בית החולים. בסופו של יום, קופת החולים שנדרשת לשלם את חשבונות האשפוז מנסה להפעיל בקרות שונות על בתי החולים אבל עדיין היא רודפת אחרי...

יצחק בן ישראל:

	אתה אומר שיש יותר מידי בריאות בארץ?

רביב סובל:

	 אמרתי שהספקים הם אלה שקובעים את היצע יוצר ביקוש.




יצחק בן ישראל:

	 זה אומר שיש יותר מידי קופות חולים, בריאות, יותר חולים.

רביב סובל:

	 ביקוש לשירותים הרפואיים לא למחלות, המחלות לא עלינו נגזרות מלמעלה , השירותים הרפואיים שיינתנו בגין אותם מחלות. בתי החולים, הרופאים, חברות התרופות הם צד ההיצע של השירותים הרפואיים, מכוני רנטגן זה צד הספקים, יש את צד הלקוחות,  הם הביקוש.

יצחק בן ישראל:

	 אם ההיצע יוצר את הביקוש אתה אומר שיש יותר מידי יחסית...

רביב סובל:

	 הם לא מייצרים את החולים הם יוצרים אתה ביקוש.

ראובן ריבלין:

	האם הרופאים של האוצר יהיו אחראים מי בא לבקש באמת ומי בא סתם כי יש ביקוש?  איך נמיין? אם אני חולה מי יקבע את זה?

רביב סובל:

	 הרופא.

ראובן ריבלין:

	 איזה רופא? הרופא הוא ההיצע. למה שיהיו שמונה רופאים שיקבעו, שיהיו שלושה שיקבעו, אני מצטרף לחוק ההסדרים ומביא למדינה תועלת בחיי אם לא בחיי לפחות במותי. אתה מדבר על היצע וביקשו ברמה מקרו כלכלית כשמדברים פה על חיים ומוות של אנשים. תגידו לי אם זה היה מהתקופה של ביבי, אני אדבר עם ביבי ואשאל אותו אם הוא באמת התכוון לזה.

רביב סובל:

	 זה עוד מהתקופה של חיים רמון.

ראובן ריבלין:

	כשאתה בא ואומר שמדובר בהיצע וביקוש, צודק חבר כנסת בן ישראל...

יצחק בן ישראל:

	זה אומר שהאוצר מניח שיש יותר מידי רפואה במדינה, אני שואל על מה ההנחה הזו בנויה. 

רביב סובל:

	 אנחנו לא מניחים שיש יותר מידי, אנחנו מניחים שיש יכולת...אני מנסה לצמצם...

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אני מבקש מכולם לרשום הערות, אנחנו מנסים להבין את הנושא. קראתי פעמים את עבודת המ.מ.מ ועדין לא הבנתי לגמרי את נושאי האחוזים וההנחות, אנחנו לא שרי בריאות, לא עבדנו במשרד הבריאות ואנחנו צריכים בסופו של דבר לקחת החלטות. זה נושא מאד רציני אנחנו רוצים ללמוד אותו. 

יעקב ליצמן:

צריך להסביר לרביב שהתקופה שהיו בה הכי פחות בעיות זו התקופה של שביתת הרופאים.

ראובן ריבלין:

	 אנשים פחדו למות.

רביב סובל:

	 ברגע שאנחנו מתחילים להתערב ביחסים בין מבטח לספקים אנחנו עלולים ליצור מצב שקופות החולים יעדיפו לרכוש יותר מידי שירותים בבתי חולים, אם המחיר יהיה יותר מידי זול. אפשר לתת לו יותר שירות בקהילה, או שירות במקומות אחרים.

יעקב ליצמן:

	 אתה מתכוון שנכנסים בריאים ויוצאים יותר חולים?

רביב סובל:

	 לצערנו אפשר להשאיר אנשים בתי חולים במקום לתת להם שירות מיטבי במקומות אחרים. אני התאשפזתי פעם אחת, ניסיתי לברוח משם והרופאים השאירו אותי. 

זו דוגמא של המנגנון שאנחנו קובעים. המנגנון מגדיר לכל קופה ולכל בית חולים סכום, הסכום הוא הקפ, בעברית תקרה. כל שירות של מבוטחי קופת החולים שצורכים בבית חולים מסוים עד לאותה תקרה, קופת החולים משלמת בגינו מחיר שלם על פי מחירון משרד הבריאות. על כל יום אשפוז שהמבוטחים צורכים, על כל ניתוח או ביקור במרפאה הם משלמים על פי המחירון. יולדות מחוץ לקפ, ביטוח לאומי משלם את זה ישירות לבי החולים.

לכל בית חולים בכל קופה נקבעת אותה תקרת  קפ, ועד לאותה תקרה, בגין כל שירות, משלמים מחיר מלא. ברגע שבית החולים מתחיל לספק שירותים בהיקף כללי גלובלי שעולה על תקרת הקפ, בגין כל יום אשפוז או שירות נוסף שמבוטחי הקופה מקבלים בבית החולים, הקופה משלמת אך ורק 30% מהמחירון כאשר המטרה היא להתאים את מחיר השירותים שנקבע באופן יחסי למחיר הממוצע שלהם, למחיר השולי שהוא הרבה יותר נמוך במערכת הבריאות בגלל ההוצאות הקבועות הגבוהות מאד שיש במערכת, כאשר המחיר הזה של 30% נקבע לרצועה שהיקפה הוא 13% מתקרת הקפ שנקבעה לקופה בבית החולים. 

	כאשר בצריכה מעבר לאותם 113%, המחירים עולים 50% ובהצעה החדשה זה 65%. המטרה היא למנוע מצב בו האינטרסים מתהפכים וקופת החולים, כשהיא רואה מחירים נמוכים מידי, יתבטלו לה האינטרסים והתמריצים להוציא מבוטחים שניתן לתת להם שירות מיטבי במקומות אחרים, היא תשאיר אותם בבית החולים.

יעקב ליצמן:

	אתמול בדיון על אסותא אמרתם בדיוק הפוך, ביקשתם לעשות כל מיני קיצוצים לגבי אסותא בגלל שהוא מידי זול.

רביב סובל:

	 עלתה שאלה למה אחרי 113% אנחנו מעלים שוב את המחירים. צריך להבין שהמשאב הזה הוא מאד יקר ויש מצבים בהם חולים, וזה הסדר שקבוע בחוק החדש, למשל חולים מונשמים, ניתן לאחר שהמצב שלהם יוצב, להעביר אותם לבתי חולים אחרים שמתמחים במחלקות של מונשמים. אם ניצור מצב שהמחיר השולי שהקופה לאורך זמן רואה, הוא נמוך מאד לעומת המחיר שגובה ממנה בית חולים המתמחה בטיפול במונשמים כרונים, הקופה מאבדת את התמריץ של להוציא מטופל כזה. 

	אנחנו בעולם של איזונים מצד אחד אתה רוצה לאזן את הכוח של בתי החולים מצד שני אתה לא רוצה לעוות יותר מידי את הפעילות של בתי החולים ואת התמריצים שלהם להשתמש בבתי החולים, בתשתית היקרה הזו.

יצחק בן ישראל:

	זה לא איזונים,  זה דבר והיפוכו. איזון זה כשיש מינוס חמש ופלוס חמש, שווה אפס, להגיד גם מינוס חמש וגם חמש זה דבר והיפוכו.

רביב סובל:

	 כי אנחנו מאזנים תמריצים.

יצחק בן ישראל:

	 אבל אתה לא יודע מה ייקלט בתוך ה- 113% ומה מחוץ.

רביב סובל:

	 זה תמיד השוליים, הכלכלה מתייחסת אך ורק לשוליים, לכן היא תסתכל מה קורה עם החולה השולי שלה, אם יש מאושפז שאותו היא יכולה להעביר למסגרת יותר נכונה צריך ליצור לה תמריץ.

יצחק בן ישראל:

	לא יצרת לו תמריץ, מי אמר לך שזה לא נופל בתוך ה- 113%, אם זה נופל אז יצרת לו תמריץ שלילי, זה לא נימוק בכלל, אתה לא יודע איפה זה נופל.  ההיגיון שלך כזה, אני לא רוצה לתת לך אחד ואחד אלא מעל תקרה מסוימת אני רוצה לתת פחות כי אני רוצה לעודד את הקופות לצמצם את השירות. אבל אם הם יחרגו עוד יותר ניתן להם תמריץ לעלות. למה? אחת מהשתיים, כל מה שהן צריכות זה לעבור בשלום את ה- 113%.

רביב סובל:

	 המטרה היא שהם לא יעברו את ה- 113%, זה ליצור עומס שהוא לא נכון בבית החולים.

ניסן סלומינסקי:

	 שלא יהיה להם שווה לסבול את ה- 13% כדי להגיע לאחרי ה- 13% .

יצחק בן ישראל:

	יש לי חשד שהמאה אחוז הוא לא ריאלי וכולם כנראה עוברים אותו, אני לא יודע ואין לי פה את הנתונים.

ניסן סלומינסקי:

	 הנוסחה הזו רצה כבר הרבה שנים, כולם עובדים איתה, רק השינויים, זו כנראה נוסחה שכבר עובדת.



רביב סובל:

	 מנהלי בתי החולים וגם נציגי הקופות, אני בטוח שיוכלו להרחיב בסוגיה.


יעקב ליצמן:

	אני רוצה להבין האם החברים עברו את הקפינג השנה.

רביב סובל:

	 יש מקומות שכן ויש שלא.

יעקב ליצמן:

	האם המקומות שכן היו בגדול?

רות רלבג:

מאוחדת ומכבי מעל הקפ ברוב בתי החולים, כללית ברוב בתי החולים נמצאת מתחת לקפ ולאומית זה עניין של העדפות.

יו"ר הכנסת ראובן ריבלין:

	 זה בגלל סוג המבוטחים?

קריאה:

	הם שולחים לבתי החולים שלהם.

גיל חיימוביץ:

	לכללית יש בתי חולים משלה, לנו אין.

ראובן ריבלין:

	 אני לא ישן בבית מלון בירושלים כי יש לי בית, אני חוסך לכנסת, אני מציע לפטר את כל החברים שישנים בבתי מלון. הנתונים שאתם נותנים הם לא על בסיס שווה, זה לא נכון, זה מטעה. אנחנו לא יכולים להבין אבל מי ששומע אומר קופת חולים כללית כל הכבוד, הם מתחת לקפ. זה דבר שלא מתקבל על הדעת, לומר דבר כזה הוא לא נכון, זה מטעה אותנו, כל הכבוד שיש לנו את בתי החולים אני אשקול לעבור לשם.

רביב סובל:

	 מה שמונח בפני חברי הכנסת היא קודם כל ההארכה של ההסדר הנוכחי בשלוש שנים נוספות, שינוי של שיטת העדכון של הקפ שעוד נרחיב עליה. בפעם הראשונה אנחנו מתחילים להחריג שירותים מתוך הסדר הקבע בהתאם לעוצמת כשל השוק, צריך להבין שהכוח של בתי החולים לקבוע את הפעילות משתנה בהתאם לסוגי השווקים.

יצחק בן ישראל:

	זה לא כשל שוק,  זו הנחה פריורית שהמדינה אומרת אין לי הרבה כסף אני רוצה להוריד את שירותי הבריאות, אז קוראים לזה כשל שוק.

רביב סובל:

	 הנחה פריורית שקיימת כמעט בכל כלכלת הבריאות בעולם.

יצחק בן ישראל:

	כל דבר הוא כזה, תסגור את האוניברסיטאות לא יהיה ביקוש לאוניברסיטה, תסגור את בתי הספר לא יהיו תלמידים.

רביב סובל:

	 מה שמונח כאן זו הצעה להוציא באופן מדורג את השירותים האמבולטוריים למחוץ לתקרת הקפ, ביצוע של התאמות נוספות כמו התאמה של התאמת מס המעסיקים, שיפסיק לחול על בתי החולים והעברת האחריות לטיפול בנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים שזה עוד שינוי מבני שיגרום לשינוי בהיקפי ההתקשרות בין קופות החולים לבתי החולים. היום זה באחריות חברות הביטוח.

אבשלום וילן:

	היום זה באחריות חברות הביטוח, אם אתה מעביר לאחריות קופות החולים מה זה אומר.

רביב סובל:

	 על מנת להסיר ספק, הנושא יידון בוועדת כספים כנושא נפרד, הוא פוצל. 

אבשלום וילן:

	 אל תשאיר אותי בלי תשובה, תן הסבר קצר.

רביב סובל:

	העיקרון, שכפי שאתה מחליק ברחוב ואתה מטופל על ידי קופת החולים שלך ובאחריותה, כך גם אם שברת רגל בגלל שמישהו התנגש בך תהיה מטופל באחריות קופת החולים.

ראובן ריבלין:

	 אני עושה ביטוח אצל קופת חולים או אצל המבטח שלי?

רביב סובל:

	מדינת ישראל תבטח אותה מעתה ואילך.

ראובן ריבלין:

	 כל הכבוד לרפורמות המרחיקות, שיכול להיות שהן מצוינות רק שאני לא מבין אותן, כי במבט ראשון הדבר לא עולה בקנה אחד עם ההיגיון. יש לי שני סוגי ביטוחים, ביטוח אחד הוא ביטוח בריאות ממלכתי שאני משלם  דמי ביטוח כל חודש, הרבה כסף, עכשיו אני אומר לכם שיש לי גם ביטוח חובה וביטוח מקיף ברכב שלי, שכולל ביטוח נגד תאונות. אם אני נפגע בתאונת דרכים או פוגע בתאונת דרכים, מה פירוש האחריות של קופת החולים? האחריות היא של חברת הביטוח, שילמתי לה. הם יתחשבנו בניהם? חבר כנסת בן ישראל שואל שאלות טובות כי מטאטא חדש, אל תדאג הוא לא יצביע.

יצחק בן ישראל:

	מה פירוש?
	
יעקב ליצמן:

	 חבר כנסת אפללו יבוא... 

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 תשאל מה שצריך.


יצחק בן ישראל:

	אני אעשה מה שאני רוצה.

רביב סובל:

	אני לא ארחיב את הדיון כי יהיה דיון נפרד בסוגיה הזו,הרעיון הוא שאם עד היום אזרחי מדינת ישראל משלמים את ההוצאות הרפואיות דרך ביטוח הרכב, הם יפסיקו לממן את זה דרך ביטוחי הרכב וזה ייכנס כחלק מחוק ביטוח בריאות.

סמדר אלחנני:

	מה עם זרים שמבוטחים מכוח תאונות דרכים.

ראובן ריבלין:

	 אני צריך לעשות פולו אפ לפציעה שלי בתאונת הדרכים. בלילה חלמתי שכואבת לי הרגל, אני בא לקופת החולים ואומר לי הרופא שאני משוגע חלמתי שכואב לי והוא לא נותן לי הפניה לבית החולים.

רות רלבג:

אז תלך לחדר מיון.

ראובן ריבלין:

בלי קופת חולים? אני אבוא אליך תגידי לי ללכת לחדר מיון, אני אלך לחדר מיון ויאמרו לי שם לחזור בחזרה לזו ששלחה אותי. 

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 תודה על השאלות החשובות אבל זה לא הדיון כרגע.

רביב סובל:

	 מה ההסדר שנוגע לעדכון תקרות הקפ אם בעדכון הקודם שעשינו בשנת 2005 בדקנו את מספר הימים הממוצע...אני אסביר קודם מהי פעילות ברוטו, פעילות ברוטו זו הכפלה של מספר ימי האשפוז והשירותים שקופת חולים צרכה בבית חולים, מוכפל במחירון משרד הבריאות. העדכון נעשה בפעם הקודמת דרך בדיקת השינוי בממוצע הרב שנתי של שלוש השנים האחרונות שכל  קופה עשתה בכל בית חולים, מול תקרת הקפ הקודמת שהייתה לה. מי שעלה- תקרת הקאפ שלו עלתה, ומי שירד-תקרת הקפ שלו ירדה באופן יחסי להתנהגות של קופות החולים האחרות. 

יצחק בן ישראל:

	נניח שקופה מסוימת הייתה ב- 7% יותר מהקפ שלה וקופה אחרת הייתה ב- 3% פחות.

רביב סובל:

	 זו שהייתה ב- 7% יותר תעלה, וזו שהייתה ב- 3% פחות, תרד.

יצחק בן ישראל:

	מה פירוש באופן יחסי?


רביב סובל:

	באופן יחסי למידת השינוי שכל אחד עשה לעומת הממוצע. יש ממוצע וביחס אליו כל אחד עולה או יורד.

יצחק בן ישראל:

	נניח שיש לנו שתי קופות, אחת עלתה ב- 7% והשנייה ירדה ב- 3% והממוצע הוא אפס. מה יקרה אז?

רביב סובל:

	 זה היה בפעם הקודמת.

יצחק בן ישראל:

	זה לא רלוונטי לעכשיו? אז תסביר את מה שאתה מציע עכשיו לא את מה שהיה פעם.

רביב סובל:

	בתוך המצגת שתציג רות יש הסבר מפורט של שיטת החישוב, העיקרון והפירוט יהיה בתוך המצגת הזו שמסבירה את הליך החישוב. כאן אנחנו משנים את שיטת העדכון במקום בחינת השינוי בתשלומים ברוטו לשינוי בתשלומים נטו, קרי כמה באמת כסף עבר בין קופות החולים לבתי החולים ומצד שני נותנים משקל לשינוי בדמוגרפיה, איך כל קופת חולים בכל אזור, היקף המבוטחים שלה השתנה.

אבשלום וילן:

	למה יש הבדל בין ברוטו ונטו?

רביב סובל:

	 הפער בין הברוטו לנטו זה ההנחה, גם הנחת הקפינג וגם הנחות הסכמיות בין קופות החולים לבתי החולים.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 איך נבנות ההנחות?

רביב סובל:

	 כל אחד עם המחוז של הקופה אם הוא מאבד חולים.



סטס מיסז'ניקוב:

	מי עושה את ההסכמים? הקופה עם בית החולים?

רביב סובל:

	 יש את הסכם הקפינג שהוא קובע את המסגרת ויש אפשרות לבתי החולים ולקופות החולים להתקשר בהסכמים פרטניים שונים בכל מיני ואריאציות, מגוון רחב של הסכמים,  תשלומים גלובליים תקרות שונות תמריצים או מחרים ספציפיים. ההסכמים טעונים  אישור, אבל אנחנו לא נכנסים לזה.

	נושא נוסף, אם בהסדר הקודם כל שירותי בתי החולים, מבדיקות המעבדה דרך ביקור הרופא במרפאה ועד לניתוחי המוח נכי מורכבים, כולם היו כלולים באותה תקרה גלובלית, אנחנו משנים ומתחילים להוציא את השירותים האמבולטוריים מחוץ לתקרת הקפ על מנת שבשירותים האלה ההתנהגות תהיה התנהגות שוק רגילה בין קופות החולים לבין המבטחים.

הסיבה לכך היא שבסך הכול אלו שירותים שההפניה אליהם לרוב פרטניים, לא מתמשכים על פני זמן, ההפניה בכוחה של קופת החולים, יש להם תחליפים טובים בקהילה או דרך ספקים ציבוריים שלא כלולים בהסדר הקפינג.

אבשלום וילן:

	אני רוצה להבין, אושפזתי בבית החולים, לאחר מכן אני צריך לעבור בקרה על ידי הרופאים שניתחו אותי במשך חצי שנה, אתה אומר, אם עד היום הכול היה במכלול אחד, אתה תמליץ לקופת החולים שלי לעשות את הבקרה עם רופא הקהילה כי זה יותר זול. מה שעשית זה לדפוק את הטיפול בפציינט. 

רביב סובל:

	 זה יהיה הפוך. השאלה הרפואית אם צריך המשך טיפול או לא צריך המשך טיפול לא קשורה לשאלה של התחשבנות הקופה. 

אבשלום וילן:

	הטיפול הוא מקצועי ויש את האלטרנטיבות, להמשיך עם מי שטיפל בך קודם, או ללכת למסגרת אחרת.

רביב סובל:

	 השאלה הרפואית לאן יתנו לך את ההפניה לא רלוונטית לשאלה הכלכלית. אנחנו דנים בשאלה האם קיים כאן כשל שוק או לא, כשל השוק בתחום השירותים האלה מצומצם לכן קופות החולים ובתי החולים יתקשרו בניהם.

אבשלום וילן:

	מן הסתם מה שיקבלו שקופת החולים תדחק אותי לאלטרנטיבה מחוץ לבתי החולים.

רביב סובל:

	 המצב היום הוא שבגלל שהמחירים בתוך בתי החולים גבוהים מידי, הקופות מוציאות  את הפעילות החוצה והמטרה היא הפוכה, ליצור מצב שזה לא בתוך תקרת הקפ, זה לא בתוך ההסדרים הקשיחים האלה וההסדרים יכולים להיות יותר גמישים בין הקופות לבתי החולים בכל הנוגע לטיפולים האמבולטוריים.


ראובן ריבלין:

	 אם רופא המשפחה קובע שהרופא המומחה הוא זה שצריך לטפל בעניין, הקופה ישר שולחת אותו.

אהוד קוקיה:

	אם יש צורך רפאי שאותו בן אדם ילך לבית החולים, מכבי מאשרים. אם ניתן לעשות את אותו מעקב - - -

ראובן ריבלין:

	 הרופא צריך לאשר, מכבי לא מפטרים את הרופא שמאשר.

ג'ודי וסרמן:

	עלול להיות מצב שהקופות יתנו הנחיות לרופאים להפנות לסוג טיפול כזה או אחר.

רביב סובל:

	 שינוי נוסף הוא הגדלה שיעור שמשלמים מעבר ל- 13% מ- 0.5 ל- 0.65, במטרה לצמצם את התמריץ של קופות החולים לבצע שימוש במתקני בית החולים מעבר לתקרה של 113%.

יצחק בן ישראל:

	מה רצועת הרכש?

רביב סובל:

	 עד הקפ זה בין אפס למאה, יש את רצועת ההנחה של 0.3% בין 100% ל- 113% ואת כל מה שמעבר ל- 113%. בהסדר הנוכחי זה חצי ואנחנו מעלים את זה עכשיו.

סוגיה נוספת זו הסוגיה של המונשמים והמטופלים שניתן להעביר לבתי חולים גריאטריים על מנת למנוע תופעה שקיימת לעיתים היום שבית החולים מודיע לקופה שניתן להעביר את המאושפז למסגרת ספציפית למונשמים כרוניים או גריאטריים מורכבים.

יעקב ליצמן:

	בכמה זה יותר זול?

חיים אורון:

בהרבה. אתה מדבר בתוך הסל.

רביב סובל:

	 בתוך הסל. בית החולים קובע שהמאושפז מתאים להשתחרר מהמחלקה אבל קופת החולים ממילא משלמת מחיר נמוך אומרת למה לי להוציא את המאושפז מבית החולים עדיף שיישאר בבית החולים ולא יצא למסגרת יותר זולה. כיוון שאני נמצאת עכשיו מעבר  לתקרה ומשלמת רק 30% מהמחיר לא שווה לי להוציא.  על מנת למנוע מצבים כאלה נקבע בחוק הסדר שאומר שברגע שבית החולים קובע שהמאושפז מתאים ליציאה מבית החולים למסגרת אחרת, הקופה, בתוך תקופה שהוקצבה לה,  תתחיל לשלם על חולים כאלה 100%.


ניסן סלומינסקי:

	 למה שבית החולים יקבע את זה, אם הוא שייך לקופה?

רביב סובל:

אלה כללים רפואיים, הם אומרים שהאדם לא זקוק יותר לטיפול במחלקה אינטנסיבית.

ניסן סלומינסקי:

	אבל אם בית החולים שייך לקופת החולים למה שיעשה את זה נגד הקופה שלו? אם הוא שיך לקופת החולים האינטרס שלו היא כמו קופת החולים.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	תודה. משרד הבריאות בבקשה.


רות רלבג:

	אני אפתח בזה שברוב הדברים אני מסכימה עם רביב אבל אני חולקת על ההתייחסות שלו לכשל השוק המרכזי של היצע יוצר ביקוש. זה נכון שזה כשל מרכזי במערכות בריאות בכלל - - 
	
יצחק בן ישראל:

	זה לא כשל זה טבע מערכות הבריאות..

רות רלבג:

	צריך לזכור שבעשר השנים האחרונות לא נוספו מיטות במדינת ישראל ואוכלוסיה במדינת ישראל גדלה ושי תופעות של צמצום משך שהייה מצד אחד, עליה מאד ניכרת בשיעורי התפוסה, לכן אני מסופקת אם יש עודף היצע כל כך גדול במערכת האשפוז. 

יש תופעות לא רצויות, הכשל המרכזי במערכת הבריאות בישראל להבנתי נובע מבעית מחירים לא נכונה שיוצרת התנהגויות לא רצויות, שיוצרת העדפות גם בצד הספקים וגם בצד הקונים ואני מסכימה עם אמירות שנעשו פה שזה בעיקר פוגע באזרחים.

יצחק בן ישראל:

	מי קובע את המחירים?

רות רלבג:

	משרד הבריאות ומשרד האוצר. זה חלק מחוק ההסדרים שמנסה לטפל גם בנושא הזה ונדבר על זה. לדעתי הכשל המרכזי הוא כשל מחירים. אין תנאים שוויוניים לכל הספקים ולכל הלקוחות כך שלדבר על מערכת תחרותית זה לא נכון, זו לא מערכת תחרותית, התחרות מנוהלת במקרה הטוב ולעיתים לא מנוהלת במקרה הפחות טוב.

יש בה אלמנט של סבסוד צולב בתחום המחירים ולכן זה יוצר העדפות גם של חלק מהספקים, ספקים פרטיים להעדפה של להוציא חלק מהסכומים לגופים אחרים, וזה גם יוצר כוח לספקים מהצד שלהם להעדיף איזה פרוצדורות הם רוצים לבצע ואיזה פחות, איפה מייצרים תורים איפה מייצרים פחות. לכן המערכת הזו היא לא מערכת משוכללת באמת.

יש בסך הכול ארבעה קונים גדולים, שגם בניהם יש הבדלים , לקוח הכי גדול זה שירותי בריאות כללית, יש לו גם מערכת אשפוז לא קטנה, לכן להציג את זה בתנאים רגילים של שוק זה מטעה.

קיבלנו את ההערה שלהם בעת הצגת תקציב מערכת משרד הבריאות בו ביקשתם רקע לנושא של הקפ ואני מקווה שלא נטריח אתכם, יש לנו מספר שקפים כדי להבהיר את זה.

	תקרות הצריכה זו שיטה שביסודה באה לרסן הוצאה של קופות בבתי חולים, היא קובעת תקרה להוצאות של קופות החולים בבתי החולים, שמעליה זכאיות הקופות להנחה או פטור מלא מתשלום. ביסוד שלה היא הייתה כדי לרסן צריכה, נכון להיום משתמשים בה לכל מיני דברים אחרים. 

יצחק בן ישראל:

	מה זה כל מיני דברים אחרים?

רות רלבג:

	אנחנו נבהיר את זה. התקרה ב- 1994 נקבעה בעצם כתקרה לשירותי בריאות כללית בבתי החולים הממשלתיים כחלק ממערכת התמיכה הכוללת בקופה. אף אחד לא קבע שצריכה הזו ייצגה את רכש השירותים שנדרש. זה היה צילום מצב, אף אחד לא יכול להגיד אם זו הייתה התקרה הרצויה או לא, האם היא ייצגה את רמת השירותים הנדרשת או לא, זו התקרה שצילמו באותה עת ב- 1994, והיא הבסיס שמעליו היו עדכונים במשך השנים.

	הרחבת ההסדר הייתה לכלל הקופות עם החלת חוק ביטוח בריאות תקרה כוללת לכל קופה בהתחלה מול כל בתי החולים הממשלתיים ולא ברמה הפרטנית, ו- 100% הנחה מעל התקרה הזו, מה שאמר שהתוספת של השירות מעל ניתנת באפס, כמובן שבתי החולים לא כיולים לעמוד באפס ולכן מהר מאד היה נדרש הסדר אחר כי החולים נשארו בחוץ.

	ב- 1997 נקבע הסדר הקפ בחקיקה, הרחבת ההסדר הכניסה לתוך ההסדר הזה את כלל בתי החולים הציבוריים, נקבעה תקרה לכל קופה מול כל בית חולים ולא קופה מול כלל בתי החולים, וזה גם בגלל העובדה שנוצרה תקרה בבעלויות שונות, אם זה היה רק ממשלה אפשר היה אולי לעשות את זה מרגע שהכניסו בתי חולים אחרים, נדרש מנגנון אחר ונוצרה תקרה לכל קופה בכל בית חולים.	נוצר תשלום חלקי של 50% מעל התקרה הזו קרי אלפה 50.

	בהסדר הזה אגב, לא נוצרו תקרות של שירותי בריאות כללית בבתי החולים שלה. זה מן קופסא שחורה שנכון להיום אין עליה גילוי וחלק מהקופות מלינות על זה במשך כל השנים. 

נועז בר ניר:

	כללית כל השנים הייתה מוכנה שבתי החולים שלה ייכנסו להסדר הזה והיא דורשת שהם ייכנסו להסדר הזה כי זה היום הבסיס להפליה של הכללית, כי לא מכניסים את בתי החולים שלה.

רות רלבג:

	אני מבקשת לא להפריע לי. הרקע ההיסטורי רק נוגע לשתי תקופות בפועל. מאז, ב- 2002 נקבע הסדר לראשונה לשלוש שנים, חישוב תקרות פרטניות על פי ממוצע של פעילות של שלוש שנים קודמות. היה צורך לייצר קביעות למערכת הזו, לקחו את הפעילות שהייתה קיימת בשלוש השנים שקדמו, ממוצע שלוש שנים כפול מחירים מלאים של משרד הבריאות, שברוב המקרים אלה לא המחירים בפועל שבהם יש התקשרות עם המערכת, ואני מוכרחה לומר שברוב המקרים מחיר המחירון של משרד הבריאות, בהרבה מאד שירותים, הרבה מידי שירותים אינו מייצג את מחירי ההתקשרות בפועל.

	מדברים על מחירי השוק, אני בספק אם יש שוק, אבל יש מחירי התקשרות שונים ממחירי מחירון משרד הבריאות והפערים הלכו וגדלו במשך השנים. לכן קביעת תקרת צריכה, שהיא מייצגת בפועל עלות של מאה אחוז לקופה באותו בית חולים בתקופה שלאחר התקופה שנקראת ההנחות, מייצרת לקופה תמריץ שלא לקנות בהכרח באותו בית חולים כי ביום שאחרי, בתקופת הקפ הבאה, בעצם היא תראה לנגד עיניה מאה אחוז תשלום, שזה מעין קנס בפועל, אם מחירי השוק ששילמה באלטרנטיבה, נניח באסותא או בבית חולים אחר, הוא מחיר יותר נמוך. ביום הרכש היא משלמת מחיר יותר נמוך, בתקופת הקפ הבאה, אם הכללים נשארים באותם כללים, זה נכנס לה במחירים מלאים לתוך הקפ.

	זה יוצר קושי, לכן הקופות התחילו לחשוב כמה הם ישלמו היום וכמה הם ישלמו בתקופת הקפ הבאה. זה היה החלק ממערכת  השיקולים שלהם איפה לבחור את ספק השירותים. מצב שיצר בהרבה מובנים התנהגות לא רצויה מול כלל תשתיות המערכת ולכן יש איזשהו שינוי שאנחנו מציעים היום. ונוצר מתקדם לעדכון התקרות של 1.25%.

	ב- 2005 התחדש ההסדר שוב לשלוש שנים עד 31 לדצמבר 2007 כשבגדול נשארו אותם עקרונות של ההסדר, חישוב של תקרות פרטניות, של כל קופה מול כל בית חולים. קביעת שתי רמות נחה, נוצרה רצועה שהיא בעצם רצועת ריסון יותר קשה, אותם 13% כדי לא לייצר תמריץ להגדיל רכש, מקדם שנתי לעדכון של 0.8 והוצאת שירותים שיודרכו במחירי הסכם.

ראובן ריבלין:

	 לפי שאמרת, ברמה של אזרח, יותר טוב לי להתאשפז בפברואר מרץ מאשר בדצמבר נובמבר?


רות רלבג:

	ההתחשבנות היא על בסיס שנתי, אבל אני באמת מאמינה שהם לא עד כדי כך שולטים בזה, שבחודש נובמבר הם מיצו את הקפ והם יעדיפו לשלוח אותך למקום אחר, אני לא רואה התנהגות כזו בפועל, אני לא רואה שום דבר מובהק שמצביע על זה. הם בדרך כלל יודעים תמיד בדיעבד, הם לא יודעים בזמן אמת.

ראובן ריבלין:

	 יש למשרד רגולטור פיקוח על זה?

רות רלבג:
	
יש לנו פיקוח טוב על הפעילות, יש פיקוח פחות טוב על מחירי ההתחשבנות ותמיד בפאזת זמן יש פיקוח טוב יותר על בתי החולים הממשלתיים מטבע היותם בבעלות שלנו, דבר לא רצוי, פחות טוב על המערכת האחרת ואין לנו שליטה טובה על התורים, אנחנו כרגע בונים מערכת למעקב אחרי תורים. בשנתיים האחרונות נוצרו תורים סלקטיביים. יש גם לקופה ניגוד אינטרסים, היא מבטחת בסד"ק שירותים. 

ראובן ריבלין:

	ההבדל בינך לבין הקופה הוא שאם אני רוצה את הקופה אני הולך אליה, אם אני לא רוצה יש לכאורה לפחות  תחרות.

רות רלבג:

	אתה אמרת לכאורה.

סטס מיסז'ניקוב:

	האם אני יכול לבחור משרד אחר שיטפל בבריאות, אולי משרד האוצר?

רות רלבג:

	אלה עלבונות מיותרים.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אין פה עלבונות.

רות רלבג:

	זה לא אישי, אני מדברת על המשרד אבל אני בהחלט מאמינה גדולה שצריך להפריד את בתי החולים מהממשלה ויפה שעה אחת קודם.

בנושא של קביעת שירותים שידווחו במחירי הסכם, לראשונה בשלהי 2004 לקראת 2005 קבענו שורת שירותים  שבהם פערי המחירים היו כל כך גדולים בין מחיר המחירון למחיר ההתקשרות,  דבר שיצר לחץ על בתי החולים לעקוף את החוק ולדווח לקפ במחירי ההסכם, שאם לא הקופה אמרה להם גם אם אני יכולה לקנות אצלכם אני לא אקנה. 

סברנו שלא צריך לשים מכשול בפני עיוור והותרנו מאותה שורת שירותים לדווח לפי הקפ כדי לא להכשיל את המערכת. כשאנחנו יודעים במפורש שאחת הבעיות המרכזיות היא פערי המחירים שלא ניתן לטפל בהם ברמה מקומית אלא רק ברמה מערכתית כי אין עודף מקורות, אין בית חולים אחד במדינת ישראל שהוא בעודפי הכנסות, כולם גירעוניים, כולם ללא יוצא מהכלל גם שיבא, אם תכניס לה את החברות הפנסיוניות שלה היא בגירעון. 

גם אם תיקח את הדסה, שהוא בית חולים מאד מוביל עם סיוע לא מבוטל עם תשתית נכונה גם הוא בית חולים שנדרש לתרומות בשוטף מידי שנה. כך שאין בית חולים שנמצא עם עודפים במערכת הבריאות. לכן, כל הפחתת מחיר שנעשית ללא תיקון בצידה שגויה כי יחסרו המקורות במערכת.

יעקב ליצמן:

	אולי היא שגויה כי אתם לא נותנים מחיר נכון?

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 היא תסביר את זה.

רות רלבג:

	תקרת צריכה כוללת. יש בעצם שני שלבים להסדר הזה, אחד הוא קביעת העוגה ואחר כך חלוקת העוגה בין קופות החולים. העוגה נקבעת, מחירי משרד הבריאות כפול ממוצע הפעילות שלוש שנים, זה גודל העוגה. הפרטנית היא בעצם כל קופה בכל בית חולים על בסיס אותו עיקרון כשמעל התקרה הזו הקופה זכאית להנחה והתקרה הפרטנית היא יחס הפעילות בין הקופות. אנחנו תכף נראה שאחד הדברים היותר שנויים במחלוקת כשחבריי ידברו, זה על הנושא של התחשבנות באוטו נטו, שזה קובע את התקרה הפרטנית. 

אבשלום וילן:

	התקרה הכוללת שדברת ב-94 היא מדויקת? עברו 13 שנה, יש התפתחויות.

רות רלבג:

	אתה מתפרץ לדלת פתוחה. אם מישהו מנסה להגיד שהתקרה הזו ייצגה צריכה נורמטיבית אז בוודאי שזה טעון בדיקה מכיוון שהפעילות השתנתה, התמהיל התשנה, סוג החולים השתנה.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אז מה הבעיה לשנות? אין כוח אדם במשרד הבריאות לבדוק?

רות רלבג:

	יש. אבל יש רגולטור יותר חזק שפחות מעוניין בזה. 

אבשלום וילן:

	 אבל למה לא בודקים בדיקת אמת?

רות רלבג:

מה זה אמת?

חיים אורון:

	כל בדיקה תעלה את התקרה, זה יעלה כסף לכן האוצר מתנגד לבדיקה .	
	
אבשלום וילן:

	או שבודקים אמת או שאומרים כל שנה הצמדה 2% גידול הכנסה, אבל לא מדד הצמדה קבוע ולא תקרה יוצרים גירעון, האוצר תמיד חזק והמערכת לא עובדת. 
	


רות רלבג:

	דוגמה חלקית לתקרות הצריכה אתם רואים היקף רכש של 6.8 מיליארד ₪, היקף הרכש במערכת האשפוז הציבורי עומד על כמעט 12 מיליארד ₪, מה שאתם לא רואים פה זה את כללית בתוך כללית, אתם רואים אינדיקציה חלקית לתקרות הצריכה. אנחנו נשאיר את המצגת ומי שירצה יוכל לקבל, אין טעם להתעכב על זה.

	הוקמה ועדה בסוף 2006 מתוך הבנה שזה נושא בעייתי והוא מאד טעון בין הקופות לבתי החולים וכולם מרגישים שהוא לא מייצג בצורה נכונה את צרכי המערכת ויוצר עיוותים רבים. הוקמה ועדה כזו שמינה מנכ"ל משרד הבריאות כבר בספטמבר מיד לאחר הסכם בריאות-אוצר של שנת 2007, לבחינת ההסדר. 

הצוות הזה, שכלל נציגי בריאות ואוצר שמע את עמדות קופות החולים ובתי החולים והסתייע ביועץ חיצוני מהאקדמיה פרופסור לתורת המשחקים, שמו צביקה נאמן, שלא עסק בבריאות והמטרה שלו הייתה לנסות לעזור לנו לצאת מהקיבעון של מטריה שאיתה אנחנו עובדים מאז 97 ואולי ראוי שנרענן אותה.  הדוח הונח בפני מנכ"ל משרד הבריאות כבר לפני חודש ימים ואני מקווה שיפורסם בימים הקרובים.

נועז בר ניר:

	המסקנות שלו היא ההצעה הזו?

רות רלבג:

	לא. אני מוכרחה להגיד שהחקיקה ומה שמוצע על ידי משרדי הבריאות והאוצר, הגם שאנחנו חלוקים על דברים מסוימים, הצעת החוק הזו היא הצעה שמוגשת על ידי משרדי הבריאות והאוצר. אחרי ששמענו בקפידה את המערכות, חלקם פעמיים לבקשתן, יש פה איזון של בקשות של אלה ואלה ואנחנו חושבים שההצעה מאוזנת.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אם תעשו בחינה מחודשת לעומק כי אני רואה שהסעיפים פה הם טלאי על טלאי, כמה זמן זה ייקח?

רות רלבג:

	זה ייקח לא מעט, אבל אני מוכרחה להגיד ואולי יכעסו עלי החברים שלי, מנהלי בתי החולים, אם אנחנו רוצים לעשות את זה בצדק, מישהו צריך לשאול את עצמו איך צריך להיראות בית חולים ולא בהכרח איך שהוא נראה היום הוא צריך להיראות בעוד עשר שנים. אז אם אנחנו רוצים להגן עליו, על פעילויות מסוימות, שזה חלק מההצעה, אנחנו צריכים להגן עליו במה שאין אלטרנטיבות ולא שוב לצלם מצב קיים היום.

	יגידו הקופות ובצדק מבחינתן, שיש דברים שנעשים היום בבתי החולים שיכולים להיעשות בחוץ, אולי באופן נכון כי מערכת בתי החולים היא מערכת מאד יקרה. אז צריך לעשות סדר וסדר יסודי. אנחנו נוהגים לקרוא לתחום הזה שאין לו אלטרנטיבה תחום ליבה ואם אנחנו באמת נצלח, על פי הצעת החקיקה לקבוע שירותי ליבה, לתמחר אותם מהיסוד ולהוציא בעצם את כל שאר השירותים לתנאי תחרות, עד כמה שיש תחרות במערכת הבריאות, נדמה לי שזה יהיה צעד מאד גדול בכיוון הנכון. 

	אז ניתן יהיה לקבוע מה ההיקף שעליו המדינה צריכה להגן מבחינת המחירים ומבחינת כללי התחשבנות ואת השאר נעשה חישוב.

ניסן סלומינסקי:

	 מוסכם על כולם מהי הליבה?


רות רלבג:

	זה חלק מהצעת החקיקה. אם יהיה זמן אני אספר על זה כי אני עומדת בראש ועדה שעוסקת בזה. 

	כנס ים המלח החמישי, שזה כנס שמרכז את ראשי מערכת הבריאות ומגיש את המלצותיו, זו לא תורת משה מסיני אבל זה בהחלט משהו שמייצג חשיבה כוללת של הרבה מאד גורמי מערכת. כיום נהוגה שיטת תקרות, שיטה זו הונהגה עם חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתית ונועדה להגן על הקופות מפני הגדלת התשלומים לבתי החולים מעבר ליכולתן. מה זה יכולתן אני לא יודעת ושיטה זו מיצתה את עצמה. 

	לדעת כולם השיטה הנוכחית במתכונת הנוכחית מיצתה את עצמה כי יצרו לה הרבה כבישים עוקפים וביררת המחדל היא תמיד המטופל. מצד בתי החולים וגם מצד הקופות. לכל אחד יש שפיל כזה או אחר אבל בסוף ברירת המחדל מצד המבטחים וגם מצד הספקים היא המבוטח.

	העמדות שהובאו בפני הוועדה, ביקשו להבחין בין סוגי הפעילויות, ביקשו להוציא פעילות שלא נדרשת להגנה של המחוקק, להבחין בין פעילות דחופה למתוכננת, זה נוגע לדיון אתמול שלצערי בהתראה קצרה לא יכולתי להופיע בו אבל הוא היה מאד חשוב. אם אני אתן דוגמה על צנתורים למשל יש צנתורים אלקטיביים ויש צנתורים טיפוליים, אם יש מצב שיש להם את אותו מחיר אז מטבע הדברים ייקחו את המתוכננים החוצה וישאירו את הדחופים בפנים ואם יש מצב שקבוצת שירותים אחת יוצאת החוצה מבלי שיש פיצוי זו בדיוק הבעיה.

אי אפשר לעבור על זה על רגל אחת כי אלו נושאים סבוכים אבל בלי שעושים תיקון יסודי לתת תמריצים להגדלת הפעילות הפרטית מכסף של המערכת הציבורית זה ייצור בסופו של דבר פגיעה לאורך זמן במערכת הציבורית ונדמה ליש בשולחן הזה שיש קונצנזוס שזה לא יהיה דבר נכון.

	החרגה של פעילות יקרה מחוץ להסדר, זה מהצד של ספקי השירותים שבאים ואומרים יש שירותים שבהם המרכיב של האביזר ולא העבודה הוא יותר גבוה ולפעמים 70% מהתשלום אם זה נכנס לתוך המנגנונים של האלפות, והמטופל שמגיע במועד שהוא מגיע מעל הקפ, בסופו של דבר יוצר נסיבות שלוחצים על בתי החולים לייצר ייצור של חלק מהשירותים וזה דבר לא נכון. או לחלופין שאומרים לופה אם אתם רוצים את השירותים האלה שיבוא המטופל עם התרופות עם האביזר, דבר שהוא בפירוש לא נכון לא רצוי פוגע במטופל יוצר תורים ויוצר מצבים של התחשבנות לא רצויה ואנחנו לא רוצים לאפשר לזה לקרות.

	החרגה של פעילות שאינה כלולה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי אין שום סיבה שתיכנס  לכללים האלה, שתהיה לה התנהלות שוק. שינוי שיטת חישוב הבסיסים גם זו הייתה בקשה, שינוי תדירות חישוב הבסיסים, הייתה טענה שכדאי להאריך את התקופה כדי להבטיח ודאות במערכת.

חלק מהקופות אמרו, אתם כל שלוש שנים משלמים את שמים יעד, אנחנו, עד שגומרים את ההסכמים לתקופה אנחנו כבר נמצאים בסוף אותה שנה ראשונה וכבר בסוף השנה השנייה אנחנו רואים את ההסדר מסתיים ואז אין ודאות, אין אפשרות לייצר מדיניות ארוכת טווח, תיצרו הסכם  לעשר שנים אפילו ואל תטרידו אותנו כל שלוש שנים, כך נוכל לתכנן את עצמנו יותר נכון. מצד שני היו לקוחות שאמרו, מה פתאום, מבחינתנו יש לנו היום תכנית ואם תצרו עשר שנים לא נהנה מהתייעלות כזו או אחרת שאנחנו עושים, היו עמדות לכאן ולכאן.

	הוספת מנגנונים שימנעו ניצול ההסדר והסטת פעילות שלא לשיקולים רפואיים. ראינו בהיקף הולך וגדל סיטואציה שכתוצאה מזה שיש לך היקף רכש במאה אחוז ואחר כך רצועת פעילות הקופות, בחלקן כיוונו פעילות לרצועות והסיטו חולים מרחקים גדולים.

	סימטריה בין חובת בית החולים להנחה לרכש הקופה שזו בגדול הייתה טענה שהחלוקה של ההנחות היא לא מדתית שרוכש מאד גדול נהנה משיעור הנחה יותר נמוך מרוכש יותר קטן כי המנגנון הזה כמו שאתם רואים מייצר שיעורי הנחה הולכים וגדלים למי שמגדיל את הפעילות ולא למי שקונה יותר.

	ביקשו שינוי בשיעור העדכון השנתי, הקופות ביקשו הצמדה לעלות הסל כי הם באו ואמרו שאלה המקורות שמדינה מעמידה לנו, אתם מעבירים אותנו לפרמטר אחר, בתי החולים אמרו צריך פתרון למבנה העלויות שלנו, אנחנו מטפלים בחולים אחרים, סל השירותים שלנו הוא סל אחר ואתם לא נותנים לזה מענה.

	שיעורי הנחה, הייתה טענה ששיעור ההנחה משבש שיקולים רפואיים מכיוון שההנחה או המחיר האפקטיבי שכל אחד רואה הוא מחיר אחר שהוא מושפע משיטת ההתחשבנות קופות החולים אמרו שמזמן המבנה הזה לא מרסן פעילות, ביקשו לשנות את שיטת הדיווח ממחירים מלאים למחירים האמיתיים או מחירי ההתקשרות.

	הייתה טענה בעיקר של הקופות הקטנות שאמרה, לנו אין בתי חולים אם אנחנו גדלים במבוטחים ואין לנו אלטרנטיבת רכש, אנחנו רק נגדל כי אוכלוסיית מדינת ישראל מזדקנת ואנחנו גדלים בחלקנו במבוטחים ואם זה הכלל אז אנחנו כל הזמן גדלים. אתם מיצרים לנו מצב שאנחנו בסוף מגדילים את חלקנו והתנאים המסחריים שאנחנו מקבלים מבתי החולים בהסכמה, אנחנו אל מסוגלים לשמר אותם, אתם מייצרים לנו מכושלים ואנחנו בסופו של דבר נאלץ לעשות כל מיני דברים דרסטיים כי במתכונת הנוכחית אנחנו לא יכולים לעבוד, יש המון כסף וירטואלי.

	ההמלצות הן קביעת תקרות פרטניות לפי חשבונות ולא לפי מחירים מלאים, שילוב משתני אוכלוסיה בנוסחת החישוב - - -

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אלה המלצות למתי?

רות רלבג:

	זו החקיקה. שילוב מנגנון למניעת הסטות חולים שזו רצפת רכש והקטנת שיעור ההנחה השולי. הוצאת שירותים אלקטיביים אמבולטוריים בהדרגה מההסדר במהלך שלוש שנים, עם תמחור וקביעת שירותי ליבה. הוקמה ועדה שהיא ועדה שמעריכה עבודה של שלוש שנים שכוללת נציגות של בתי החולים בעלויותיהם השונות וקופות החולים שבימים אלה יושבת על המדוכה של הגדרה של שירותי ליבה. 

	זה לא דבר פשוט ואני אתן דוגמה פשוטה, אין בית חולים שיכול להתקיים בלי רנטגן לעומת זאת רנטגן יכול להיעשות בקהילה אז מה היקף הרנטגן שצריך להיות בבית חולים שצריך הגנה של ליבה ומה היקף הרנטגן שיכול להיות בחוץ, יש פה שאלות לא שפוטות וזו רק דוגמה מאד פשוטה. אנחנו מאד מקווים שמשימה הגדולה הזו שבעיני לפחות היא כשל הבריאות העיקרי במדינת ישראל, תוכל להתקדם ולמצוא בסופו של דבר את הפתרון היסודי.

	הרחבת ההסדר לכל בתי החולים ובכללם דיווח ושירותי בריאות בתוך בתי החולים בבעלותה, כשזו שקיפות שקופות קטנות מבקשות הרבה שנים. החקיקה מוצעת כחובת דיווח אבל קודם גילוי ושקיפות.

	הרחבת ההסדר לאשפוז כללי בבתי חולים גריאטרי על אותו מרכיב של מיטות כלליות והחרגה של שירותי עתירי טכנולוגיה כדי למנוע את הקיצור.

	אופן החישוב עצמו, לוקח את תקרת הצריכה הכוללת מכפיל 90% ממנה בחשבון נטו לחלק לסך הכול חשבונות נטו של אותה קופה, לוקח עוד 10% שיעור מבוטחי הקופה באותו מחוז, כפול שיעור מיטות בית החולים באותו מחוז, ובסופו של דבר יוצא קפ.

	אנחנו נוציא שירותים אמבולטוריים בהדרגה כדי בסופו של דבר להתמודד עם הסבסוד הצולב הזה שכבר מזמן לא מחזיק מים ויוצר עיוותים גדולים. אנחנו נייצר את הפתרון הנכון לרפואה דחופה לרפואת החירום ולאותה רפואה שהיא שירותי הליבה של בתי החולים.

	הפחתה של מחירי שירותים אמבולטוריים במהלך השנים והעברת חלק מהמקורות האלה כדי להצדיק את הייקור בצד של שירותי הליבה ובסופו של דבר הסדרה יותר נכונה של מקורות המערכת.

	קביעת רצפת הצריכה, הסדר התקרות יוצר תמריץ מובנה לריכוז רכש מצד הקופה במספר מצומצם של בתי חולים, זה לא דבר נכון. במהלך השנים זה יצר מצב שמטופלים נוסעים מרחקים גדולים מאד כדי לקבל את השירותים שלהם. קיים חשש שהקופה תפנה חולים מתוך רצון להנחה ולא תמיד מתוך הנוחות של החולה או סדר העדיפות שלו. אני לא רוצה לעשות הכללות, זה לא נכון בכל הקופות או לא נכון בכל המקומות. חלק מהקופות רואות ערך מאד חשוב בבחירה של המבוטח אבל בכללותה אנחנו רואים את התופעה ולא מעט.

	הרצפה מבוססת על ממוצע היקף הצריכה של הקופה בשלוש השנים הקודמות כדי להבטיח התנהגות רצויה. זו הצעת החוק. אני רוצה להדגיש דבר אחד לסיום, צורת החישוב הקודמת התייחסה למחירי ברוטו מחירים מלאים לפי מחירון משרד הבריאות. אנחנו כרגע מציעים נטו וגם מציעים להכניס פרמטר שקוראים לו אוכלוסייה. 

רק כדי להראות מה המשמעות או הדלתות שנובעות מברוטו נטו. אם היינו מחשבים לפי ברוטו אז אתם רואים בחלק העליון ששירותי בריאות כללית הייתה יורדת בסך הכול ב- 159 מיליון ₪, מכבי הייתה גדלה ב- 64  מיליון, לאומית ב- 22 ומאוחדת ב- 73. זה אומר שהטלטלה בתוך המערכת הייתה עצומה. הכוונה יורדת בקפ, היא לא משלמת פחות כי בסוף יש לה את הפעילות האמיתית. כשאנחנו מכניסים את הנטו זה מבטא את מחירי ההתחשבנות, את אותם תנאים מסחריים שבית החולים היה מוכן, ברצון, בתנאים של קונה מרצון למוכר מרצון, כי הרי אף אחד לא אונס אותם לעשות הסכמים. מנהלי בתי החולים זועקים שזה לא נכון. 

הנטו מקבל נתח איזון יותר נכון הוא בעצם יוצר מצב שמכבי ומאוחדת עולות ב- 39 ו- 32, כללית יורדת ב-58 ולאומית ב- 17, יש גם גידול מקביל של יותר מ- 30 מיליון ₪ של בתי החולים של כללית מול קופות החולים הקטנות מה שבעצם מאפשר הגדלת הכנסות.
 
מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	נתחיל סבב, בתי החולים בבקשה.

חיים זילבר:

	השיטה הזו של מעבר חישוב המכסות מברוטו לנטו גורמת למצב של אפליה קשה מאד לבתי החולים הבינוניים והקטנים כי שיעור ההנחה שניתן עד כה לא ניתן משוק חופשי, הוא ניתן כתוצאה מהיכולת שלך להתמקח עם קופות החולים. כמובן שככל שאתה גדול יותר, שיעור ההנחה שאתה נותן קטן יותר. הולכים להנציח מצב שההנחה שניתנה בשנים קודמות שהייתה קטנה יותר בגדולים וגדולה בקטנים, תיהפך לבסיס לחישוב וזה אסון לבתי החולים הבינוניים והקטנים.

	בנוסף נותנים משקל למספר המיטות אז בתי החולים הגדולים יש להם מספר מיטות גדול אז אוטומטית הם יקבלו תקרות יותר גבוהות. אחר כך נותנים יתרון לבתי חולים על אז שוב בתי החולים הגדולים יקבלו יתרון ובתי החולים הקטנים יסבלו. 

אני אומר שהשיטה הייתה סבירה, היו הפסדים קטנים היו רווחים קטנים אבל בסופו של דבר היא הייתה מאוזנת במשך 12 שנה צריך להמשיך אותה לדאוג לבקרה על המחירים הברוטו כי אפשר לדאוג לזה, זה הדבר היחיד אובייקטיבי, נטו זה דבר סובייקטיבי לחלוטין, אלה נזקים בלתי אפשריים. יש לי דוגמה של טבלה שמשרד הבריאות שלח יש פה 48 מיליון ₪ שבקנה מידה ירושלמי זה המון כסף. הדסה תקבל 20 מיליון יותר בקפ, שערי צדק פחות עשר וביקור חולים פחות עשר, זה בלתי נסבל, חייבים לעבור לשיטת הברוטו, אין שום פתרון אחר.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	משרד האוצר והבריאות , תרשמו הערות ובסוף ניתן לכם להתייחס לכולם.

בנימין דוידזון:

	אנחנו מסכימים עם הסתייגויות רבות. ההצעה כולה מנציחה את שיטת הקפ ושיטת הקפ כולה לזרא לנו. אנחנו חושבים שזו טעות אנחנו חושבים שזה מיצה את עצמו בכמה השנים הראשונות הוא עיצב את יחסי הגומלין בין הצריכה לבתי החולים. בתי החולים במדינת ישראל כולה התייעלו בצורה משמעותית ביותר, יותר מידי אפילו כי ממוצע האשפוז במדינת ישראל הוא הנמוך ביותר בעולם המערבי. זה גם פועל יוצא של מספר מיטות והיות והמערכת התייצבה אין צורך יותר בקפ כי הקפ יוצר בראש ובראשונה צורך ממשי של הקופות לקחת את החולים ולנייד אותם.
	
אמנון כהן:

	ישבתם עם משרד הבריאות?

בנימין דוידזון:

	ישבנו. זה כמו שהיה אתמול, היו הרבה הסתייגויות נכונות לשני הכיוונים אבל אם לא יתוקן המצב כולו מוטב להכריע במה שקורה עכשיו ולעמוד על ההמשך אבל אני חייב להשמיע את זה כי הציבור חייב להבין שלא הכול על מי מנוחות.

היו"ר אמנון כהן:

	 אתה תשמיע את כל מה שאתה רוצה, אנחנו חושבים שצריך לטפל בבעיה באופן יסודי. לכן, את ההמלצות שלך כאיש מנוסה גם מנהל בית חולים וגם בתפקידים קודמים, חשוב לנו לדעת וללמוד את הסוגיה הזו, כי אם מ- 93 לא עשו שינוי מהותי וזה בא בכל פעם טלאי על טלאי. פעם אחת צריך לשבת ולעשות חשיבה, ואם צריך להוסיף כסף אז נילחם.

ניסן סלומינסקי:

	 האם אתה מציע לפצל את זה ולעשות דיון בנפרד?

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 כרגע הוראת השעה נגמרת בסוף השנה לכן הפיצול צריך להיות במקומו מתי שאפשר. אם הוראת השעה נגמרת כרגע אז צריך להאריך את הוראת השעה לתקופה מוגבלת, עד שנה, אני לא בטוח שתוך כמה חודשים זה ייגמר אבל זה הרע במיעוטו. האם לעשות פיצול זה טוב או לא אני עוד לא בטוח.

בנימין דוידסון:

	הייתה הערה שלכאורה בתי החולים הבינוניים והקטנים נמצאים בעמדת חיסרון מול בתי החולים הגדולים. אני מודיע לכם יש בתי חולים גדלים שנתנו הנחות מפליגות ביותר ודווקא לגביהם, חישוב הקפ לפי שיטת הנטו תפגע בהם. יש בתי חולים שעשו הסכמים, ההסכמים היו דו צדדיים, המחירים שהתקבלו כתוצאה מההסכם הזה, לטוב ולרע, היו מחירים מוסכמים ולמרות שיש כל מיני טענות עדין אלה מחירים מוסכמים ומשקפים את הפעילות האמיתית שהייתה בין בתי החולים לקופות ולכן זה החישוב האמיתי, אם רוצים באמת להגיע למשהו אמיתי.

 יחד עם מה שנאמר עכשיו, כיוון שהמחירים האלה לחלוטין לא ריאליים ולכן יש סבסוד צולב בתוך בית החולים. אין ספק שהדבר הכי חשוב שניתן לעשות היום, והלוואי והאוצר יעזור לעשות את זה מהר, זה לסדר את כל נושא המחירים. כל נושא המחירים בתמחור אמיתי, יש לנו היום כלים לתמחר בצורה מדויקת כמה עולה כל דבר באמת. תמחור אמיתי לפי כל אמת מידה מקצועית שיש, ניתן לעושת את זה בזמן קצר ולדעתי זה יפתור המון מכל הבעיות האלה.	

אמנון כהן:

	 תודה, נשלב בדיון חברי כנסת.

חיים אורון:

	 אני רוצה להגיד שאנחנו עוסקים בריבוע המעגל ומי שיצליח לעשות את זה, יבורך. לא יצא מפה מוצר מובהק. תן לשוק לעבוד, השוק לא קיים פה, זה לא כשל שוק, אין פה שוק. יש מצב מהותי שונה בשני צירים. הציר הראשון הקפ היה כאשר חוק הבריאות חוקק ולקופות החולים הייתה הרגשה ברורה שהמשקל של בתי החולים ושל מנכ"ל משרד הבריאות, מוטקה שני, עם כל הכבוד, יוצר חוסר איזון בין המערכת הקהילתית ובין המערכת האשפוזית. אמרו, תגנו עלינו כי שאבו את כל הכסף מהקהילה לאשפוז. נכון שעברו שנים והתמונה היום שונה.

הציר השני שקיים גם היום, זה קופה אחת שמופיעה בכל הטבלאות בשני צירים והיא לא קופה שולית, היום הם מעל 55% מהנפח בכל פרמטר ובכמה פרמטרים היא יותר מ- 50% מהנפח, זה לא גרום מקרי. יש שחקן חד שמשחק בשני צידי המגרש, הוא גם השוער וגם המבקיע ויש שחקנים אחרים שמשחקים רק בצד אחד של המגרש.

בתוך כל הסיפור הזה ישנה ממשלה שהיא גם רגולטור, גם קובעת מחירים, גם קובעת את התקציב וגם בעלים של עסק. תעשה מזה שוק, אין בעיה אבל שום דבר לא יעבוד שם. לכן אין ברירה.

אם היו הולכים בדרך שכבר הופיע בעבר, מתאגדים את בתי החולים ושמים את כולם במקום אחד אחיד במערכת, לא משנה הבעלות שלהם ואז יוצרים מצב קבוע בין קופות החולים ובין בתי החולים כולם, אז קודם כל היה נוצר מגרש אחד ברור. 

אחר כך היו יוצרים כללים ברורים שלא היו עושים הבדל בין קופת חולים שהגירעון שלה נשאר בתוכה והגירעון הממשלתי נשאר בתקציב המדינה ואז יש לפעמים אינטרס להעלות את יום האשפוז בשביל לחסוך תקציב ממשלתי, אבל אז הקופות קופצות כי אומר אתה מעלה את יום האשפוז כדי לעצור את התקציב הממשלתי אתה לוקח את זה ממני ואחר כך אין לי כסף לאקמול. 

לכן  המחשבה מאד נוחה, בואו ניתן לעסק לפרוץ. הביטוי הכי משמעותי, שהשוק לא פועל, אלה הסכמים שמדברים עליהם, מי שבמערכת יודע שההסכמים הם לפעמים 305 מהמחיר הנורמטיבי, זה בכלל מצב אחר.

	לסיכום, אני לא חושב שאפשר היום לוותר על קפינג, מי שרוצה להציע לוותר על קפינג מכניס את המערכת לגירעון שתבוא לפה לא בסוף שנה , תבוא באמצע השנה ומשהו יקרוס, אני מאריך שקופות החולים ולא בתי החולים. אתה  רואה את התגובות, הכללית אומרת פחות והשאר אומרים נכון.

	דבר ראשון אני חושב שאין אפשרות לוותר היום על מערכת של קפינג, צודקים לא בחוק ההסדרים ולמה זה בא עכשיו, ואגב, אין פה אופציה של חודשיים, יש פה אופציה של שנה.

ג'ודי וסרמן:

	 אפשר לקבוע ששנה לא תסתיים בדצמבר של כל שנה כך שנגיע לחוק ההסדרים אלא למועד אחר.

חיים אורון:

	 אני לא מבין למה הביאו את זה בדצמבר?

ג'ודי וסרמן:

	 כי ההסדר הקודם נגמר בדצמבר.

חיים אורון:

	 היו צריכים להביא את זה במאי ולדון במאי. אני חושב באופן עקרוני, מבלי להיכנס לאחוזים המדויקים שההבחנה בין ברוטו לנטו שמוצגת פה היא הבחנה נכונה וצריך ללכת לקראתה. אני חושב שבין אמבולטורי ואחר היא הבחנה נכונה כי האינטרס הציבורי זה כן להוציא שירותים מבתי החולים, ולהעביר לקהילה, כי אין מה לעשות, האורגן הזה שקוראים לו בית חולים הוא אורגן יקר כי אי אפשר לקצץ אותו. אני לא צריך לנסוע לסורוקה לקבל בדיקה שאני יודע שבמקום אחר אפשר גם לקבל אותה. 

	כל סיפור התחרות פה, אל תסתכלו על כל הארץ שיש חמישה בתי חולים על אותה יחידת שטח, ישנה חצי מדינה שיש בה בית חולים אחד, אין שום תחרות שם, ושני שליש מדינה, אם אני לוקח גם את אשקלון וגם את פוריה בצפת, ששם אין הרבה תחרויות.

יעקב ליצמן:

	 ושליש אחר ששם אין בכלל בית חולים. 

חיים אורון:

	 כל התחרות שמדברים עליה  זה לא בבלינסון איכילוב ושיבא, זה לא המצב, גם לא קפלן ואסף הרופא, זה נגמר בגדרה חדרה. ברוב הארץ מבחינה גיאוגרפית ובערך 35%, 40% מהאוכלוסייה, כל הדיבורים על תחרות לא רלוונטיים, תחרות בשביל איש מהנגב זה כששולחים אותו לניתוח בבלינסון וכל המשפחה שלו תקועה בתל-אביב והוא משלם הוצאות מלון. אני מקבל מכתבים שמתחננים שיעשו את זה במקום אחר.

סופה לנדבר:

	זה מפריע, נכון...

חיים אורון:

	 זה מאד מפריע. אבל ל יעזור לך איתי, עד שיהיה בית חולים בנגב, אני אלחם נגד בית חולים באשדוד.

סופה לנדבר:

ואני אלחם ויהיה בית חולים.

חיים אורון:

	היות ואת בקואליציה ואני נילחם מלחמות אבודות, אז את תנצחי. אני חושב שלגבי המסגרת שמוצעת אני גם מרגיש את האי נוחות בתאריך ובעיתוי, שאנחנו נחליט אם זה 13% או 14% אין לי את הכלים להחליט. 

ניסן סלומינסקי:

	 המסגרת החדשה יותר טובה?

חיים אורון:

	 אני חושב שהיא יותר טובה בשלושת הפרמטרים שדיברתי עליהם עכשיו ואני חושב שצריך ללכת על זה. אני לא חושב שהכנסת יכולה בחקיקה ראשית או בחקיקת משנה לקבוע אם זה 13% או 14%, אבל בגדול אני חושב שזה מהלך נכון.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 קופת חולים כלית בבקשה.

נועז בר ניר:

	נועז בר ניר, סמנכ"ל כספים. השיטה היא טלאי על טלאי , היא בת 15 שנה, הבעיה של השיטה הזו זה, כביש עוקף תמחור נכון. כל עוד יש את השיטה הזו, למשרד הבריאות אין תמריץ לעשות תמריץ לעשות תמחור נכון. משרד הבריאות יכול לבכות 15 שנה שהתמחור אינו נכון, אבל זה כביש עוקף, הוא בנה כביש עוקף ואין צורך לתמחר נכון. יכולים לבכות כמה המערכת מעוות אבל זו בדיוק בעיית תמחור נכון. 

	אחד הדברים שצריכים לעשות זה שהחקיקה תהיה לתקופה מאד קצרה כדי שתוך שנה לכל המאוחר יבואו עם הצעת תמחיר וישבו על נושא הזה בראש סדר העדיפויות. 15 שנה בונים מעקפים במקום לטפל בלב. זה לא הגיוני.

	ההסדר הזה הוא הסדר שאין כמוהו בעולם, הסדר שהיו כמוהו בעולם לפני 15 ו- 10 שנים היום יש הסדרים יותר מודרניים, יש הסדרים שפותרים את כל בעיות כשל שוק, ה- DRG הגרמני, ה- DRG האוסטרלי, מביאים את זה בחשבון, לא המצאנו כלום, למה אין מערכות אשפוזים כי משלמים פר פעולה ולא פר יום אשפוז.

	 תשאלו את עצמכם למה צריכים בכלל את השיטה הזו בשנת 2008? אני אגיד לכם דבר נוסף, צדקת כשאמרת שבמשבר הגדול ב- 94 של קופות החולים לא היה מידע, לא הייתה בקרת אשפוז והיה צורך בקפינג. היום יש מידע, היום קופות החולים יודעות אם אשפוז הוא ארוך מידי, הקופות מטפלות בזה, יש היום מידע מצוין יש בקרות אשפוז, אנחנו נמצאים בעולם אחר לא בעולם שלפני 15 שנה. 

	לכן אני אומר שלא צריך את החוק הזה, הוא לא קשור לחוק ההסדרים, יש שיטת התחשבנות שקיימת, אני חושב שיש מספיק בלמים גם במצב הקיים ללא הסדר הקפינג.

	תופעות לוואי של השיטה הזו, הבעיה הגדולה שנאי יכול להציג מבחינת הכללית זו הבעיה של אפליה בין הקופות. ישנו ספר שהוציא חשב משרד הבריאות, ניתוח פיננסי של בתי החולים והוא מצביע באופן ברור שבשנת 2006 קופת חולים מאוחדת מקבלת 22% הנחה כתוצאה מהסדר הזה הכללית מקבלת עוד 5% הנחה. מאוחדת מקבלת 15% ולאומית מקבלת 12%. 

באותו ספר של משרד הבריאות, שנכתב על ידי חשבות משרד הבריאות כתוב: "בחוק ההסדרים משנת 2007 נקבעו שינויים במנגנון הקפינג לשנים 2008 עד 2010 שעיקרם חלוקת תקרות הקפינג על בסיס החשבונות נטו ולא על הפעילות ברוטו. לשינויים אלו יתכנו השפעות משמעותיות על הכנסות המרכזים הרפואיים להלן ניתוח תמציתי על השפעות השינויים קופות חולים. 

השינוי מיטיב עם שלושת הקופות הקטנות שכן ההסדר מנציח את שיעור ההנחות הגבוה שלהם, אך מרע את מצבה היחסי של שירותי בריאות כללית מאחר שקיימת שונות רבה באחוזי ההנחות ביחס להכנסות בין הקופות השונות כמפורט להלן. כללית 5%, מכבי 15%, לאומית 12% ומאוחדת 22.5%". 	אז מי שרוצה לקרוא את הספר הזה מוזמן, זו עמדה של חשב משרד הבריאות.

אמנון כהן:

	 אתה חושב שזה מעוות?

נועז בר ניר:

	אני בטוח שזה מעוות. 

היו"ר אמנון כהן:

	 בכוונה? 

נועז בר ניר:

	אם הכללית הייתה מקבלת מבתי החולים הממשלתיים את אותם הנחות שמקבלת המאוחדת היה לכללית עוד 500 מיליון ₪. מנהלי בתי החולים אומרים לכללית תשלחו חולים אבל מה לעשות, גם במצב היום כללית רוכשת פי 6 ממאוחדת בבתי חולים, הכללית, פר אדם, פר מבוטח, פר נפש משוקללת צורכת 72% יותר ממכבי בבי חולים. זה לא שאנחנו צרכן קטן ולכן מגיעה לנו הנחה קטנה אנחנו הצרכנים הכי גדולים הכי כבדים ומקבלים את ההנחות הכי קטנות כתוצאה מההסדר הזה. הבעיה נובעת מזה שהבסיס מעוות. הבסיס ההיסטורי נושא על עצמו 15 שנה הוא מעוות ואחד הדברים הכי חשובים זה לתקן את הבסיס.

חיים אורון:

	 לכם ההעברה לנטו לא עוזרת?

נועז בר ניר:

	לא, העברה לנטו פוגעת בנו. ההצעה שלי, אני חושב שההסדר הזה צריך להיות שוויוני לכל הקופות, צריך לתקן את הבסיס. צריך לעשות הסדר רק לשנה אחת, אם עושים הסדר ליותר משנה אחת, צריך לעשות הסדר שנתי בהתאם לגידול האוכלוסייה ובהתאם לרכז. אני דורש, ואני במקש מהוועדה שתכפה את זה על הממשלה שיכניסו את בתי החולים של הכללית לתוך ההסדר, הרכש של הכללית בתוך עצמה, זה הבסיס לאפליית הכללית כל השנים.

אנחנו דורשים שבתי החולים שלנו יפוקחו באופן מלא, אנחנו מעבירים נתונים שנים ואף אחד לא מתייחס אליהם, לא רוצים לראות את זה. לכללית יש בתי חולים אז הייתם מצפים שכללית תרכוש פחות מחלקה בבתי החולים הממשלתיים התשובה היא לא. אני 55% באוכלוסיה ובבתי החולים אני רוכש 55% למרות שיש באמצעותנו 30% מהמיטות בבתי החולים במדינת ישראל. 

מישהו הציג את הקופה שיש לה ניגוד אינטרסים כמספקת שירותים בתי חולים. אין פה שום ניגוד אינטרסים, להבדיל מקופות החולים ההולנדיות אנחנו לא מבטחים, אנחנו גם מספקי שירותים, אז כמו שאני נותן מרפאה מקצועית בפתח תקווה אני נתן גם שירותי אשפוז. אין כאן שום ניגוד אינטרסים. אנחנו מספקים שירותי אשפוז וכמו שאנחנו מספקים שירותים אמבולטוריים חלק מהקופות בחרו לספק רק שירותים אמבולטוריים זו זכותם. מכבי רצתה לקנות את בית חולים וולפסון וכנראה החליטה שהיא לא רוצה לקנות כי להחזיק בית חולים זה ממש לא כלכלי. 

כמו שציינה גברת רלבג, להחזיק בית חולים זו בעיה גירעונית , זה גירעון גדול וגם יוצר בעיות קשות למבוטחי הכללית ורבותיי, בסוף היום, מבוטחי הכללית, כתוצאה מההסדרים האלה, יש לנו פחות כסף לתת להם שירותים בקהילה, שביעות רצון פחות טובה. נקודה אחרונה שחשוב להגיד, זה הוצנע במצגת אבל קבעו צפה לתקרת רכש בבתי חולים - - - 

רות רלבג:

	למה הוצנע? היה שקף שלם.

נועז בר ניר:

	זה נושא שלא נידון בצורה מהותית, נקבעה רצפת רכש לכל קופה בכל בית חולים, אם הכוונה לקבוע רצפת רכש לצריכה בבתי חולים כדי שקופות תמנענה הסטות מבית חולים אחד לבית חולים שני, אני אומר שזה מבורך, אבל אם קורה תהליך טבעי של מעבר פעילות מבתי חולים לקהילה, שהוא תהליך מבורך כי בתי חולים זה מקום מסוכן עם חיידקים עמידים, אז לא צריכים לקבוע רצפה. אני בא ואומר, אם רוצים לקבוע רצפה כדי למנוע הסטות זה בסדר, אבל לקבוע רצפה כדי למנוע תהליך של מעבר לקהילה זה בניגוד לכל מדיניות בריאות נורמאלית.

היו"ר אמנון כהן:

	 תודה. קופת חולים מכבי.

רונן הראל:

	הסדר הקפ הוא הסדר שאחת המטרות שלו היא לאפשר איזונים במערכת הבריאות. נאמר פה שהשמיכה קצרה וזה נכון אבל היא קצרה לא רק בראיה של בתי החולים אלא גם בראיה של קופות החולים. השאלה איך מושכים את השמיכה הזו. השמיכה הזו לנו, ואני חושב שזה נכון גם לגבי מאוחדת ולאומית השמיכה  חשובה לנו מאד, וההגנה הזו חשובה מאד,  כי לנו את אותם בתי חולים כלליים כפי שיש לקופת חולים כללית. 

כל הויכוח שהציג נועז, התכלית שלו היא לא מה יהיה גודל השמיכה או מה יהיה גודל הקפ, אלא איך זה יתחלק בין קופות החולים כללית מכבי מאוחדת ולאומית. לנו כמכבי חשובה היציבות בהסדר הזה וזה לא שנעשה הימור לא נכון כפי שאולי קרה עם קופת חולים כללית, נקטין פעילות בבתי החולים הממשלתיים כפי שאפשר לראות בדוח חשב משרד הבריאות, קופת חולים כללית הקטינה בעקביות פעילות בתוך בתי החולים של הכללית ויש את תמונת הראי, עליה לא נדבר, ואחר זה היא גילתה שההימור הזה לא הצליח לה ועכשיו צריך לשנות את ההסדר ולא ללכת לפי השימושים.

דיברה קודם רות על המחירים הלא הגיוניים ואני מצטרף לדברים שהיא אמרה ואני חוזר על דברים שאמרנו אז, לא נכון שיש מחירים לא הגיוניים אבל אין שום קשר בין זה לבין הסדר הקפ. הסדר הקפ נותן את היציבות ואוי ואבוי מבחינתנו אם יהיה הסדר לשנה. אנחנו לא רוצים להסתער כל שלוש שנים או כל שנה להתחיל בהסכמים חדשים לחשוב על מדיניות לתעל שימושים להקים שירות בקהילה לסגור שירות בקהילה, אנחנו רוצים יציבות למערכת. אנחנו רוצים יציבות לטווח ארוך ולא לטווח קצר.

	יש פה ירידה בכללית ואני רוצה להגיד לכם שעל הירידה בכללית מכבי משלמת את המחיר. כשאנחנו באים עם משאים ומתנים עם בית חולים גדול, אומר לנו אותו בית חולים אנחנו עכשיו צריכים להעלות לכם את המחירים כי כללית יש ירידה בשימושים. הוא לא רק אומר, אנחנו רואים שהתחלואה פתום באותו בית חולים גדלה, כי קופת חולים כללית הורידה לא משנה מכמה עשרות מיליוני שקלים את אותם שימושים באותם בתי חולים.

אמנון כהן:

	 למה היא הורידה?

רונן הראל:

	צריך לשאול את הכללית, כי היא העבירה למקום אחר, כי יש בלינסון. דובר על כך שלכאורה כללית קונה יותר מחלקה היחסי, זה נכון אם מתעלים מהגילאים. אבל, מה לעשות ויש קורלציה גבוה מאד בין גיל לבין שימושים בבתי חולים.

חיים אורון:

	 לכן רוצים שינוי הקפיטציה.

רונן הראל:

	הזדקנות משפיעה הרבה יותר. לסיכום, אנחנו רוצים הסכם של יציבות.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 ההסכם שמוצע הוא טוב?

רונן הראל:

	הסדר של יציבות, שיהיה מבוסס על המחירים האמיתיים של השימושים ולא על מחירים פיקטיביים שאין להם קשר למציאות. הסדר שיהיה מבוסס לא על הימורים אלא על פעולות בפועל, כפי שהיה ולא אם לא הימרתי נכון העברתי מפה לפה ועכשיו הגיע מוצאי שבת ואני ארוויח.

יצחק בן ישראל:

	מה עמדתך לגבי מה שמוצע כאן?

רונן הראל:

	אנחנו תומכים למעט שתי הסתייגויות קטנות. הראשונה, אנחנו לא חושבים שצריך להוציא מהקפ את הפעולות האמבולטוריות כדי לא ליצור תמריץ נוסף לקופות החולים להקים עוד שירותים מוץ לבתי החולים. אנחנו חושבים שיש בכך גם הגנה על בתי החולים שיש בהם שירותים ומניעה של כפל שירותים.

	הסתייגות שנייה, אנחנו חושבים שאם דיברנו על איזונים בי בתי חולים לקופות חולים נכון יהיה להשאיר את המדרגה השנייה בקפ ב- 50% ולא ב- 65% . אני יודע שקשה לקבל החלטות בין האחוזים, אבל מטעמי יציבות אנחנו חושבים שראוי להשאיר את המדרגה השנייה.

יעקב ליצמן:

	אדוני היושב ראש, אני קצת מבולבל מהדיון. בתחילת דבריה של רות רלבג שאלתי אותה אם יש הרבה חריגות מהקפ והיא אמרה כך, במכבי ובמאוחדת כן, כללית לא. גם הכן שהיה לא היה כן גדול, כן בסדר.

רות רלבג:

	זה כן גדול.

חיים אורון:

	 זה צמח מאז.

יעקב ליצמן:

	אם קופת חולים כללית מעל 50% ואם ה"כן" הזה נניח שהיה גדול כפי שאת אומרת, זה אומר שב- 50% לא היו חריגות ועושים מהומה גדולה לשנות מ- 50% ל- 65%? לכן זה לא מובן. אם הכוונה כאן לעשות שינוי כמו בבית שמי שיש לו דירה ואין לו כסף אז הוא מוכר, אז בסדר, תעשו את זה כל שנה או כל חצי שנה, תהיה לנו תעסוקה. בשביל מה להעלות את זה מ- 50% ל- 65%?

דבר שני אני כבר לא מבין מה זה מחיר, אתמול אמרו לי של- CT המחיר אצלכם הוא 1200ופתאום אני שומע שמשלמים 400 בסך הכול.

רות רלבג:

	בקפ זה 400.

יעקב ליצמן:

	אז למה המחיר הוא 1,200? בקפ אתם רוצים לקנוס אותם?

רות רלבג:

	תיקנו את זה כבר לפני שלוש שנים.

יעקב ליצמן:

	עובדה שהמחיר לא תוקן.

רות רלבג:

	לא ב- CT

יעקב ליצמן:

	למה מחיר ה- CT כתוב 1,200 אם אתם יודעים שהמחיר הוא 400? אין לזה שום הסבר. אני יושב ושומע את כל המחירים כאן ולא מבין.

רות רלבג:

	כמה צריך להיות מחיר יום אשפוז?

יעקב ליצמן:

	עוד מעט אני אשמע שמחיר אשפוז עולה 200 אבל בחישוב זה רק 100. 


רות רלבג:

זה הפוך.

יעקב ליצמן:

 אז יהיה 400. לכן אני לא מבין גם את זה. אם הבנתי נכון בגלל ביטול מס מעסיקים פתאום החליטו להוריד את מס האשפוז, אז מה המחיר עכשיו של מיטה? מרוויחים? לא מרוויחים? יש מס מעסיקים, אין מס? אני טוב עם כולם ואני לא רוצה לפגוע באף אחד אבל תנו לי.

אני לא יודע מה המחירים, הכול טלאי על טלאי, אין מחיר אמיתי . חבר הכנסת אורון אמר קודם שהוא חולק על זה שחייבים את הקפינג, אני לא הגעתי למסקנה עדין, אני לא בטוח עד כדי כך שצריך, פעם היה צריך והיום אפשר לבדוק אם צריך או לא.

ברור לי דבר אחד, היה צריך לעשות את השינויים גם בקפינג וגם במחירים זה אפילו לא טלאי על טלאי זה 20 טלאים על טלאים ואנחנו דנים עוד פעם בעוד שינוי. ברגע שאתם מורידים מחיר אשפוז בגלל מס מעסיקים, צריך לשנות גם את  הקפינג. זה בהתאם?  

רות רלבג:

	מפחיתים את שיעורי ההנחה ב- 2%.
 
יעקב ליצמן:

	 האם ברגע שמורידים את מחיר מיטת אשפוז בגלל ביטול מס מעסיקים - - -

רות רלבג:

	אנחנו מצמצמים את ההנחה.

יעקב ליצמן:

	 אבל ביטול מס מעסיקים לא עשיתם לכולם אז איך אתם עושים את זה כן לכולם?

קריאה:

	המשרדים הממשלתיים חייבים על פי הסכמה בית משפט להעניק הנחה שהיא בשיעור דומה להפחתה שנובעת ממס המעסיקים, ההנחה הזו תופחת במקביל לכן המהלך הוא סימטרי כלפי בתי חולים שמשלמים מס מעסיקים.
  
רביב סובל:

	במקום 4% זה יהיה 1.9% הנחה ואותם 2.1% שיורדים הם אותו ערך שירד גם בבתי החולים הציבוריים בגין הפחתת מס המעסיקים.

יעקב ליצמן:

	אם אני צריך לדון בזה בחוק ההסדרים התשובה שלי היא כן, אבל אם אני חושב שמספיק לדון בזה בחוק ההסדרים אני אומר חד משמעית שלא,  יש לזה משמעות תקציבית אבל אני לא חושב שבדיון אחד אפשר להגיע לזה.


סטס מיסז'ניקוב:

	אתה בעד פיצול?

יעקב ליצמן:

	בהחלט.

גיל חיימוביץ:

	אני רוצה להתייחס לכמה דברים שנאמרו, לגבי הנושא עצמו, הוא הוצג בחלק מהדברים בצורה מאד מעוותת. ראשית אני מצטרף לרוב הדברים שנאמרו על ידי קופת חולים מכבי, לגבי קופת חולים כללית חלה פה הצגה מאד מעוותת. קופת חולים כללית מהווה 55% מהשוק, היא צורכת בבתי החולים שלה מעל 90%. כשנתקפה קופת חולים כללית למה היא מקבלת הנחות יותר גדולות ממה שהיא מקבלת, אני רוצה את ההנחות שהם מקבלים בקופת חולים כללית.

	קופת חולים כללית מקבלת את אחוז ההנחות הגדול ביותר במשק דרך האפיון של בתי החולים של עצמה. הם רוכשים בבתי החולים של עצמם 70% ממה שכל הקופות רוכשות בכל בתי החולים הממשלתיים, כך שלא ניתן לדעת בתוך המשחק הפנימי כמה קופת חולים כללית רוכשת בתוך בתי החולים של עצמה. אז כשקופת חולים כללית מציגה שהיא  לא מקבלת את ההנחות זה משפט הקוזאק הנגזל.

נועז בר ניר:

	יש שלוש שנים נתונים למשרד הבריאות, שיתנו לך אותם.

גיל חיימוביץ:

	אם קופת חולים כללית הייתה משקפת את ההנחות האמיתיות בין מחירי הברוטו למה שהם משלמים בפועל בתוך החשבונות הפנימיים, היא מקבלת את אחוז ההנחה הגבוה ביותר יותר מאשר כל הקופות ביחד. 

	המשחק הוא משחק סכום אפס. סכום הקפ אמור להתחלק בין כל השחקנים, בתי חולים וקופות החולים, השאלה איך סכום הקפ מתחלק בצורה ההוגנת ביותר והמייצבת ביותר. בשיטה החדשה, שאני רואה אותה כרע במיעוטו, כי מבחינתנו כמו שהוצג כאן, אני רושם ב- 1 לינואר 2008 שיק של 32 מיליון ₪ לקופת חולים כללית. זה השיק הנוסף שאני מוסיף להם.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אבל אתה רוכש שירותים.

גיל חיימוביץ:

	אני רוכש שירותים אבל בחלוקת הקפ של העוגה זו אותה עוגה לכולם, השאלה איך היא מתחלקת בין כולם. בינואר 2008 קופת חולים משלמת שיק קטן יותר ב- 159 מיליון ₪ ואני מוסיף לה שיק. על שינוי שיטתך הקפ זה בעצם משחק סכום אפס. יש קופות שהקפ שלהן יותר נמוך ויש כאלה שהקפ שלהן יותר גבוה.
	
סטס מיסז'ניקוב:

	אם נאריך את המצב הקיים כהוראת שעה.

גיל חיימוביץ:

	אם הקפ של 2007 יהיה גם ב- 2008, אני לא אשלם את השיק הזה. אני מעדיף להשאיר את הקפ של 2007 לתמיד. את סכום הקפ ל- 2007 אני מעדיף להנציח, גם עם גידול האוכלוסייה. הקפ המתוקן מרע את מצבנו בצורה שאנחנו ניזוקים ב- 32 מיליון ₪. הנזק הזה לא בא לשביעות רצון הכללית, היא רוצה שהנזק שלנו יהיה יותר גדול, זאת אומרת שהזעזוע יהיה יותר גדול, שהשיק שנרשום לקופת חולים כללית יהיה שיק יותר גדול.

נועז בר ניר:

	הנזק שלי היום הוא 500 מיליון ₪, אני רוצה שיהיה שוויון.

גיל חיימוביץ:

	מה שלא מפריע לי זו השיטה, מה שמפריע לי אלו שני שינויים - - -

רות רלבג:

	ההבדל בברוטו, מאוחדת תגדל ב- 73 מיליון ₪ בנטו היא גדלה ב- 19.8, זה ההבדל, הוא ירשום הרה יותר מ- 30 מיליון ₪, הוא ירשום 50 מיליון.

גיל חיימוביץ:

	ולכללית אני ארשום 32 מיליון. מעבר לשיק הזה, השינוי הנוסף , שינוי התקרה מ- 50% ל- 65% זה לא משחק בנינו לקופות אלא בינינו לבתי החולים. גם אני רושם על סך 32 מיליון לקופת חולים כללית ועכשיו אני ארשום שיק יותר גדול גם לבתי החולים עבור אותו שירות בדיוק. זאת אומרת שקופת חולים מאוחדת תינזק בסדר גודל של מעל 50 מיליון ₪, זה זעזוע שהקופה לא תוכל לעמוד בו.

נועז בר ניר:

	כמה אתה גדל בשנה?

אביגדור יצחקי:

	נוסחת הקפיטציה נקבעה כשנוסד חוק בריאות ממלכתי בהתחשב בתמונת המצב כפי שהייתה באותה עת בין קופות החולים. הטענה המרכזית הייתה שאין שוויון בין קופות החולים מאחר שקופת החולים הכללית הייתה ותיקה יותר, היא גם מופיעה בפריפריה יותר מאחרות,  יש לה אזרחים יותר קשישים וקבעו כל מיני נוסחאות, שבמקום החלוקה הרגילה הנומינאלית בין כל החברים בקופה, הם קיבלו עדיפות בכל מיני דברים.

היו"ר אמנון כהן:

	 אנחנו מדברים על קפינג...

אביגדור יצחקי:
	
	אני רוצה לספר לך שקרא לי שר בריאות, שאני לא אציין את שמו, אומר שהוא צריך להוסיף לכללית  200, 300 מיליון ₪ כי הם בבעיה, הם לוקחים את המקדמים הקטנים, מוסיפים מ- 0.8 ל- 0.9 ואת ההוא מ- 0.7 ל- 0.6 ומקבלים כמה מאות מיליוני שקלים. לכן כל הסיפור הזה מול בתי החולים הוא בעייתי, יש קופות שיש להם בתי חולים ויש קופות שאין להם בתי חולים ואנחנו כל הזמן ממציאים כל מיני שיטות שונות ומשונות איך לקחת את הכסף מפה ולהעביר לשם.

ניסן סלומינסקי:

	 זה תלוי בהשקפה של שר הבריאות?




אביגדור יצחקי:

	במקום לקבוע תקרת צריכה תיקח את הכסף ותעביר ישר לבתי החולים הממשלתיים ועזוב את הקופות בשביל מה שיהיו מעורבים. קח סכום בסיסי ותעביר ישר להבתי החולים הציבוריים, זו התקרה. תקבע את כמות השירותים שכל קופה יכולה לקבל מהכסף הזה במקום לשגע להם את המוח.

נועז בר ניר:

	רעיון מצוין.

אביגדור יצחקי:

	אמר לי פעם מישהו כשאתה מעביר שמן מפח לפח תמיד נשארות כמה טיפות בפח הקודם שמספיקות כדי לקיים את מצוות החנוכה, אותו דבר בעניין הזה אתה רוצה לדאוג לבתי החולים הציבוריים, אם אתה חושב שיש בעיה, יש בעיה,  מעבר לסכום הזה, אחרי שיסיים את רמת השירותים הזו, יקבל את השירותים על פי היצע וביקש כפי שאתה רוצה שייעשו.

	דבר נוסף לגבי הנושא של בתי החולים הציבוריים, לא תפתרו את זה בלי שינוי המבנה הארגוני, אני לא יודע למה אנחנו לא עושים את זה שנים על גבי שנים. לכן, כדי שבאמת יחיו כמו בני אדם ברמה הנכונה וכמו שצריך, ויהיו להם את המחלקות שהם צריכים, צריך לדאוג שישנו את המבנה הארגוני שלהם, אחרת חבל על הזמן. 

דבר שלישי החשוב ביותר, יש לקופת חולים, ואני לא יודע אם זה טוב או לא, תנו לכולם שוויוניות, תמכרו להם את זה בצורה כזו, תעשו מכרז ותגיעו למצב שלכולם יש אותו מצב בכל העמדות.

אמנון כהן:

	 רעיון מעניין נשקול אותו בחיוב.

אברהם קוטן:

	שמי פרופסור אברהם קוטן ראש מחלקה האונקולוגית ברמב"ם ואני בא לכאן בשם האיגוד האונקולוגי, שמענו פה דברי טעם, אני מסכים שהשיטה לא ראויה וצריך לשנות אותה, אבל נחזור למיקרו, יש את  נושא הרדיו תרפיה בישראל ומי שקורא את השורות הקטנות רואה שבין היתר אחת הכוונות היא להוריד את מחיר שדות הקרינה ברדיו תרפיה ב- 10%. אולי פעם בעתיד ישנו את זה.

	מה המשמעות המיידית, כולם מכירים את דוח ועדת ___ ממאי 2003 שקבע מה צריך להיות ברדיו תרפיה בישראל, חמש שנים אחר כך, הדוח הזה, שהיה פה בוועדת כספים שווה 125 מיליון ₪, עד היום ניתנו שני מיליון ₪, לא קרה הרבה בתחום ההצטיידות, בכוח אדם, לא אפרט.

	אנחנו מפעילים את מכוני הרדיו תרפיה עד שמונה בערב, המשמעות של הדברים האלה היא פגיעה במוקרן. מכיוון שברגע שהמחיר ירד לא נוכל להפעיל שירותים מסוימים בשעות אחר הצהרים ובערב, לא נוכל לרכוש ציוד מכיוון שלמשל ברמב"ם נלחמים על כל תרומה, כל הדברים האלה רק יקשו עלינו לספק את השירות שגם היום הוא עומד על סף התדרדרות.

יורם פרדינרו:

שמי יורם פרדינרו, אני סמנכ"ל רכש ובקרה. בעיקרון אנחנו מקבלים את ההסדר המוצע ואני רוצה לדבר על שתי הסתייגויות מרכזיות. אתמול הייתי כאן בדיון בוועדה ונדונה השאלה איך להגביל את הרכש בבתי החולים הפרטיים. היום, הזכירו לנו קודם שהשרים יוכלו לקבוע מינימום לרכש בבתי החולים הציבוריים ממשלתיים. 

אני שואל כקופת חולים איך אני יכול לנהל ולתמרן את הקופה בתקציב נתון כשההכנסות ידועות, ואנחנו כמובן צריכים להיות מאוזנים לכן אני חושב שצריך לבטל את ההצעה גם בהיבט של הקפאת הרכש בבתי החולים הפרטיים וגם בקביעת מינימום רכש בבתי חולים ממשלתיים.

דבר שני, הנושא של הפחתת מדרגת ההנחה, מדברים על הפחתה מ- 50% ל- 35%. אני רוצה להקריא משפט שבעבודה של מרכז המחקר של הכנסת כותב לחברי הוועדה שהסדר הקפינג בא למנוע גידול בלתי מבוקר בהוצאות הקופות לשירותים הנרכשים לבתי החולים.

הסבירו כאן קודם נציגי האוצר שהם רוצים להקטין את ההנחה מתוך המחשבה שקופות החולים שנמצאות ברמת ההנחה הגבוהה משאירות את החולים ולא מוציאות אותם החוצה מבתי החולים.

קודם כל אני אשמח לדעת איזה קופת חולים משאירה בכוח חולים שכבר אפשר להוציא אותם, אבל מעבר לזה אני רוצה לומר שאנחנו מכירים נתונים שבהם מספר ימי אשפוז גדל למרות ההנחות האלה, משנה לשנה, וכבר היום אנחנו יודעים שיש נטייה להאריך את ימי האשפוז בגלל זה שהימים האחרונים של האשפוז הם ימים זולים ולבית החולים כדאי להשאיר עוד יום או יומיים, והם לא משחררים את החולים.

קריאה:

	דבר על עצמך.

היו"ר אמנון כהן:

	 הוא יכול לדבר מה שהוא רוצה, תנו לו לדבר.

יורם פרדינרו:

	אם מקבלים את שתי ההסתייגויות, כמו שאמרתי אנחנו בעד ההצעה.

היו"ר אמנון כהן:

	 ואם לא מקבלים?

יורם פרדינרו:

אז אנחנו מאד נצטער על כך. 

חיים אורון:

	 כשחוקק חוק הבריאות אמר מישהו, שיש נתונים בינלאומיים, שכל אדם בשנה או בשנתיים האחרונות של חייו מוציא 90% על בריאות ואז הייתה הצעה להוסיף סעיף בחוק שכל האנשים ימותו שנה קודם...

יורם פרדינרו:

	בכל מקרה, הבעיה של מחירים שאין להם שום קשר לעלות האמיתית לשירותים בבתי חולים היא בעיה שקיימת כבר הרבה שנים וזו בעיה שצריך לטפל בה, במקום שיהיו לנו תנאים כמו שהזכרת קודם ולא נצטרך כל שנה לדון בזה מחדש.

יצחק זיידס:

כל הזמן מגנים על יציבות קופות החולים, וזה בסדר מבחינתי, צריך להגיד שגם בתי החולים צריכים לחיות ובמצב הקיים, בייחוד אם יסירו כל מיני הגבלות, הם לא יחיו.

קריאה:

שילכו לבית חולים...

יצחק זיידס:

הערה ראשונה, אני מסכים עם כל מי שאמר שצריכה להיות יציבות למערכת ולכן זה צריך להיות לשלוש שנים ולא לשנה אחת. דב שני, הנושא של רצפה, מוכרחה להיות רצפה כי קופות החולים משתמשות בהיעדר רצפה כמקור להסטה וכל מי שאומר אחרת לא אומר נכון. הסיטו חולים, לטובתי אגב, מצפת לשיבא ומאשקלון לשיבא כיוון שזה היה נוח לקופה אבל מאד לא נוח לפציינט. 

לגבי השאלה של ברוטו ונטו, אני חושב שנטו זה יותר נכון מהסיבה הפשוטה שנטו זה כסף וחוק ההסדרים מדבר על כסף,  ברוטו זה פעילות.

כמה הערות לגבי אמירות של קופת חולים כללית, קופת חולים כללית מקבלת הנחות קטנות כי היא שולחת מעט חולים יחסית לגודלה.

חיים אורון:

	אתה בודק לפי יחסית או לפי כמות הפציינטים, צריך להבין את זה. 

יצחק זיידס:

	לפי הפוטנציאל באזור. כל ההסדרים הכספיים הם הסדרים היסטוריים. לקחים את מה שהיה בשנה שעברה  מוסיפים אחוזים, ככה גם אני נמדד זה התקציב שאני מקבל זה מה שמשרד הבריאות מצפה שאעביר לו. לכן, אם יחסית לשנה שעברה מוכנים לעמוד במספר חולים שהיה בשנה שעברה אני אתן להם הנחה. אם הם רוצים לרדת הם לא יקבלו הנחה. 

לגבי ההצעה של תקציב גלובאלי, אני מאד אשמח אם יהיה לי תקציב גלובאלי, אני אדע איך לחיות. יש לזה חיסרון גדול, זה היה בעבר, זה אנטי התייעלות. לא תהיה לי שום מוטיבציה לטפל בחולים.

אביגדור יצחקי:

	אל תדאג, הם יורידו לך - - -

יצחק זיידס:

הם לא מורידים כל כך הרבה.

סטס מיסז'ניקוב:

	אדוני היושב ראש, לפעמים זה יתרון לשבת בצד הזה כי זה נותן גם אפשרות לחשוב ולא רק לנהל את הוועדה. משום מה כל הסיפור הזה הפך לשדה קרב בין קופות החולים וגם בתי החולים. אנחנו צריכים להחליט בפרק זמן קצר, תחת לחצים של זמן של חוק ההסדרים, איך אנחנו רואים את נקודת ההשקפה.

מצד אחד למדו אותי שיתרון לגודל תמיד קובע את גודל ההנחה, מי שרוכש מבתי חולים באחוזים ובכמויות את הרכש הכי גבוה צריך לקבל את ההנחה הכי גדולה. מצד שני, כשאני מסתכל על הטבלה אני רואה שזה עולה בפרופורציות הפוכות. אני צריך לקחת נתון נוסף שדברו עליו אנשי מאוחדת ולא לקחתי את זה בחשבון, שבדלתא הזו שאתם מוסיפים לנוסחת הקפינג הם צריכים לשלם יותר, לא משנה למי, עבור אותו שירות שהם מקבלים ככה גם מכבי. 

מצד שני, קופת חולים כללית בגלל ההנחה הפחותה למרות היתרון לגודל שלה, כל שנה משלמת בחוסר חצי מיליארד ₪ שאמורים היו ללכת לקהילה. דהיינו אני צריך לקחת בחשבון 55% משוק של אזרחי מדינת ישראל שמבטחים במכבי להבין שאם אנחנו משאירים את נוסחת הקפינג בצורה כזו אנחנו פוגעים ב- 55% מאזרחי מדינת ישראל שמתוקצבים בחוסר בקהילה, ורוב השירותים בכל זאת ניתנים בקהילה. או שאני צריך לחשוב שאם אני כן משנה את נוסחת הקפינג או הולך עם האוצר אז אני פוגע באותה דלתא של אזרחים שנמצאים במאוחדת ומכבי.

חבר הכנסת אורון, יכול להיות שאתה יכול להחליט את זה ברגע, אני לא מסוגל להחליט ל זה ברגע. אני חושב שעם כל הכבוד, דווקא הנושא הזה, יכול להיות שהוא צריך להיות בחוק ההסדרים כי הוא תקציבי, אבל אנחנו צריכים יותר זמן, לדעתי אנחנו צריכים לפצל את הסעיף הזה. 

אביגדור יצחקי:

	למה הוא תקציבי?

סטס מיסז'ניקוב:

	 זה מקרין על תקציב המדינה. 

אביגדור יצחקי:

	זה לא משנה את תקציב המדינה.

סטס מיסז'ניקוב:

	זה משנה ועוד איך. מצד שני, הייתי גם מציע לקבוע  בחקיקה עקרונות לפי מה אנחנו שמים את נוסחת הקפינג. מדברים אתי אחורה 15 שנה שנוסחת הקפינג לא השתנתה שאף אחד לא עושה דיון מקרו לגבי עקרונות שמנחים את הנוסחה הזו, כולם מדברים על עיוות בעלויות של השירותים אבל אף אחד לא דן, והחליטו שנוסחת הקפינג... בשנה שעברה אני לא זוכר שדנו בזה.

	דבר ראשון אני מציע לפצל ואם לא נפצל אני מציע לקבוע בחקיקה עקרונות לקביעת נוסחת הקפינג. אני לא מתיימר להיות מומחה גדול, אני רוצה לשמוע את כל הצדדים, אני רוצה להבין למה ההנחות הן כפי שהן ולא כפי שמקובל בשוק שזה הולך לפי היתרון לגודל. אני רוצה להבין איזה פגיעה בהצעה של האוצר יש גם לקופות קטנות יותר שצריכות לשלם עכשיו דלתות נוספות לכללית ולבתי חולים. אני גם רוצה להבין איך בתי חולים, שאם הרכש של כללית כפי שנאמר פה על ידי מכבי, יורדת בבתי חולים ממשלתיים, למה ההנחה לא משתנה?  

	הרבה דברים לא מובנים, אני חושב שהממשלה צריכה להוביל את החקיקה הזו, דווקא לקבוע עקרונות, ועד אז אני מציע לפצל את זה ולקבוע דיון יותר רחב, ולא ללכת עם הטיס האוטומטי, שיהיה מה שהיה. 

חיים אורון:

	 אתה לא מציע לפצל אתה מציע להחיל את המצב הקיים עוד שנה, זה מה שאתה מציע.

סטס מיסז'ניקוב:

	אני מציע לפצל את זה ולדון על זה עוד כמה חודשים.

אמנון כהן:

	 אני מוכן לאמץ את ההצעה לפצל כי מההתחלה רציתי לפצל.


רות רלבג:

	בעניין הזה נעשתה חשיבה רבה מאד עשרה חודשים, היה שימוע של כל הצדדים, חלק מהאנשים גם פעמים,  נדמה לי שהחקיקה הנוכחית, יותר מאשר כל השנים מאז 97 כן מצביעה על עקרונות. החקיקה הנוכחית אומרת לקבוע שירותי ליבה, אומרת הפחתה בערך שירותים של 300 מיליון שלושה שירותים. בתוך ההחלטה יש החלטה לעשות תמחור של שירותי ליבה לעושת הפחתת מחירים של 300 מיליון, לקבוע עקרונות להוצאה של שירותים אמבולטוריים החוצה יש כיוונים מאד ברורים לאן הממשלה הולכת מתוך ניתוח הכשלים.


סטס מיסז'ניקוב:

	יש לי שאלה, בלי להעליב, את חושבת שחברי כנסת לא צריכים להיות שותפים לחשיבה כזו, שהם צריכים רק לאשר? 

רות רלבג:

	חס וחלילה.

סטס מיסז'ניקוב:

	 אז איפה אנחנו פה?

רות רלבג:

	אנחנו מראים שיקול דעת.

סטס מיסז'ניקוב:

	אני צריך להצביע על ההצעה עם שיקול דעת שלא ראיתי אותו.

יצחק בן ישראל:

	הזמן קצר אני אביע דעתי בקצרה, זה נראה לי שערורייתי, יש פה 12 מיליארד ₪ ששלושת רבעים מהאנשים לא מבינים איך הם מתחלקים, כולם רבים על נוסחאות, זה ממש לא לעניין. כשהייתי ילד היה שיר על גלגולו של מעיל, הוא התחיל מטלאי על טלאי ונעשה בסוף חור מול חור.  זה נראה לי המצב, מוסיפים ומתקנים ואנחנו עכשיו חור מול חור.	נראה לי שמה שהציע חבר הכנסת מיסז'ניקוב זה המינימום האפשרי ההגיוני. 

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אתה זוכר שאתה בקואליציה...

יצחק בן ישראל:

	 זה לא שייך, אני אומר את דעתי. לעשות על זה דיון רציני ויכול להיות שכבר עשו במשרד הבריאות והאוצר את כל החשיבה, שיציגו אותה אחרת זה ממש לא זה. 

ג'ודי וסרמן:

	אני רוצה להוסיף מספר מילים על תהליך החקיקה. שמענו מחבר הכנסת אורון, מחבר הכנסת סטס ועכשיו מחבר הכנסת בן ישראל, אני פונה לחברי הכנסת ושואלת אנחנו מדברים על הסדר מורכב, ארוך, עם השלכות רבות, עם כספים רבים, והשאלה היא אם זה ההליך הנכון, אם נכון לקיים את זה במסגרת חוק ההסדרים.

	אני רוצה להזכיר שאנחנו מדברים על חקיקה בתחום הבריאות שבעבר נעשתה בהסכמים, לראשונה נעשתה בחוק ההסדרים בשנת 97 ומאז תוקן מפעם לפעם רק בחוקי ההסדרים. אנחנו מדברים על חקיקה שנקבעת מעת לעת כל שנתיים וכל שלוש שנים, כאשר כל פעם זה מגיע לשולחן הזה ערב חוק ההסדרים ונעשה במסגרת התקציב, בלחץ זמן.

	רות רלבג הציגה מצגת מאד יפה אבל היא בעצמה אמרה, אי אפשר להציג את זה על רגל אחת. השאלה אם לא נכון להביא בפני חברי הכנסת, בצורה מסודרת, בצורה יותר רגועה, לא כרוכה בחוק ההסדרים, את מכלול השיקולים כדי לאפשר גם לחברי הכנסת לשקול. 

	באופן פרקטי אני מציעה שחבריה כנסת ישקלו האם להאריך את זה לתקופה מוגבלת, גם אם זה יעכב לתקופה קצרה יותר או ארוכה יותר, אני מבקשת שהסיום של ההסדר הנוכחי לא יהיה בסוף דצמבר בשנה הבאה או בעוד שנתיים אלא מתי שהוא באמצע השנה כדי שהליך החקיקה הבא לא יהיה כרוך בחוק ההסדרים. כדי לשמור על עצמאות הכנסת.

אני מבקשת לצטט את הנשיאה בייניש, כמה שורות מבג"ץ מגדלי העופות: "מן הראוי איפוא כי הכנסת תיתן דעתה על הבעייתיות הרבה הכרוכה במנגנון חקיקתי זה, מדובר על חוק ההסדרים ותבטיח כי שימוש במנגנון זה, אם בכלל, ייעשה באופן מוגבל על פי גישתנו אשר הובאה לעיל, הפתרון למצב שהוצהר עקב השימוש המופרז שנעשה במנגנון חקיקה זה אינו בידו של בית המשפט אלא בראש ובראשונה בידיו של המחוקק. אכן מנגנון החקיקה מסוגו של חוק ההסדרים פוגע במעמד של הכנסת כבית המחוקקים של המדינה ותפקידו של בית המשפט להתריע על כך. אולם תפקיד השמירה על מעמדה של הכנסת מפני מנגנוני חקיקה מאפשרים את הסגת הגבול על ידי הרשות המבצעת, נתונה  בראש ובראשונה על ידה".

היו"ר אמנון כהן:

	 תודה. נשמע את תשובת משרד הבריאות לחברי הכנסת.  

רות רלבג:

	הייתה התייחסות של שערי צדק לבתי חולים קטנים וגדולים, אין הכללה לקטנים וגדולים התוצאה בירושלים היא תוצאת פועל יוצא של פעילות, ובכל אחת מהחלופות, גם בשיטת הברוטו הדסה גדלה, ההבדל הוא בין 20 ל- 25 מיליון ₪ והקיטון הוא קיטון של פעילות.

	הייתה הסתייגות של קופת חולים מכבי לעניין האאוטקפ, אני מוכרחה להגיד שאנחנו סוברים שאי החלה של אותם שירותים שיש בהם מרכיב גדול של עלות ישירה של אביזרים יפגע באופן ברור במטופלים כי זה מה שקורה בשנתיים האחרונות, יש קיצוב בתוך בתי החולים וזה עשוי בפירוש לעמוד בעורכי המערכת. 

ההיקף הכולל של כל מה שאנחנו מציעים הוא ערך של 80 מיליון ₪ בתוך סל שירותים של 12 מיליארד, אנחנו סוברים שיש בזה מדתיות ואיזון נדרש, ושירותים מאד ספציפיים. 

	חבר הכנסת ליצמן דיבר על 50% ו- 65% אני חושבת שצריך להשאיר את זה לשיקול דעת של חברי הכנסת. לעניין המחירים הוא מתפרץ לא לדלת פתוחה אלא לשער גדול מאד, הנושא של המחירים לא יכול להיעשות וזה מתייחס גם למה שאמר חבר הכנסת מיסז'ניקוב, לצערי התיקון היסודי של המחירים ייקח הרבה יותר זמן ואם נצליח לשלוש שנים זה יהיה הישג עצום האוצר, כדי לכוון לנו את הדרך עוד החליט שבסוף כל שנה תהיה גם ההתאמה של הקפ, של ההפחתה של אותם שירותים שייווצרו באותה שנה, לא יודעת אם נעמוד בזה, כי בסוף זה סך הכול, אבל אין שום ספק שהרצון של כולם זה להתמודד עם בעיית המחירים.

	רק בשביל לסבר את האוזן, אנחנו מדברים על למעלה מ- 6,000 פרוצדורות, אם מישהו רוצה לקיים תמחור רציני, ללכת לתת ועדת מחירים ולתת שימוע לכל מחיר, לקונים ולמוכרים, לשקול את כל ההערות בתבונה לחזור ולעשות עדכון ולהביא את זה לוועדת המחירים שהיא ועדה סטטוטורית, 6,000 פרוצדורות, לא ניתן בשום פנים ואופן לעשות את זה בלוח זמנים קצר.  

לפעמים החיפזון מהשטן, אנחנו נכנסים לדרך ארוכה של תיקון יסודי, מאד תשתיתי של המערכת ושם צריך לכוון את רוב המאמץ.

היו"ר אמנון כהן:

	 התחלתם את התהליך הזה?

רות רלבג:

	כן, לקחנו יועץ שבימים אלה פורש ממכבי.
 
מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 כמה זמן את יכולה לסיים את התמחור הסופי?

רות רלבג:

	שלוש שנים. אני מאיצה בחברי הכנסת, יש צורך בקפ הוא מייצר יציבות וודאות במערכת, כבר היום בחצי שנה האחרונה יש מצב מאד כאוטי כתוצאה מזה שלא ברור מה יהיו בסיס ההסכמים, זה יוצר קטסטרופה של פעילות לא רצויה עיכוב של שירותים ערעורים מרובים, הרבה דברים שאחר כך להחזיר את הסוסים חזרה לאורווה יהיה מאד קשה.

	אני מצטרפת לבקשתך לשינויים מבניים, אני במשרד מקדמת את התאגוד אני מאמינה גדולה מאד בתאגוד אין לי ספק שזה נדרש אבל אני גם מצטרפת לבקשה שתהיה שוויוניות לכלל מערכת האשפוז והדין של שיבא יהיה הדין של בלינסון.

	לעניין הרדיו תרפיה שהעלה פרופסור קוטן, ברגע שאנחנו הכלכלנים פרסמנו את הכוונה שלנו לעשות הפחתה של 25% ברדיו תרפיה, נזעקו המרכזים ואמרו, אנחנו נסגור את המשמרת השנייה. מתוך אחריות לחולים בשירות כל כך רגיש אנחנו הקמנו לאלתר ועדה מקצועית של הקופות ובתי החולים שתשב על המדוכה והתוצאה שלה זה החלטה של 10% ואנחנו נמשיך לבחון את הבקשה להפחתה יותר גדולה.

	אין לי ספק ויש הסכמה של ששת המרכזים לרדיו תרפיה שבהצעה כפי שהיא מובאת היום לא תהיה פגיעה בזמינות השירות. הכסף יחזור חזרה. 

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 תודה. נציג האוצר.

רביב סובל:

	 אפשר לחבוט הרבה על ההסדר הזה ולהגיד שהוא טלאי על טלאי וחור על חור אבל בסופו של יום אני רוצה שנבין שאנחנו מדברים על יציבות של מערכת שלימה שמאד קשה להכניס בה שינויים. 

	בסך הכול החוק שמונח כאן, ואני לא חושב שזה שאנחנו בחוק ההסדרים זו סיבה לאף אחד מאתנו לא לעשות בו דיון, אפשר לקבוע עוד דיון ועוד דיון, לצערנו לא נשאר הרבה בחוק ההסדרים.

סטס מיסז'ניקוב:

	בזה שויתרתם כל כך הרבה ומהר, זה אומר מה שזה אומר על חוק ההסדרים...

רביב סובל:

	רצינו להשאיר הרבה זמן לדון בהסדר הקפינג... אחרי הרבה שנים שהיה הסדר וכל פעם עשו בו שינוי קוסמטי כזה או אחר. בחוק שמונח כאן יש מספר שינויים מאד משמעותיים וצריך להבין שהם בונים את עצמם. להגיד, תמיד מדברים על תמחור ואף פעם לא עושים, פה יש  שינוי שמחייב את המערכת לעשות שינויים בתמחורים. כיוון שבשנה הבאה הסכומים יורדים, כבר בחקיקה מוטבע מנגנון שמגדיר את הירידה של הסכומים ומחייב את כל המערכת להזדרז, אני לא חושב שאפשר לעשות את זה בצורה רצינית בפחות משנה.

	הוא קובע שלשנה שאחרי זה יש עוד הפחתה כך שהמערכת נדרשת על ידי חקיקה לעשות שיניים במחירים והלכנו בדיוק לכיוון וקיבלנו את הביקורת שאומרת שמדברים רק על שינוי במחירים ואף פעם לא עושים, בפועל אנחנו כן עושים את זה אנחנו מכניסים את השינויים. השינוי באמבולטוריים זה שינוי מאד כבד, מדובר ב-2 מיליארד ₪ של שירותים בבתי החולים שיוצאים לתחרות יותר חופשית ועוברים ממנגנון שעבד תחת הסכמים רגולטורים קשים למנגנון של תחרות. מבחינת בתי החולים וראינו את התגובות, אף אחד לא רוצה לצאת ולהיות בתחרות חופשית נשלח את כולם. אז לכן להגיד בואו נבטל את ההסדר הזה ונשלח את כולם  - - -

נועז בר ניר:

	אלו תעריפי משרד הבריאות...

רביב סובל:

	 אתה בעצמך טוען שהמחירים האלה לא רלוונטיים אז לשלוח אותם להתחשבנות לפי מחירון שאתה מסכים שהוא לא רלוונטי אני לא חושב שזו תהיה פעולה אחראית. אני חושב שצריך לקיים דיונים, אנחנו עשינו את הדיונים האלה וחברי הכנסת צריכים להבין את מלוא המשמעות של השינויים שמוצעים פה. אני לא חושב שהחוכמה נמצאת רק אצלנו אבל אחרי שייערך הדיון כולם יעמדו על מלוא המורכבות ויש המון איזונים שצריכים להיעשות בין כלל השחקנים.

	בנושא של המעבר מברוטו לנטו, לצערנו ראינו בשלוש השנים האחרונות מספר מניפולציות שנעשו מתוך ניסיון להשפיע על תהליכי העדכון הבאים, לכן חשבנו שמן הראוי לעשות שינוי ולעבור לניתוח על בסיס נטו שבו הרבה יותר קשה לבצע מניפולציות או שינויים כיוון שבסופו של יום אף אחד לא רוצה לשלם יותר או פחות כסף בחשבונות הבנק.

	מבחינת המחירים, בתוך מנגנון החקיקה מוטמע אונס של הממשלה, שהיא אונסת את עצמה בתהליך החקיקה לבצע שינוים בתמחור ואני חושב שזה שינוי מאד משמעותי. 

	הנושא של האם להחיל או לא להחיל את ההסדר על בתי החולים, על הרכש הכללי, זה בכלל לא רכש, צריך להבין שאין מושג של רכש ואנחנו כבר אחרי בג"צים מכל הכיוונים על הדבר הזה, אבל אנחנו אצל המחוקק והמחוקק תמיד יכול לשנות. אין מושג של רכש כשאני קונה מעצמי, יש מושג של שימוש.

	קופת חולים, כאשר היא שולחת מבוטח שלה לבלינסון היא לא רוכשת שום דבר מבלינסון, היא משתמשת במתקן שלה על מנת לתת שירותי רפואה.

קריאה:

	זה עולה כסף.

רביב סובל:

	בוודאי שזה עולה לקופה כסף. זה עדין לא רכש בשום צורה. נחזור לתחילת הדיון, אמרו למה אנחנו צריכים את כל המפלצת הזו, בודאי שאנחנו צריכים אותה רק במקומות בהם יש יחסים של ספק ולקוח, ובהם יכול להיות מצב שהספק ינצל את המצב. 

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	למה אתם לא מכניסים את כל בתי החולים לתוך ההסדר?

רביב סובל:

	כל רכש של קופת חולים מכבי או מאוחדת או לאומית בבתי החולים של כללית מוחל בתוך ההסדר וקבוע בו.
    
סטס מיסז'ניקוב:

	יש לי שאלה תמימה, אם מחר כללית תוותר על כל בתי החולים שלה אתם תיקחו אחריות?

רביב סובל:

	 היא מוזמנת לתאגד אותם. המטרה של הממשלה היא גם את בתי החולים שלה לתאגד ולצאת מהפוזיציה של ספק שירותים. כמובן שאף אחד במערכת הבריאות חושב שזה הצד ההגיוני.


סטס מיסז'ניקוב:

	לא הבנתי, כן או לא?

רביב סובל:

	 לא. כי המטרה של המדינה היא לצאת מאותו מצב של ספק שירותים.

סטס מיסז'ניקוב:

	אתם מכריחים אותם להיות בעלים וגם לא קוראים לזה רכש.

רביב סובל:

	אף אחד לא מכריח אותה.

אביגדור יצחקי:

	היה ניסיון וטרפדו את זה.

רביב סובל:

	לא ראיתי שנועז הלך לסייע לתהליך. 

רביב סובל:

	תשובה לחבר הכנסת מיסז'ניקוב, במסגרת תהליך התאגוד, אחד התהליכים היה תאגוד של המרכז הרפואי על שם רבין, נועז יוכל לספר לך על אותם קשיים שנתקלנו בתאגוד של בתי החולים שלנו, גם קופת החולים כללית נתקלה בבתי החולים שלה.

	לגבי השאלה שעלתה האם הוצאת האמבולטוריקה מהקפינג פוגעת בבתי החולים או לא פוגעת בבתי החולים, אנחנו חושבים שלטווח הארוך היא מצילה את בתי החולים, זו הסיבה שאנחנו עושים את המהלך הזה. המצב היום, שבו מחירי האמבולטוריקה בבתי החולים הוא מאד גבוה גורמת לכך שקופות החולים מגיבות בהוצאת פעילות מתוך בתי החולים, מקימות תשתיות כפולות בקהילה ולכן אנחנו חושבים שחיוני והכרחי לעשות את המהלך הזה.

	  צריך להבין שאם נלך לפי אחת ההצעות שעלו פה, להאריך רק לשנה את ההסדר הקודם ולדחות את השינויים שהממשלה מציעה לדיון בשלב יותר מאוחר, המשמעות היא שאנחנו דוחים את השינויים האלו.

	תשובה אחרונה לחבר הכנסת יצחקי לגבי למה לא אימצנו את הרעיון של חלוקת תקציב גלובאלי בבתי החולים.
 
מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 למה לא עשית את זה כשהיית מנכ"ל ראש הממשלה שלטת בכל.

אביגדור יצחקי:

	לא הצלחתי.

רביב סובל:

	מצד אחד זה רעיון שיוצר יציבות כי הוא מבטיח לבתי החולים תקציב פעילות, הם יודעים לתכנן בתורה יותר טובה אבל מצד שני הוא מנטרל לחלוטין את התמריצים של קופות החולים להעביר שירותים שניתן להעביר לקהילה, להעביר לקהילה. הם רואים בפניהם מחירים שוליים מאד נמוכים.

אביגדור יצחקי:

	ממילא אתה קובע לו רצפת צריכה.

רביב סובל:

	 רצפת הצריכה נועדה למנוע מצבי קיצון של הסטה מאד משמעותית של פעילות מבית חולים אחד לשני, אין בה שום מטרה למנוע הסטה ראויה ונכונה של הוצאת שירותים מבתי החולים לקהילה.

מ"מ היו"ר אמנון כהן:

	 אני מצטרף לדברים שאמר היושב ראש הקבוע שבכוונתנו לפצל את כל הסעיפים הקשורים לבריאות אבל יחד עם זה נקרא את הסעיף הרלוונטי ואני מצטרף לגישה שנעשה גישה מעמיקה. 

רביב סובל:

תיקון חוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002).

18.  בחוק ההסדרים במשק המדינה (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב והמדיניות הכלכלית לשנת הכספים 2002 ), התשס"ב –  -2002

(1) בסעיף  10 -
(1) אחרי ההגדרה "בית חולים ציבורי כללי" יבוא: "חוק ביטוח בריאות ממלכתי" - חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד  -"1994. 
(2) בהגדרה "תקרת צריכה בסיסית פרטנית במחיר מלא", במקום "עד 2006 " יבוא "עד 2009".
(3) בהגדרה "תקרת צריכה כוללת במחיר מלא", בסופה יבוא :  "(4) בשנים 2008 עד 2010 - 0.6% , בהפחתה ובתוספת שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר לכל אחת מהשנים האמורות, לפי סעיף 12 ג;"
(4) בהגדרה "תקרת צריכה פרטנית במחיר מלא", בסופה יבוא:
"(5) בשנת 2008 - כקבוע בסעיף 12 ד;
(6) בשנים 2009 ו– 2010 - תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית לקופת החולים בכל בית חולים ציבורי כללי, בתוספת ריאלית בשיעור הקבוע בסעיף 12 ה או בשיעור אחר שייקבע בצו לפי סעיף 13 , ובהפחתה ובתוספות האחרות הקבועות בסעיף 12 ה, לפי העניין.";

 
"הפחתה ותוספת לתקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא בשנים 2008 עד 2010
( 2)  אחרי סעיף 12 ב יבוא:
12 ג. (א) בסעיף זה -
"שירות אמבולטורי שמחירו הופחת" - שירות אמבולטורי שאינו שירות מוחרג, שמחירו הופחת לפי חוק הפיקוח מעבר לשיעור העדכון של מחיר שירותי הבריאות לפי החוק האמור, בתקופה שמיום י"ז באלול התשס"ז ( 31 באוגוסט 2007)  עד יום ז' בשבט התשס"ט ( 1 בפברואר 2009  ) "שירות מוחרג" - שירות שהוא אחד מאלה:
( 1) בדיקת רופא מומחה במרפאה;
( 2) טיפול בהקרנת שדה;
( 3) טיפול הפריה חוץ–גופית;
( 4) שירות שקבעו השרים בצו לפי סעיף 17 ( 8(
"שירות לנפגע תאונות דרכים" - שירות הניתן לנפגע תאונת דרכים בשל פגיעתו כאמור, שאינו שירות מוחרג, ובלבד שהנפגע זכאי לשירות האמור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי;
(ב) שר הבריאות ושר האוצר יקבעו, בצו, לכל אחת מהשנים 2008  עד 2010 , עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים האמורות, את סכום ההפחתה ואת סכום התוספת, לשם קביעת תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לכל אחת משנים אלה, כמפורט להלן:
( 1) לשנת 2008 -
(1) הפחתה בסכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים המוחרגים, שצרכו כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים בשנת 2006 , במחיר המלא של כל שירות כאמור ביום כ"ה בשבט התשס"ח ( 1 בפברואר 2008 ), בתוספת ריאלית של 0.6% .
 
(2) תוספת בסכום השווה ל– 33% מהממוצע השנתי של סך ההכנסות של בתי החולים הציבוריים הכללים בשל מתן שירותים לנפגעי תאונות דרכים, בשנים 2005 עד 2007 , בתוספת ריאלית של 0.6% ;


( 2)  לשנת - 2009
(1) הפחתה בסכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים שמחירם הופחת שצרכו כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים בשנת 2007 במחיר המלא של כל שירות כאמור ביום ז' בשבט התשס"ט ( 1 בפברואר 2009),  בתוספת ריאלית של 0.6% 
(2) תוספת בסכום השווה ל– 67% מהממוצע השנתי של סך ההכנסות של בתי החולים הציבוריים הכללים בשל מתן שירותים לנפגעי תאונות דרכים, שאינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, בשנים 2005 עד 2007 , בתוספת ריאלית של 1.2% 

( 3)  לשנת - 2010 הפחתה בסכום הגבוה מבין אלה:
(1) סכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים, שאינם שירותים מוחרגים ואינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, שצרכו כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכללים בשנת 2008 , במחיר המלא של כל שירות כאמור ביום י"ז בשבט התש"ע ( 1 בפברואר 2010), בתוספת ריאלית של 1.2%;
(2) סכום השווה ל– 25% מסך החשבונות שהוציאו כל בתי החולים הציבוריים הכלליים לכל קופות החולים בשל רכישת שירותים אמבולטוריים בשנת ;2006 ואולם אם ההפחתה בסכום לפי פסקה זו, בצירוף סכומי ההפחתות לשנים 2008 ו– 2009 לפי פסקאות (1)(א) ו- (2)(א),, עולה על סך החשבונות שהוציאו כל בתי החולים הציבוריים הכלליים לכל קופות החולים בשל רכישת שירותים אמבולטוריים בשנת 2006 , יהיה סכום ההפחתה בשנת 2010 ההפרש שבין סך החשבונות כאמור לבין סך סכומי ההפחתות לשנים 2008 ו– 2009 לפי הפסקאות האמורות.
(3) שר הבריאות ושר האוצר יפרסמו ברשומות עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים 2008 עד 2010 , את תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לאותה שנה, ואת פירוט רכיביה.

תקרות צריכה פרטניות בשנת 2008
12 ד. 
(1) בסעיף זה 

"גודל בית חולים" - בהתאם לחישוב שייערך באופן שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר בצו;

"יחס החשבונות" - היחס שבין הממוצע השנתי של החשבונות שהגיש בית החולים לקופת החולים בשל שירותים שרכשה הקופה בבית החולים בשנים 2005 עד 2007 , לבין הממוצע השנתי של החשבונות שהגישו כל בתי החולים הציבוריים הכלליים לכל קופות החולים בשל שירותים שרכשו הקופות בבתי החולים בשנים האמורות;

"יחס המבוטחים המשוקלל" - היחס שבין מספר המבוטחים המשוקלל של קופת החולים, אשר מקום מגוריהם הוא במחוז שבו מצוי בית החולים, בשנת 2007 , לבין מספר המבוטחים המשוקלל של כל קופות החולים, אשר מקום מגוריהם הוא באותו מחוז, בשנה האמורה, כשהוא מוכפל ביחס שבין גודל בית החולים לבין הגודל המצטבר של כלל בתי החולים באותו מחוז; משרת בית חולים ציבורי כללי, דרך קבע, גם אוכלוסיה שמקום מגוריה אינו במחוז שבו הוא מצוי, יוגדל יחס המבוטחים המשוקלל של כל קופת חולים בבית החולים האמור בשיעור של 20%, ויחס המבוטחים המשוקלל של כל קופות החולים בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכלליים האחרים יופחת בהתאמה;

"מחוז" - כפי שיקבעו שר הבריאות ושר האוצר;

"מספר מבוטחים משוקלל" - כהגדרתו בסעיף 17 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי;

"תקרת הצריכה הכוללת החלקית לשנת 2008 " - תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לשנת 2008 לפני ההפחתה והתוספת שקבעו שר הבריאות ושר האוצר לפי סעיף 12 ג(ב)(1).

(ב)  תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא בשנת 2008 , לכל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, תהיה הסכום המתקבל מחיבור שני הסכומים המפורטים להלן (בסעיף זה  - תקרת הצריכה הפרטנית החלקית), בהפחתה ובתוספת כמפורט בסעיף קטן (ג), ואם נקבעו התאמות לפי סעיף קטן (ד) – בכפוף להתאמות האמורות:

(1) סכום השווה למכפלת תקרת הצריכה הכוללת החלקית לשנת 2008 ב– 95% מיחס החשבונות.
(2) סכום השווה למכפלת תקרת הצריכה הכוללת החלקית לשנת 2008 ב– 5% מיחס המבוטחים המשוקלל.
(3) ההפחתה מתקרת הצריכה הפרטנית החלקית והתוספת לתקרה האמורה, בשנת 2008 , יהיו כמפורט להלן:

(1) הפחתה בסכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים המוחרגים, כהגדרתם בסעיף 12(ג)(א) שצרכה קופת החולים בבית החולים בשנת 2006, במחיר המלא של כל שירות כאמור, ביום כ"ה בשבט התשס"ח (1 בפברואר 2008), בתוספת ריאלית של 0.6%.
(2)  תוספת בסכום השווה ל- 33% מהממוצע השנתי של סך ההכנסות של בית החולים בשל מתן שירותים לנפגעי תוענות דרכים, כהגדרתם בסעיף 12(ג)(א), בשנים 2005 עד 2007 בתוספת ריאלית של 0.6% כשהוא מוכפל ביחס שבין תקרת הצריכה הפרטנית החלקית של קופת החולים בבית החולים, לבין סך תקרות הצריכה הפרטניות החלקיות של כל קופות החולים באותו בית חולים.

(4) שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, עד יום כ"ד באדר א' התשס"ח (1 במרס 2008), לשנת 2008, שיעורי התאמה של תקרות צריכה, כמפורט להלן, ובלבד שסך כל תקרות הצריכה הפרטניות במחיר מלא של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים לא יעלה על תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לשנת 2008.

(1)  שיעור התאמה של תקרת הצריכה של קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי, בשים לב לשינויים בפעילותה של הקופה בבית החולים בשל מלחמת לבנון השנייה.
(2) שיעור התאמה של תקרת הצריכה של קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי, שיקבעו השרים בשים לב לנתונים הנוגעים לרכישת שירותים מוחרגים או שירותים לנפגעי תאונות דרכים, כהגדרתם בסעיף 12 ג(א), בידי קופת החולים בבית החולים.

ה) שר הבריאות ושר האוצר יפרסמו ברשומות עד יום כ"ד באדר א' התשס"ח ( 1 במרס 2008 ), הודעה על תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא של כל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, שנקבעה לפי הוראות סעיף זה, ואת פירוט רכיביה.

תקרת צריכה פרטנית בשנים 2009 ו- 2010.
12ה. (א) תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא בכל אחת מהשנים 2009  ו– 2010 תהיה תקרת הצריכה הבסיסית הפרטנית במחיר מלא לכל קופת חולים בכל אחד מבתי החולים הציבוריים הכלליים בשנה הקודמת, בתוספת ריאלית בשיעור של 0.6% או בשיעור אחר שקבעו שר הבריאות ושר האוצר לאותה קופה ביחס לכל בתי החולים או ביחס לבית החולים שנקבעה לו תוספת לתקרת צריכה לבית חולים ציבורי כללי, הכול בצו לפי סעיף 13 (בסעיף זה - תקרת הצריכה הפרטנית החלקית), בהפחתה ובתוספת כמפורט להלן, לפי העניין, ואם נקבעו התאמות לפי סעיף קטן (ב) - בכפוף להתאמות האמורות:

(1)  לשנת 2009 -

(1) הפחתה בסכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12 ג(א), שצרכה קופת החולים בבית החולים בשנת 2007 , במחיר המלא של כל שירות כאמור ביום ז' בשבט התשס"ט ( 1 בפברואר 2009),  בתוספת ריאלית של 0.6% /
(2) תוספת בסכום השווה ל– 67% מהממוצע השנתי של סך ההכנסות של בית החולים בשל מתן שירותים לנפגעי תאונות דרכים, שאינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12 ג(א), בשנים 2005  עד 2007 , בתוספת ריאלית של 1.2% , כשהוא מוכפל ביחס שבין תקרת הצריכה הפרטנית החלקית של קופת החולים בבית החולים, לבין סך תקרות הצריכה הפרטניות החלקיות של כל קופות החולים באותו בית חולים;
 (2) לשנת 2010 -

(1) הייתה ההפחתה מתקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לשנת 2010 , לפי סעיף 12 ג(ב)( 3), בסכום הקבוע בפסקת משנה (א) שבו - הפחתה בסכום השווה לסך המכפלות של כל שירות ושירות מהשירותים האמבולטוריים, שאינם שירותים מוחרגים ואינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12 ג(א), שצרכה קופת החולים בבית החולים בשנת 2008 , במחירו המלא של כל שירות כאמור ביום י"ז בשבט התש"ע ( 1 בפברואר 2010 ), בתוספת ריאלית בשיעור של 1.2%.
(2) הייתה ההפחתה מתקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לשנת 2010 , לפי סעיף 12 ג(ב)( 3), בסכום אחר מהסכום הקבוע בפסקת משנה (א) שבו – סכום ההפחתה שנקבעה לפי סעיף 12 ג(ב)( 3) כשהוא מוכפל ביחס שבין הצריכה של שירותים אמבולטוריים של קופת החולים בבית החולים, בשנת 2006 , לבין סך הצריכה של שירותים כאמור, באותה שנה, בידי כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים. 

(ב)  שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, לכל אחת מהשנים 2009 ו– 2010 , עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים האמורות, שיעור התאמה של תקרת הצריכה של קופת חולים בבית חולים ציבורי כללי, בשים לב לנתונים הנוגעים לרכישת השירותים המפורטים להלן, לפי העניין, בידי קופת החולים בבית החולים, ובלבד שסך כל תקרות הצריכה הפרטניות במחיר מלא של כל קופות החולים בכל בתי החולים הציבוריים הכלליים לא יעלה על תקרת הצריכה הכוללת במחיר מלא לשנת 2009 או 2010 , לפי העניין:

(1) בשנת 2009 - שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת ושירותים לנפגעי תאונות דרכים שאינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12 ג(א).
(2) בשנת 2010 - שירותים אמבולטוריים שאינם שירותים מוחרגים ואינם שירותים אמבולטוריים שמחירם הופחת, כהגדרתם בסעיף 12 ג(א).

 (ג) שר הבריאות ושר האוצר יפרסמו ברשומות עד יום 1 במרס של כל אחת מהשנים 2009 ו– 2010 , הודעה על תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא של כל קופת חולים בכל בית חולים ציבורי כללי, שנקבעה לפי הוראות סעיף זה, ואת פירוט רכיביה.";

 (3) בסעיף 13 -
(1) ברישה, במקום " 2006 ו– 2007 " יבוא " 2009 ,2007 ,2006 ו– 2010"
(2) בפסקה ( 1), במקום "ולענין צו לגבי השנים 2006 ו– 2007 " יבוא "לעניין צו לגבי השנים 2006 ו– 2007 " ובסופו יבוא "ולעניין צו לגבי השנים 2009 ו– 2010 – את השינויים ואפיוני הצריכה כאמור בשנים קודמות המאוחרות לשנת 2007 ".
(3) בפסקה (2) -
(1) הרישה עד המילים "שבסעיף 10 " תסומן "(א)" ובה, במקום הסיפה החל במילים "לבין השיעור של 1.25% " יבוא "לבין השיעור כמפורט להלן, לפי העניין:
(1) בשנים 2003 ו– 2004 - 1.25% 
(2) בשנת 2006 - 0.8% ;
(3) בשנת 2007 - 0.8% , בהפחתת סכום כאמור בפסקה ( 3) להגדרה "תקרת צריכה כוללת במחיר מלא" שבסעיף 10 ;
(4) בשנים 2008 עד 2010 - 0.6% .";

  (2) הסיפה החל במילים "בקביעת השיעור האמור" עד המילים "במחירי שירותי הבריאות" תסומן "(ב)"

(4)   בסעיף 14 , בסופו יבוא:
"(ג) קופת חולים תשלם בעבור שירותים שרכשה בבית חולים ציבורי כללי בכל
אחת מהשנים 2008 עד – 2010 -
(1) עד לתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא - לא יותר ממחירי שירותי הבריאות;
(2) מעבר לתקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא ועד לביצוע במחיר קבוע בשיעור של התקרה הפרטנית במחיר מלא בתוספת 13% , למעט בשל אשפוז שחלות לגביו הוראות פסקה ( 4) - לא יותר מ– 30% ממחירי שירותי הבריאות;
(3) מעבר לביצוע במחיר קבוע בשיעור של תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא בתוספת 13% , למעט בשל אשפוז שחלות לגביו הוראות פסקה ( 4) - לא יותר מ– 65% ממחירי שירותי הבריאות;
(4) בשל אשפוז בבית החולים של חבר הקופה שלגביו מסר בית החולים
לקופה הודעה ולפיה החבר הוא מטופל המיועד להעברה - לא יותר ממחירי שירותי הבריאות, וזאת לאחר תום 48 שעות ממועד מסירת ההודעה כאמור, ואם נמסרה ההודעה בשבת או בחג - לאחר תום 72 שעות מהמועד האמור, אלא אם כן ערערה הקופה על ההודעה שנמסרה כאמור, לפני אותו מועד, בהתאם להוראות מינהל שהוציא לעניין זה משרד הבריאות; לעניין זה, "מטופל המיועד להעברה" - מי שמתקיים בו אחד מאלה:
(1) הוא בהנשמה ממושכת ומאושפז בבית חולים ציבורי כללי יותר מ– 30 ימים ברציפות, וניתן להעבירו מחוץ לבית חולים כללי, בהתאם להוראות מינהל שהוציא לעניין זה משרד הבריאות;
(2) הוא מטופל פנימי-גריאטרי.";
(5) אחרי סעיף 14 יבוא:
"תשלום בשל הפרש מחירים
14 א. שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, בצו, עד יום כ"ד באדר א' התשס"ח ( 1 במרס 2008 ), לשנת 2008 , סכום שייווסף לסך החשבונות שעל קופת חולים לשלם לכל בית חולים ציבורי כללי בשל צריכת שירותים בשנה האמורה, השווה לסכום המכפלות של כל שירות ושירות מהמנויים בפסקאות ( 1) עד ( 3) להגדרה "שירות מוחרג" שבסעיף 12 ג(א), שצרכה אותה קופה באותו בית חולים בשנת 2007 , בהפרש המחירים של כל שירות כאמור; לעניין זה, "הפרש המחירים" - ההפרש שבין מחיר שירותי הבריאות של כל שירות מהמנויים בפסקאות ( 1) עד ( 3) להגדרה "שירות מוחרג" שבסעיף 12 ג(א), ביום י"א בטבת התשס"ז ( 1 בינואר 7 200 ), לבין מחירו של אותו שירות ביום כ"ה בשבט התשס"ח (1 בפברואר 2008).

תשלום הפרשים בשל צריכה בהיקף נמוך
14 ב. שר הבריאות ושר האוצר רשאים לקבוע, בצו, לכל אחת מהשנים 2008 עד 2010 , עד 1 במרס של כל אחת מהשנים האמורות, שיעור מתוך הפרש התשלום, שאותו תשלם קופת חולים לבית חולים ציבורי כללי, אם סך התשלומים בעבור שירותי בריאות שרכשה קופת החולים בבית החולים באותה שנה נמוך מסכום השווה למכפלת תקרת הצריכה הפרטנית במחיר מלא של קופת החולים באותו בית חולים, בשנה שלגביה נקבע הצו, בשיעור שקבעו השרים בצו האמור (בסעיף זה - סכום הבסיס); לעניין זה, "הפרש התשלום" - ההפרש שבין סך התשלום בעד שירותי בריאות
שצרכה קופת החולים בבית החולים בשנה שלגביה נקבע הצו, לבין סכום הבסיס.";

(6) בסעיף 15 , במקום הסיפה החל במילים "מ– 45% מכלל החשבונות" יבוא "מסכום
כמפורט להלן, לפי העניין:
(1) בשנים 2002 עד - 2007 מסכום השווה ל– 45% מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור;
(2) בשנים 2008 עד - 2010 מסכום השווה ל– 45.65% מכלל החשבונות שבעדם משולם סכום מופחת כאמור.";

(7) בסעיף 16 (א)( 1) ו–( 2), המילים "התשנ"ד 1994- " - יימחקו;
( 8) בסעיף 17 -

(א)בסעיף קטן (א) -

(1) בפסקה ( 1), במקום "שירות הניתן לנפגע" יבוא "שירות הכלול בפוליסה לפי פקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], התש"ל 261970- , הניתן לנפגע;";
(2) בפסקה ( 3), המילים "התשנ"ד 1994- " - יימחקו;

(3) בסופו יבוא:

(5) "שירות שהוא בדיקת רופא מומחה במרפאה, טיפול בהקרנת שדה או טיפול הפריה חוץ–גופית;
(6) שירות אמבולטורי שמחירו הופחת, כהגדרתו בסעיף 12 ג(א) שנרכש בשנת 2009 ;
(7) שירות אמבולטורי שנרכש בשנת 2010 
(8) שירות נוסף שקבעו שר הבריאות ושר האוצר בצו עד יום כ"ד באדר א' התשס"ח ( 1 במרס 2008 ).".
(ב) בסעיף קטן (ב), במקום "כ"ב בטבת התשס"ח ( 31 בדצמבר 2007 )" יבוא "כ"ד בטבת התשע"א ( 31 בדצמבר 2010 )".

אמנון כהן:

	 אני מודה לרביב סובל שקרא בנחישות את כל הסעיפים אנחנו נשתדל לפצל אותו בתיאום עם כל הגורמים עד אז אנחנו מבקשים מהאוצר לשבת עם קופות החולים שטוענים שנפגעו אנושות כתוצאה מהרפורמה הזו איזה תיקונים נוכל להכניס בפנים. תודה לכולם אנחנו יוצאים לחמש דקות הפסקה.


שינויים בתקציב לשנת 2008

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	שלום לכולם אני מחדש את הדיון פניה מספר 781.

יעל מבורך:

	הפניה נועדה להעברת 30 מיליון ₪ בהרשאה להתחייב, בהתאם לסיכום הקואליציוני עם סיעת ש"ס עבור מבני דת.

ניסן סלומינסקי:

	 יושב הראש אמר לכם כמה פעמים שדברים מהסוג הזה תמיד יבואו עם רשימה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	למען ההגינות, ביקשתי רשימה של ישובים למענקי איזון, לא ביקשתי רשימה כזו.

יעקב ליצמן:

	 ברגע שמבקשים כסף למבני דת הכול בסדר ואין לי בעיה אבל ברגע שמוסיפים לפי הסכם קואליציוני זה מראה משהו אחר אז שיפרטו.

ראובן ריבלין:

	 אם חלילה יש כאלה שלא קיבלו אנחנו נרצה להגדיל ל- 60 מיליון כדי שגם אחרים יקבלו.

רביב סובל:

	הסכום אכן מתחלק בהתאם לוועדה - - -

ניסן סלומינסקי:

	 אתה רוצה להגיד שש"ס לוקחת מהכסף שלה ? זה כסף קואליציוני, כך כתוב.

רביב סובל:

	זה לא משנה ממה נובע התקצוב, הוא עדין לפי קריטריונים שוויוניים ולפי שיקול דעת.

יעקב ליצמן:

	 אנחנו מציעים להצביע בעד אבל בתנאי שיוציאו לנו רשימה עד יום שני הבא.

יעל מבורך:

	אני אפנה את הדרישה לרשות הארצית לשירותי דת מכיוון שאני לא זאת שמקצה.

ניסן סלומינסקי:

	 אבל אם תגידי להם שזה אושר אז תשכחי מרשימה, אם תסבירי להם שזה מותנה במתן הרשימה, יש סיכוי. אחרת אם נאשר והרשימה תגיע מתי שתגיע ...


רביב סובל:

	 אין דבר כזה לאשר בהתניה.

ראובן ריבלין:

	 אתה תעשה הצבעה ונראה אם יש רוב, ואז נשמע מה יהיה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד אישור פניה 781?
 
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 781 אושרה


ראובן ריבלין:

	אני מבקש רביזיה.

ניסן סלומינסקי:

	אני מבקש רביזיה.

ראובן ריבלין:

	אני מבקש שהרביזיה תישמע אחרי שנקבל את הרשימה.
 
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניות מספר 634 616 635 

יעל מבורך:

	פניה שנועדה להעביר מסעיף אחד לסעיפים אחרים לשיפוץ המרכז למיפוי ישראל.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניות 634, 616,635?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 634, 616, 635 אושרו

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 706.


אודי אדירי:

	פניה שנועדה לממן שכר לעובדי עובדי מע"צ יחידת הסמך, יחידת סמך מע"צ נסגרה ועדין יש עובדים שמשויכים ליחידה הזו והפניה הזו נועדה להסדיר את השכר של העובדים האלה, המקור זה מרזרבה לשכר. 
	
	יש פניה נוספת שנמצאת בחוברת השנייה, פניה 756 המתקצבת שלושה תקנים במשרד התחבורה לעובדי מע"צ, זה לא ההפרש פשוט העובדים האלה מנוידים, משרד התחבורה קלט שלושה מהם אז הוא מקבל תקני כוח אדם על מנת לקלוט אותם.
 
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה 706?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 706 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 708.

ריקי ארמן:

	רפרנט האוצר לא נמצא וביקשו ממני לנסות להסביר. שינויים פנימיים לקראת סוף השנה בתקציב הפיתוח. יש גם תקצוב של 15 מיליון בהוצאה מותנית בהכנסה בתקציב הפיתוח של המדפיס הממשלתי.

סמדר אלחנני:

	 ממה היא מותנית?
 	
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד אישור פניה מספר 708?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 708 אושרה


היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניות מספר 711, 712, 729 של בינוי ושיכון.



יעל מבורך:

	מדובר במענקי בינוי ושיכון בשלב זה של השנה עשה המשרד הערכה לגבי הביצוע הצפוי, יש תת ביצוע בסעיף.

ניסן סלומינסקי:

	 למה יש תת ביצוע, הגיעו פחות עולים? הגיעו עולים עשירים?


יעל מבורך:

	יש בקשה שנמצאת בהמשך החוברת של משרד השיכון להעברה מעולים למענקים. נוצר מצב שמכיוון שהעולים נקבעים משנה מסוימת מספר העולים קטן והם עוברים לותיקים ומקבלים את המענקים בותיקים. אנחנו עושים פעם אחת העברה מעולים לותיקים ופעם שנייה כסף שאנחנו יודעים עכשיו להגיד סכומים שלא יהיה להם ניצול תקציבי השנה ולכן אנחנו מעבירים אותם.
	
היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	למה סעיף עולים פעמים? 

יו"ר הכנסת ראובן ריבלין:

	 הכול העברות בתוך משרד הבינוי והשיכון?

יעל מבורך:

לא. יש גם העברה החוצה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מורידים מעולים?

יעל מבורך:

	זה כסף שלא יהיה בו מימוש השנה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 למה? מאיזו סיבה? תכנית שכירות לטווח ארוך, התכנית הזו בוטלה בפריפריה, למשל בנהריה, יש לזה קשר?

יעל מבורך:

	התכנית שעליה אתה מדבר מומנה ברובה הגדול ממשרד הקליטה לכן התקציב הזה לא במסגרת שינויים של סוף השנה. דבר שני השינויים הם שינויים פנימיים  שהורידו בעיר אחת והוסיפו בעיר אחרת, לא הורידו מסך כסף של התכנית.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 יש לי הצעה נוספת. בזמנו ביבי נתניהו קיצץ מענק משכר דירה ב- 7%, תחזירו, אם יש לכם עודף.


ראובן ריבלין:

	אנחנו מקבלים כל אשמה באבה. היושב ראש שואל שאלה רצינית, כל דצמבר יש עדכונים. כשהעדכון בתוך המשרד עצמו יש למשרד גם את סדר העדיפויות שלו. פה לוקחים כסף שהיה מיועד לעולים. התחשיב היה שיגיעו כך וכך עולים ולכן צריך כך וכך כסף. יש לכם רזרבה. האם הרזרבה היא של האוצר, לא כמשרד ייעודי אלא כמחזיק הרזרבה הכללית או שהכסף שייך, הואיל והיה בבסיסי התקציב שהיה במשרד הקליטה, או למשרד הבינוי והשיכון, הוא יכול להישאר במסגרת המשרד שלו ולא לחזור לאוצר. עשו קיצוץ לגבי זכויות עולים, כרגע יש לכם כסף שהיה מיועד לעולים, אם אתם רוצים להחזיר אותו משום שאין לו יישום והוא כנראה גם ייחסך לאוצר המדינה, מדוע לא להחזיר לעולים את אותם דברים שקוצצו מהם?


זאב אלקין:

	לפני חצי שעה הודיעה המדינה ששרת החינוך קבלה  החלטה להשית קיצוץ 50% בהוראת עברית באולפנים לעולים ולממן מזה את הרפורמה של משרד החינוך.

ראובן ריבלין:

	 השאלה שלי היא בבינוי ושיכון, מבצע עולי אתיופיה היה במסגרת משרד השיכון?

יעל מבורך:

	כן.

ראובן ריבלין:

	מה שנלקח מהכסף של מבצע עולי אתיופיה נשאר למשרד השיכון או עובר לאוצר?

יעל מבורך:

מה שמשרד השיכון צבע לפי תחזית הביצוע שלו ככסף שיצטרך השנה, אם יגיע עולה בכל רגע, מעכשיו ועד דצמבר ויבקש לקבל מענק, הוא יקבל אותו. אני אסביר את אופן התקצוב, בשלב בניית התקציב אנחנו עושים תחזית לכמה תקציב נצטרך בסיוע לשכר דירה ומשכנתאות. עושים תחזית לגבי מספר עולים, מספר ותיקים, מימושים וכו'. אם  תהיה חפיפה תקציבית - - -

זאב אלקין:

	השאלה למה אתם מעבירים את זה דווקא לסעיף של הרכבת?

ראובן ריבלין:

	במשך השנה אם זה לא מבוצע מחזירים לאוצר, לעומת זאת יש סעיפים השייכים למשרד השיכון ומתייחסים לעולים שבוצעו אחרי קיצוץ, למשל קיצוץ רוחבי, למה שלא תחזירו לעולים את הכסף הזה?

יעל מבורך:

אין קיצוצים רוחביים בסעיף הזה, זה סעיף מוחרג.

ניסן סלומינסקי:

	 תסבירו לי מה זה המיליארד לאוצר? מה זה אומר?

יעל מבורך:

זה סך התקציב של משרד הבינוי והשיכון לשנה. 

ניסן סלומינסקי:

	 ובסוף שנה נשאר לכם 1.6 מיליארד? עכשיו כשאת מוציאה 99 מיליון הוא יורד מ- 1.6 מיליארד ל- 1.5 מיליארד, מראש תקצבתם 1.6 מיליארד או יותר ונשאר לכם 1.5? למה שמתם כזה סכום בתקציב מראש?

אודי אדירי:

	זה נשאר לא כעודף, זה גובה התקציב.


ניסן סלומינסקי:

	 אבל כל פעם אתם מורידים. כמה נשאר מזה?

יעל מבורך:

	1.2 מיליארד.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	אני רוצה להתקדם ולא להצביע על זה. פניות מספר 715, 716 של משרד הרווחה.

יאיר זילברשטיין:
	
העברה של 650,000 ₪ ממשרד הרווחה בחזרה למשרד ראש הממשלה לתקצוב השירות האזרחי.

ניסן סלומינסקי:

	 למה יש שם עודף?

יאיר זילברשטיין:

זה כסף שתוקצב השנה והיה מיועד למכרזים שלא בוצעו. 

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד אישור פניות מספר 715, 716?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 715, 716 אושרו

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 718.

נטשה אפשטיין:

פניה שעושה התאמות פנימיות בתוך התקציב ומתאימה את תקנות השכר לפי ביצוע, יש תקנות שיש תת ביצוע ויש תקנות של עודף ביצוע, זו פניית התאמה פנימית לצרכים של המשרד לקראת סוף שנה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד אישור פניה 718?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 718 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 720 עד 722 רשויות מקומיות.

גלית פלצור:

	הפניה נועדה להעביר 22 מיליון ₪ לתמיכה בענף הדואר במסגרת הסכם להפיכת רשות הדואר לחברה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניות 720, עד 722?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 720 עד 722 אושרו

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניות מספר 723 עד 726, 728 , מי בעד אישורן?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 723 עד 726, 728 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד אישור פניה מספר 730?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 730 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניות מספר 733, 734 רשויות מקומיות.

נטשה אפשטיין:

	מדובר בכסף שנועד לתקצוב פרויקט  ה- call center במנהל האוכלוסין. המכרז מגדיר מצפת ועד באר שבע.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניות 733, 734?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 733, 734 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניות מספר 735, 736.

אודי  אדירי:

תקציב הרשות לבטיחות נמצא בשני סעיפים תקציביים, סעיף 79 פיתוח וסעיף 40 שוטף, לבקשת הרשות לבטיחות ובהתאם לתכנית העבודה שלה, היא ביקשה להעביר כ- 17 מיליון ₪ מפיתוח לשוטף.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

מי בעד פניות מספר 735, 736?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 735, 736, אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניות מספר 739, 740 תשתיות.

משה גראזי:

	מדובר בהעברות פנימיות בסעיפי האוצר וחלק זה תקציבי פיתוח.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד פניות מספר 739, 740?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 739, 740 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניות מספר 738, 741.

משה גראזי:

	במסגרת החלטת ממשלה מספטמבר 2006 לעידוד מפעלי קולחין.
	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 738, 741 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד אישור פניות מספר 743 עד 745 רשויות מקומיות, הקלות במיסים.

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 743 עד 745 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניות מספר 382, 383, ההצבעה נדחית. פניות מספר 656, 731, 732, 742 מענקי בינוי ושיכון.

יעקב ברקאי:

	העברה של 300 מיליוני שקלים מסבסוד שכר הדירה במשרד השיכון לסעיף 38 לכל מיני דברים, בעיקר למימון המענק של אינטל. יש כסף לדירות כסף למכון הייצוא, כסף שחוזר למדען הראשי.

ניסן סלומינסקי:

	 אתה לוקח את זה עוד פעם ממשרד השיכון.



סמדר אלחנני:

	 מענק אינטל אושר בוועדת הכספים כהרשאה להתחייב, האמנה השנתית צריכה להיות ידועה מראש, איך זה יכול להיות שיש לך תוספת?

יעקב ברקאי:

	האמנה השנתית ידועה מראש והיא גם חתומה בהסכם בין מרכז השלטון לבין אינטל. בגלל שהמענק נפרס על פני שנים, זה 2.5 מיליארד ₪ למדינת ישראל לא היה לשלם את זה, אז אנחנו פורסים אותו על פני מספר שנים. המענק נושא ריבית, אנחנו חייבים לאינטל וככל שנקדים לשלם חלק מהמענק נשלם פחות ריבית והצמדות. כרגע אפשר להקדים חלק מהתשלומים אז אנחנו מקדימים.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניות 656, 731, 732, 742?
	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 656, 731, 732, 742 אושרו

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 737 משרד הפנים.

אריאל אבלין:

	הפניה נועדה לבצע שינויים פנימיים בסוף שנת התקציב במנהל התכנון משרד הפנים לצורך מימון התחייבויות עבר.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה 737?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 737 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 746 שטחים.

ליאת ניקריטין:

	הפניה נועדה לעשות ויסותים פנימיים, שינויים של סוף שנה בין הסעיפים השונים.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה מספר 746?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 746 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 747 שיכון.

יעל מבורך:

	שינויים פנימיים בתוך תקציב משרד השיכון.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 אני לא רוצה לאשר את זה, שוב יש פה קיצוץ.

יעל מבורך:

	זה לא קיצוץ זו העברה פנימית בתוך תקציב משרד השיכון, שום דבר לא יוצא החוצה.

זאב אלקין:

	 העברה מעולים לותיקים?


יעל מבורך:

	אשראי מעולים לותיקים בתוך תקציב משרד השיכון לפי הביצוע. 

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה 747?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 747 אושרה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 748.

יעל מבורך:

פניה פנימית של התאמת התקציב הרגיל של משרד השיכון אמרכלות והתאמות מעין אלה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה 748?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 748 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניות מספר 749, 757   

דוד שטיימץ:

	העברות סוף שנה במשרד התמ"ת יש העברה בין שני סעיפים של משרד התמ"ת שזה סעיף 68 שיש בו קצת עודפים בשכר וכוח אדם בגלל תת איוש ואנחנו מעבירים את זה לסעיף הראשי של משרד התמ"ת בין השאר לכסות חובות בסך משהו כמו 10.5 מיליון ₪ לארגון העבודה הבין לאומית.

ראובן ריבלין:

	יש חוסר ביצוע באגף לתעסוקת נשים ותעסוקה חד הורית?

ניסן סלומינסקי:

	 יש גם בנשים וגם במקבלי גמלאות, בשניהם אתם מורידים.


דוד שטיימץ:

	במעונות יום זה סעיף שהאוצר מתקציב אותנו חופשי, יש גירעון הוא מכסה, באישור הקודם הוא עובר למעלה מ- 55 מיליון ₪, אנחנו אף פעם לא ידועים בדיוק את התשלומים בניהם, לאחר התשלומים האלה יש לנו שם יתרות שהאוצר מעביר לנו אותם לדברים אחרים. זה פנימי בתוך מעונות יום.

סמדר אלחנני:

	 זה פרנק שוויצרי, אז אין בו הרבה שינויים.

דוד שטיימץ:

	זה חובות עבר. התחייבנו ומשום מה שנים על גבי השנים הסכום לא היה הסכום שהיינו צריכים לתת והיו מעבירים סכומים נמוכים יותר ממה שהיינו צריכים.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד פניה מספר 749, 757?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 749, 757 אושרו.



היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 750.

רפרנט משרד הקליטה:

	שינויים לסוף שנה, הדברים העיקריים שיש פה זה תקצוב הרשאה להתחייב בסך 15 מיליון ₪ ו- 22 מיליון למנהל הסטודנטים.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה מספר 750?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 750 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד אישור פניות מספר 754 , 755 , משרד ראש הממשלה.

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 754, 755 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 756.

 אודי אדירי:

פניה שקודם דיברנו עליה, זה אותם שלושה תקני כוח אדם תוספת למשרד התחבורה בעבור קליטת עובדי מע"צ.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד פניה מספר 756?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 756 אושרה



היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 758 משרד הרווחה טיפולים לנכים.

יאיר זילברשטיין:

הלשכה לשיקום נכים,  ישנה העברה לנכי רדיפות הנאצים מנכי המלחמה בנאצים. 

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 חשבתם בטח שהם יחיו לנצח, נכי המלחמה בנאצים הם גם וטראנים.

ניסן סלומינסקי:

	 מתחילים להיות לך עודפים לאט לאט, יעכבו את זה עוד קצת ויהיו עוד עודפים.

יאיר זילברשטיין:

	זו לא האוכלוסייה הזו, נכי המלחמה בנאצים הם הוטראנים ואנחנו מעבירים לנכי רדיפות נאצים שהם ניצולי שואה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה 758?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 758 אושרה

 היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 759.

יאיר זילברשטיין:

	הפניה נועדה לעשות שינויים פנימיים בתקציב משרד הרווחה, שינויים בסכום אפס בין סעיפים. העיוורים זו תוספת לא פנימית, זו תוספת אוצרית והיא כרגע לא נמצאת פה. אנחנו מעבירים כספים לטובת חירום, שמים כספים למעונות ממשלתיים, למפגרים, לסיום שונה, חובות ארנונה לסוף שנה, אלה הדברים, אנחנו פשוט מווסתים בין הסעיפים שיש בהם גירעונות ולא מצליחים לתקצב אותם במהלך השנה.

זאב אלקין:

	 למה היה לכם חוסר תקצוב שנאלצם להעביר לתכנית לפיתוח עולים חדשים.

יאיר זילברשטיין:

	הייתה תת ביצוע בנושא של אבחון עולים בנושא של מרכזי שיקום לנכים, משהו ספציפי שיש לנו גם תקנה רגילה וגם תקנה לעולים, היה תת ניצול בתקנה של העולים, ולכן הכסף עבר. הסיפור בשיקום הוא סיפור טכני לחלוטין, אני אסביר מה שקרה בשיקום, יש שם בעיה טכנית של מעונות לא שיקומיים לנכים, איגדנו את כולם תחת תקנה אחת בעקבות הוראה חשבית, ביקשו מאתנו להפריט את התקנות ולהעביר לאוטיסטים ולהעביר למפגרים ולכן אנחנו מפצלים את זה. לכאורה אתה רואה עלויות מאד גדולות שמגיעות מסעיף לסעיף, אלה שינויים וויסותים בין הסעיפים. 

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה 759?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 759 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 760.

ריקי ארמן:

	הפניה נועדה לשינויים פנימיים בתקציב ההשכלה הגבוהה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניה 760?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 760 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 761, 762 לפי בקשה לא מועלית.  פניה מספר 763.

מאיר בנינג:

מדובר בשינויים פנימיים.

זאב אלקין:

	 זו העברה מוזרה כי אני זוכר שהיה דיון להוסיף לטיסות עכשיו מורידים, שאלנו אם יש סיכוי שינצל את זה כל כך מהר ושכנעו אותנו שכן, עכשיו מורידים מהטיסות לחו"ל.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד פניה מספר 763?


הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 763 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 764 משרד החוץ.

מאיר בנינג:

הפניה נועדה לתקצב את לשכת סגן שר החוץ בהתאם להחלטות ממשלה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד פניה מספר 764?
	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 764 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	מי בעד פניה מספר 765 ?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 765 אושרה


היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד פניה מספר 766?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 766 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניה מספר 767 .

אריאל אבלין:

הפניה נועדה לבצע שינוים פנימיים בתקציבי שכר השמירה על הקרקע, התכנון והפיתוח במנהל מקרקעי ישראל בין היתר לתגבור תקציב חלף היטל השבחה לרשויות המקומיות , 50 מיליון ₪, ותקציב פדיון קרקע ב- 40 מיליון ₪. 

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור 767?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 767 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניות מספר 769, 770.

יובל יעקובי:

	פניה שנועדה להעביר סך של 4.2 מיליון ₪ מתקציב משרד התמ"ת לתקציב פיקוד העורף לצורך מיגון מעונות יום בשדרות.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניות 769, 770?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 769, 770 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניות מספר 771, 772.

יובל יעקובי:

	הפניה כוללת העברה של 8.5 מיליון ₪ ממשרד ראש הממשלה למשרד המדע, 5 מליון זה לפרויקטים במגזר הלא יהודי, 2.5 מיליון זה לבניית אצטדיון כדורגל גם במגזר הלא יהודי ועוד מיליון לאקדמיה ללשון עברית.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניות 771, 772?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 771, 772, אושרו.


היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניות מספר  773, 774 בריאות הנפש.

מאיר בנינג:

	הפניה נועדה להעביר מיליון ₪ ממשרד הבריאות למשרד ראש הממשלה לפרויקטים.

זאב אלקין:

	 זה משירותי בריאות הנפש.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 כי בגלל הרפורמה יש שם שינויים. מי בעד פניות מספר 773, 774?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 773, 774 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניה מספר 775 חינוך.

זאב אלקין:

	 אני מבקש לא לדון על זה.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	בדרך כלל כשחבר ועדה מבקש לא לדון אנחנו לא דנים בפניה. 

ריקי ארמן:

כל הפניה היא פניית חוסרי שכר ותשלום שחיקה חד פעמי בהתאם לפסק הבוררות. משרד החינוך לא יוכל לסיים את השנה אם הפניה הזו לא תעבור אבל אני אעביר את עמדתכם.

זאב אלקין:

אני בעמדתי בעקבות ההודעה בחדר השכן.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	פניה מספר 782, משרד ראש הממשלה. 

יאיר פינס:

	שינויים פנימיים בתקציב מנהלת סל"ע.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד פניה מספר 782?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניה מספר 782 אושרה

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 פניות מספר 673, 674 רשויות מקומיות, הרשימה מצורפת.

 נטשה אפשטיין:

	לכל הרשויות שמקבלות מענקי איזון.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 מי בעד אישור פניות 673, 674?

	
הצבעה
בעד - רוב
נגד - אין
נמנעים – אין
פניות מספר 673, 674 אושרו.

היו"ר סטס מיסז'ניקוב:

	 תודה לכולם הישיבה נעולה.

הישיבה ננעלה בשעה  13:30