PAGE  
2
הוועדה לזכויות הילד
21/07/2014

הכנסת התשע-עשרה
נוסח לא מתוקן

מושב שני
<פרוטוקול מס' 73>
מישיבת הוועדה לזכויות הילד
יום שני, כ"ג בתמוז התשע"ד (21 ביולי 2014), שעה 11:00
<סדר היום:>
<שירותים רפואיים אחר הצהריים לילדי הפריפריה>
נכחו:

<חברי הוועדה:> 
אורלי לוי אבקסיס – היו"ר
<מוזמנים:> 
	הדר אלעד
	–
	מנהל תחום מנהל רפואה, משרד הבריאות

	ד"ר מנואל כץ
	–
	מנהל מח' אם וילד מחוז דרום, משרד הבריאות, יו"ר החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה, ההסתדרות הרפואית בישראל

	פרופ' יוסף מאירוביץ
	–
	רכז רפואת ילדים, קופת חולים כללית

	פרופ' יעקב קוינט
	–
	מנהל תחום רפואת ילדים, מכבי שירותי בריאות

	ד"ר עו"ד רני לין
	–
	רופא, מנהל מחוזי צפון, קופת חולים מאוחדת

	עו"ד רות דיין מדר
	–
	מנהלת מחלקת חברה, ממונה בריאות, מרכז השלטון המקומי 

	עו"ד רחלי הכהן
	–
	המועצה הלאומית לשלום הילד

	עו"ד כרמית פולק-כהן
	–
	סגנית יועמ"ש, המועצה הלאומית לשלום הילד

	מריה רבינוביץ
	–
	מרכז המחקר והמידע, הכנסת

	שרון סופר
	–
	מרכז המחקר והמידע, הכנסת


<ייעוץ משפטי:>
ורד קירו
<רכזת בכירה בוועדה:>
אריאלה אהרון
<קצרנית פרלמנטרית:>
<אושרה עצידה>
<שירותים רפואיים אחר הצהריים לילדי הפריפריה>
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
חברים אנחנו פותחים עכשיו את הישיבה של הוועדה המיוחדת לזכויות הילד. התאריך היום הוא ה-12 לשביעי 2014, כ"ג בתמוז תשע"ד, השעה 11:00. 

הנושא היום הוא שירותים רפואיים אחר הצהריים לילדים בפריפריה. כמו שאתם רואים - אני לא יודעת, אבל אם אפשר יהיה להעביר - יש פה סיכום של דבר שהכינו במרכז המחקר והמידע של הכנסת. צריך להגיד תודה למריה רבינוביץ על המסמך הזה. רק עכשיו זה אושר, תיכף מביאים את העותקים. שלום שרון ומריה. אנחנו ניתן להם לעשות סקירה קטנה כי אני מבינה שהמסמכים לא הגיעו קודם.

אני אומר לכם כמה מילים בטרם נתחיל כי נצטרך לענות על כך. כמובן שיש את החוויה האישית  כמי שחי ומגדל את הילדים שלו בפריפריה, כמי שילד את שתי הבנות הגדולות שלו במרכז הארץ, חש על בשרו את הפערים הבלתי נסבלים, בעיקר כשמדובר בילדים קטנים שנזקקים לטיפול. לצערנו הרב, בימים מסוימים אנחנו מגלים שבפריפריה החל לדוגמה מהשעה 12:00 בצהריים ביום רביעי' אין לך אופציה. אם הילד לא הודיע קודם שהוא הולך להרגיש לא טוב אתה פשוט צריך לשבור את הראש כהורה מה אתה עושה בשעות המתות הללו. 
אנחנו גילינו שיש חוזרי מנכ"ל שאמורים היו לפתור את הבעיות האלה. כלומר, משרד הבריאות ראה את החוסר במתן שירותים, בעיקר בפריפריה, וניסה ליצור איזושהי תשתית שתבטיח שהשירותים יהיו זמינים וקרובים, ועדיין הלכה למעשה חוזרי המנכ"ל הללו לא מיושמים. אחד מהם מדבר על כך שמרפאות צריכות לתת שירות עד השעה שבע בערב בכל ימות השבוע, חוץ מימי שישי ושבתות וערבי חג, אבל זה לא קורה. אם הקופה לא מסוגלת היא צריכה לדאוג לטיפול חלופי, אבל גם זה לא קורה.

לאחר מכן מדבר חוזר מנכ"ל נוסף על העניין הזה של שירותים לאחר שבע בערב ובאיזה מרחק הם צריכים להיות ובאיזה עלות, דרך אגב, בשעות שהמרפאה אמורה להיות פתוחה, גם אם אתה נשלח למקום אחר אתה אמור לשלם כביכול היה מדובר באותה תחנה של הקופה הפרטית הקרובה לביתך, זו שאתה מתנהל בה, וזה לא קורה.
כדי לסדר קצת את העניינים וגם כדי לקבל תשובות בהמשך, מאחר והמסמך הגיע רק עכשיו לידיכם, אני אבקש ממריה לתת סקירה קטנה על המסמך ואחר כך נדון בנתונים שעולים. חברים, הם מעידים על הפערים הבלתי נסבלים ועל החוסר בנגישות. אחר כך אנחנו שואלים למה יש תמותה יותר גדולה בפריפריה אם אנחנו מדברים על תמותת תינוקות, אבל אחר כך אנחנו מגלים שגם תוחלת החיים יותר קצרה בפריפריה. היינו רוצים לחשוב שזה יהיה אחרת בגלל איכות החיים, פחות סואן, פוחת רועש. שלא נדבר על תחבורה ציבורית שאם אתה נדרש לקחת את הילד שלך ואין לך רכב פרטי, מה אתה עושה? 

מריה, אנחנו נתחיל בסקירה.

<מריה רבינוביץ:>
בוקר טוב לכולם. את התייחסת לנקודות המרכזיות, אבל אני קצת אוסיף כי באמת ציינת את הדברים החשובים כמו חוזרי מנכ"ל והסדרה במשרד הבריאות. מה שקורה הוא שאנחנו לא יכולים לדון באמת בנושא הזה מבלי להתייחס לפערים שקיימים באופן כללי בין קבוצות האוכלוסייה השונות בישראל בתחום הבריאות. 
אחד הנתונים שמצביע על כך ומראה את הפערים בצורה הכי טובה זה שיעור המועסקים במקצועות הבריאות שעל פי הנתונים שמשרד הבריאות פרסם ב-2013, בסוף 2012 היה שיעור המועסקים במקצועות בריאות קטן במחוז הצפון ובמחוז הדרום לעומת שאר המחוזות. הדוגמה לכך היא ששיעור הרופאים  במחוז תל אביב היה 4.5 רופאים לאלף נפש לעומת 2.8 רופאים במחוז דרום ו-1.7 במחוז הצפון. המצב הוא עקבי גם בתחום הסיעוד ושיעור האחיות העוסקות במערכת הבריאות בשנים 2009 -2011 היה 5.8 בתל אביב לעומת 3.3 בדרום ו-3.9 בצפון.  זו רק אחת הדוגמאות, ישנן עוד דוגמאות על פערי בריאות שאנחנו יודעים ועניין הנגישות וזמינות שירות בריאות הוא אחד מהם.

אנחנו קיבלנו נתונים מקופות חולים שהצביעו על כך שקיים מחסור כללי ברופאי ילדים בארץ בשירותי קהילה. כשאנחנו מדברים על שירותי קהילה זה מרפאות או מרפאות פרטיות שעובדות בהסדר עם הקופות.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כמה מרפאות פרטיות כאלה יש לנו בפריפריה? באיזה - - -?
<מריה רבינוביץ:>
זו עוד אחת מהנקודות שתיכף אגע בה.

מהתמונה שבדקנו ראינו שכבר בשנת 2009 מבקר המדינה הגדיר את המקצוע של רפואת ילדים כאחד המקצועות שקיים חשש שבהמשך יתפתח במקצוע הזה מחסור. זאת אומרת, אין עדיין. זה לא מקצוע במצוקה אבל קיים חשש שכן יתפתח שם. אחת הסיבות לכך זה שרופאי הילדים שמסיימים את ההתמחות שלהם בבתי החולים, חצי מהם נשארים בבתי החולים. או שהם ממשיכים התמחות שנייה שזה כירורגיה ילדים או אונקולוגיה ילדים או כל מיני תת-התמחויות או שגם נשארים בבית החולים גם לצורך המחקר או עבודה בבית חולים שהיא יותר יוקרתית, כך שפחות רופאי ילדים בקהילה. בפריפריה המחסור הזה מורגש יותר.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בואי נעצור בנושא הזה של רופאי ילדים בקהילה. זאת אומרת, שהמחסור בפריפריה הוא הרבה יותר גבוה. מה קורה אז? מי מטפל שם בילדים בפריפריה?

<מריה רבינוביץ:>
יש כמה אמצעים. אחד מהם זה שרופא משפחה נותן את השירות הזה. לפי נתונים של קופת חולים מכבי כ-20% מילדי מכבי מטופלים על-ידי רופא משפחה שקיבל הכשרה מסוימת לרפואת ילדים - זו דוגמה אחת. דוגמה נוספת היא שקופות חולים עושות מין פיזור של הרופאים. זאת אומרת, בשעות מסוים רופא אחד נותן שירות בנפה אחת.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ותתפלל שבשעות האלה הרופא של הילדים יהיה במרפאה שאותה אתה צריך באותו רגע שהילד לא מרגיש טוב.
<מריה רבינוביץ:>
זהו - שאין. יש פרקטיקה כזאת ששולחים רופאי ילדים לאילת, למשל. יש עשרה רופאי ילדים, נדמה לי שזה במכבי  - - -
<יעקב קוינט:>
כן, אנחנו שולחים לאילת. יש הסכם עם אסף הרופא. קושי רב, בוודאי.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
איך משרד הבריאות מתמודד באמת עם אותו דוח של מבקר המדינה מ-2009 שהצביע על הנקודה הזו כנקודה בעייתית שעלול להיווצר בה מחסום? בכל זאת אנחנו כמעט חמש שנים אחרי הדוח של 2009. זה זמן מספיק טוב כדי לראות איך אנחנו נערכים, כמו למשל, במקצועות מצוקה. כשידענו מקצועות במצוקה ידענו לתת תמרוצים כדי שבאמת סטז'רים יוכלו ללכת למקצועות שהם אולי לא כל כך אטרקטיביים אבל הם בהחלט מקצועות שבסוף אם אתה מביא להם את התמריץ הנכון יעודדו כוח אדם להגיע לשם.
<מריה רבינוביץ:>
אנחנו שאלנו את השאלות במשרד הבריאות וגם בהסתדרות הרפואית. לא קיבלנו תשובה מה נעשה כדי לעודד גם רופאים לעבור לפריפריה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בקיצור, שמו את הדוח בצד? אין תוכנית עבודה?

<מריה רבינוביץ:>
בהמשך, בשנת 2010, היה דוח של משרד הבריאות שדיבר על המצוקה ברופאים. משרד הבריאות לא הגדיר את המקצוע הזה של רפואת הילדים כמקצוע במצוקה או מקצוע שיהיה חשש שיתפתח שם.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כדי להגיע למצב שאתה מגדיר מקצוע במצוקה, זאת אומרת שכבר ביום הנתון הוא במצוקה. הרבה יותר קל לטפל במניעה.

<מריה רבינוביץ:>
נכון. הם גם לא הכניסו את זה מהרשימה של המקצועות שקיים חשש שיתפתח שם מחסור. הטענה שלהם - שבסופו של דבר הם עשו חישובים והם אמרו שעל מנת להישאר באותו כמו היום – אז הם אמרו את זה, ב-2010 – אנחנו צריכים שכל שנה יסיימו 58 מתמחים בתחום רפואת ילדים את ההתמחות שלהם.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כלומר, לשמר את המחסור הקיים.

<מריה רבינוביץ:>
לשמר את המצב הקיים – כן. הם לא הגדירו את זה כמחסור.

<קריאה:>
לא מסיימים יותר מאשר 46, 47.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ועדיין אתה אומר יש מחסור לפחות של 11 מתמחים שנכנסים לתוך.

<מריה רבינוביץ:>
כן, מסיימים הרבה יותר.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
לא רק שאנחנו מצליחים לעצור את כדור השלג הזה, הוא פשוט הולך ותופח לנו מול הפרצוף גם כשאנחנו יודעים לזהות שיש קושי.

<מריה רבינוביץ:>
אני שוב הפעם חוזרת שהסיבה שציינו זה אף על-פי שיותר רופאים, כי בשנת 2012 סיימו 110 רופאים את ההתמחות הזאת שזה הרבה יותר כביכול ממה שנדרש על-ידי - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אבל הם ממשיכים למקומות אחרים.

<מריה רבינוביץ:>
כן, הם לא הולכים לקהילה.

לשאלתך לגבי המרפאות - אנחנו השתמשנו בחלוקה של המחוזות במדינת ישראל של למ"ס שאומרת שבמדינת ישראל יש חלוקה לשישה מחוזות ועל פיהם הם בונים את התשתיות של הנתונים שלהם. אנחנו השתמשנו בחלוקה הזו, החלוקה היחידה, ושלחנו בקשת מידע אחידה לכל הקופות. ביקשנו את מספר המרפאות בהתאם למחוז, בפילוח לפי המחוז, וגם כן מספר הילדים המטופלים ומספר הרופאים. 

לא קיבלנו נתונים אחידים כי בכל קופה יש את החלוקה  משלה למחוזות. משרד הבריאות גם לא מרכז את הנתונים באופן אחיד. כלומר, אין איזשהו נתון כללי שיגיד לך או לי היום באיזה מחוז יש כמה כי בקופת חולים כללית יש חלוקה אחת ובמכבי החלוקה היא אחרת. לכן, לא יכולנו גם לתת במסמך שלנו נתון אחיד. בעניין הזה אני אוסיף בנושא של תקן הרופאים. שאלנו גם האם קיים בכלל תקן של רופא ילד ומה - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אגב, מה שקיים בבתי חולים. אנחנו יודעים מה קורה שם בדיוק, מה התקן ואם אתה עומד בתקן או לא  עומד בתקן. אתה מחויב לעמוד בתקן, אתה צריך לפעול כדי לעמוד בתקן.

<מריה רבינוביץ:>
הסבירו לנו במשרד הבריאות שאי אפשר לקבוע תקן בקהילה כי זה מצב אחר. יש שם תזוזה של המטופלים בין קופה לקופה וזה עובד אחרת. רופא אחד שייך ונותן טיפול לכמה קופות אז החישוב הוא אחר.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אמת? יש רופאים שנותנים לכמה קופות?

<קריאות:>
כן.

<מריה רבינוביץ:>
גם מרפאות פרטיות.

<יעקב קוינט:>
כולם מחוזרים – מאוד.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בגלל שיש מחסור.

<מריה רבינוביץ:>
מה שכן קיים זה מפתח כוח אדם בקופות. כל קופה עושה את המפתח משלה וגם זה לא קיבלנו נתונים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אולי ננסה לקבל היום את הנתונים האלה.

<מריה רבינוביץ:>
אני אוסיף שיש דברים שכן נעשו וזה שכן מזהים את המחסור וכן יודעים שיש בעיה. בשנת 2013 נפתחו עשרה מוקדים לרפואה לילדים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כן. אני חייבת לומר שבכנסת הקודמת כמה חברי כנסת ביחד עם ליצמן דחפו את הרעיון הזה של חדר מיון קדמי. בחלק מהמקומות היתה לנו קצת יותר השפעה איך להכניס גם את האזורים שלפחות ידענו שהם בעייתיים. חלקם התחילו לפעול השנה, נכון? הם הוקמו והם אמורים לתת טיפול לכל הקופות באותו אזור. זה רק בשעות שהקופות לא אמורות לפעול לפי חוזר המנכ"ל. זאת אומרת, משבע בערב ואילך.

<מריה רבינוביץ:>
בעצם מה שקורה בשני חוזרי מנכ"ל האלה - זה מה שאנחנו שואלים - חוזר מנכ"ל אחד קובע את שעות הפעילות של קופות החולים שהן משמונה עד שבע כל ערב ומשמונה עד שתים עשרה בימי שישי.

חוזר המנכ"ל אומר שאם בשעות האלה מבוטח של הקופה לא קיבל טיפול אז כביכול עלות הטיפול במקום אחר שהוא יפנה אליו שהוא עובד בהסדר עם הקופה, הוא לא יעלה על אותה עלות הטיפול כמו שהיא בקופת החולים. לאחר השעות האלה,  בשעה שבע בערב והלאה ובחגים ובשבתות, יש את המוקדים שקופות החולים חייבות לפתוח, אותם מוקדים ליליים, אם זה לתת שירות ביקור בית.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ביקור בית, ביקור רופא, תוך כמה זמן אמור להגיע?

<מריה רבינוביץ:>
על-פי חוזר מנכ"ל הסבירות שצריכה להינתן זה בתוך 90 דקות. זאת אומרת, ביקור הבית יינתן במקרה רק אם הרופא יכול להגיע תוך 90 דקות למטופל.

מה שקורה זה שאם מרפאה נסגרת בשתים-עשרה והמוקד הלילי נפתח בשבע אז יש לנו פער בין השעות. כביכול את יכולה לגשת למקום אחר. את צריכה לחפש מקום אחר ואם יש לך מקום אחר.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זה מקום שהוא בהסדר עם הקופה.

<מריה רבינוביץ:>
מקום שהוא בהסדר עם הקופה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
תודה. משרד הבריאות.

<הדר אלעד:>
שמי ד"ר הדר אלעד, אני ממלא מקום ראש אגף רפואה בקהילה.  רציתי רק לומר שמסגרת התמריצים שניתנו - אין תמרוץ למתמחים גם ברפואת ילדים שהלכו להתמחות בפריפריה, אבל כמובן שהיה תעדוף. זאת אומרת, גובה התמרוץ לא היה כגובה התמרוץ שקיבלו אנשים שהלכו להתמחות בפריפריה במקצועות במצוקה, ובהחלט היה תמרוץ. עדיין היכולת לייצר מתמחים ברפואת ילדים היא בהחלט תוצר של תמריצים. אגב, השנה קיים ניסיון מול האוצר. לדעתי, יש גם הבנה שלו שצריך להמשיך להקצות כספים למטרה הזו - לתמרץ אנשים שהולכים לפריפריה למרות שהתקציבים הראשוניים הסתיימו, לדעתי. אבל יש לנו הבנה בנושא.

אני רוצה לומר שכמות האנשים שהולכים להתמחות בילדים היא גם פונקציה של כמות הרופאים שהמערכת מייצרת בשנה. זאת אומרת, המערכת ייצרה בשנה כמות רופאים מסוימת. חלק בחרו בילדים, חלק בחרו מקצועות אחרים. בשנים האחרונות משרד הבריאות נקט בכל מיני פעולות שמטרתן להגביר את ייצור הרופאים הכולל במדינת ישראל, וזה קורה בצורה דרמטית. לפני כמה שנים זה עמד על סביב ה-600 איש, אנחנו נגיע למספרים של 1,000. כשנייצר אז יותר רופאים אנחנו יודעים גם שאותו אחוז, אבל כמות האנשים שיפנו לרפואת ילדים כיוון שיש יותר רופאים היא תגדל.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אנחנו מסתכלים בכלל על רפואה של מרכז מול פריפריה ועל הפערים הגדולים הללו. אם במרכז יש לך 4.5 רופאים לכל אלף איש, ואם אני לוקחת את המחוז שלי שבו אני גרה, את הפריפריה הצפונית, שם זה 1.7. אתה כמשרד בריאות יכול להתנהל ולתת לדברים להתקיים הלכה למעשה כך? הרי זה לא משהו חדש, זה משהו שאתם יודעים. יש לכם גם את שיטת הקפיטציה. אתם צריכים לראות איך אתם מתמרצים קופות שפועלות לשינוי המצב הזה בפריפריה. למה זה לא חלק מהמדדים? בהגדרה כן, הלכה למעשה לא.

<הדר אלעד:>
לדעתי, זה כן נכנס לקפיטציה. זה מאוד קשה לשנות את זה. אנחנו לא מתווכחים על הנתונים, אנחנו מודעים לפערים. המשרד פועל כדי לגשר עליהם. אני יודע להביא כמה דוגמאות איך המשרד פועל לגשר. מוקדי הלילה זה דוגמה אחת, אבל גם פתיחה של מחלקה נוירוכירורגית - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כן, אבל עדיין אנחנו מדברים על עשרה מרכזים של מוקדי לילה, חדר מיון. זה גם מוזיל את העלויות של הטיפול, זה גם מוריד לחץ מבתי החולים כי הרבה מהדברים בשורה התחתונה יכולים להיסגר בקהילה. תאמין לי אני למודת ניסיון, בגלל שלא היו שירותים כאלה בשעות מסוימות אתה נאלץ לעלות עם הילד גם כשאין צורך לבית החולים ובכך לחשוף אותו לזיהומים נוספים, להעמיס על בית החולים שגם כך עמוס ממילא, או בעיקר בעונות מסוימות. השורה התחתונה - זה מוזיל את העלויות, זה מונע מאנשים את הסחבת ואת חוסר הנעימות.
בוא ניקח את האוכלוסייה החלשה. גם מבחינת הלמ"ס האוכלוסייה בפריפריה היא יותר חלשה מבחינה כלכלית מאוכלוסיית המרכז. אם אתה שולח אותם עכשיו בלי תחבורה פרטית לבתי החולים וכו' זאת אומרת שהם גם נאלצים להביא או אמבולנס או מונית או להוציא כסף יש מאין או לחפש טובות אשים שיקפיצו לבתי החולים. ואם הגעת לשם ולא מאשפזים את הילד בגלל שיש עומס בבית החולים או מסיבות אחרות אתה נדרש לשלם מאות שקלים.

<הדר אלעד:>
אני משוכנע לחלוטין שאת צודקת. עכשיו רק נשאר לשכנע ציבור רופאים מאוד גדול להסכים ללכת לעבוד בפריפריה, וזה האתגר, זה הקושי. זאת אומרת, הבעיה מוכרת לכולם ואין עליה עוררין.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זה התפקיד שלכם – משרד הבריאות, לא שלי.
<הדר אלעד:>
נכון. הפתרון הוא מאוד קשה. זה מאוד קשה לשכנע לבוא ולעבוד בפריפריה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
למה אתה עושה לא, אדוני? מי אדוני?

<רני לין:>
שמי רני לין. אני רופא ברמב"ם, אבל כאן אני יושב בכובע של רופא מחוזי במאוחדת.  יש לזה שם אחד, זה כסף. אני לא רוצה להפסיק אותו, אדבר בתורי.

<הדר אלעד:>
אני כבר מסכים עוד לפני ששמעתי שכדי להביא אנשים - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כולם מסכימים אבל הבעיה בעינה  - זה יפה.

<הדר אלעד:>
הבעיה בעינה כי כדי למשוך אנשים טובים לעבוד בפריפריה ולמלא שם את המרפאות ולהשוות את המצב צריך לדעת איך להביא אותם לשם. להביא אותם לשם  - מדובר בתקציבים כבדים. זה ממש כך, זה לא פשוט בכלל.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
יש לי שאלה שעולה לי תוך כדי דיון. רופא במרכז מרוויח יותר מרופא בפריפריה?

<הדר אלעד:>
יש לדעתי תוספות פריפריה - תקנו אותי אם אני טועה  - אבל לא - - - 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אבל יש לו יותר אופציות במרכז.

<הדר אלעד:>
אני לא חושב שהבדלי השכר הם גדולים. הבעייתיות היא שכמו שחלק גדול מהציבור במדינת ישראל בוחר לגור במרכז ולחיות במרכז, אנשים רוצים לעבוד קרוב למקום המגורים שלהם. רוב מדינת ישראל חיה באזורים האלה, לכן היא גם מעדיפה לעבוד בהם. כדי להוציא אותם מהמקומות האלה ולשכנע אותם לעבור לגור בפריפריה או לנסוע כל יום עד הפריפריה באמת צריך להשקיע פה משאבים גדולים. ההתחלה זה באמת תמרוץ אנשים להתמחות מתוך הנחה שהם יישארו שם, אבל זה לא בטוח. זה שמשלמים למישהו הרבה כסף כדי שיתמחה בסורוקה, נניח, זה עוד לא מבטיח שהוא יישאר שם בסוף. הוא יכול לסיים את ההתמחות ולחזור לאזור המרכז. הוא חופשי לעשות כרצונו. זה מאוד מאוד מורכב לגשר. 
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
במערכת התמריצים היה גם על רופאים מומחים, במסגרת אותה תוכנית תמריצים - רופאים מומחים להביא אותם לפריפריה וכו'.  אז יכול להיות שגם מי שסיים את ההתמחות - לראות איך אנחנו מעודדים פיזור נכון כי אחרת בוא נסגור את הפריפריה, נעביר את כולם למרכז.

<הדר אלעד:>
זה כרוך בהרבה כסף. לשכנע אנשים להעתיק את מקום מגוריהם מהמרכז כי שם הם בחרו לגור, לשכנע אותם לבוא עם בן הזוג שלהם שגם הוא מן הסתם עובד במרכז לעבור לגור בפריפריה, להעביר את הילדים לפריפריה  - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אז מה אתה אומר לי? מה שהיה הוא שיהיה? אז אנחנו יכולים לסגור עכשיו את הדיון ולהגיד: חבר'ה, אין מה לעשות, לא שווה לגור בפריפריה?

<הדר אלעד:>
אני אומר שהבעיה היא מוכרת. היא מאוד קשה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
היא גם לא חדשה.

<הדר אלעד:>
נכון. העובדה שהיא לא חדשה כי לוקח הרבה מאוד זמן להתמודד איתה. כל משרדי הממשלה - - - 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
איך הצלחנו להתמודד, למשל, עם המחסור במרדימים?

<הדר אלעד:>
יש לנו באמת בעיה. לא הצלחנו להתמודד בצורה טובה. אבל כשנתנו תמריצים אז כן. במקומות האלה הגיעו לסורוקה אנשים. שילמנו הרבה כסף, לפעמים חצי מיליון שקל למתמחה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
לא, אבל אחרי שהורידו להם את המסים אולי נשאר שם 290.

<הדר אלעד:>
נכון, אני מדבר בסכומי ברוטו. הגיעו אנשים להתמחות - בהחלט.  היתה מהפיכה בסורוקה. אבל זה היה כרוך בתשלום גדול. האם האנשים האלה יישארו שם לטווח הרחוק? אני לא יודע.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אתם יכולים ליצור איזשהו מנגנון שידאג.  אני סתם  לוקחת דוגמה מעולם הדיור. אם אתה מקבל, למשל, הטבה מסוימת. אתה מחויב חמש-שש שנים לגור באותה דירה או למכור אותה לפחות. אתה מבטיח שהתמריץ שנתת גם יעמוד לאחר שנה, שנתיים ושלוש - כמה שחשוב לך.
<הדר אלעד:>
היו תמריצים ושילמו הרבה כסף ומשכו אי אלו עשרות אנשים להתמחות, ועדיין נותרו פערים. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
הצלחנו לצמצם?

<הדר אלעד:>
אני חושב שהצלחנו להעלות את כמות המתמחים בבית החולים סורוקה באותה תקופה שנתנו תמריצים. המשרד עושה עוד פעולות שקשורות לפריפריה. אביא שלוש דוגמאות קטנות, ארבע אולי: קודם כל, נפתחה פקולטה לרפואה בפריפריה נוספת. דבר שני, פותחים עכשיו או יש מגמה לפתוח מחלקה לאונקולוגיה בבית חולים צפת, ומחלקה לניתוחי חזה בבית חולים פוריה ומחלקה לנוירוכירורגיה בבית החולים נהריה כנגד קולות מקצועיים שקוראים לרכז את המשאבים באזור המרכז. זאת אומרת, המשרד כן משתדל לבזר וכן משתדל לתעל משאבים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
למה רוצים לרכז אותם באזור המרכז?

<הדר אלעד:>
ניקח לדוגמה את ניתוחי הלב. כמות מנותחי הלב במדינת ישראל היא נתונה, היא קבועה. כשהכמות הזאת מתרכזת בשלושה-ארבעה מרכזים רפואיים במרכז, אלה מרכזים רוכשים ניסיון. כשמתחים לפזר את כמות החולים הזאת בין הרבה מרכזים רפואיים הטענה היא שכל מרכז רוכש פחות ניסיון וגם ההצלחות הטיפוליות שלו הן פחותות בהתאם. לכן, יש גם קולות מקצועיים ש- - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני אתן לך דוגמה למשהו שנחשפתי אליו, למשל, בבית החולים פוריה והוא הנושא של מחלקת הצנתורים שהיתה שם. מהרגע שנפתחה המחלקה שם והביאו כוחות מהמרכז, מהדסה, אם אני לא טועה, לפוריה פתאום ראית שהצלת החיים גדלה, התמותה מאירועי לב פחתה בצורה משמעותית. שוב, קח את הניסון הזה ותעביר אותו.
<יוסף מאירוביץ:>
אני חושב שזה נושא שאם נדון בפרטים אז התמונה לא תהיה כל כך ורודה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
לא היו יותר הצלות חיים באירועים מסוימים?

<יוסף מאירוביץ:>
אני חושב שיש יותר הרבה צנתורים. השאלה אם כל הצנתורים נחוצים. אם בוחנים את זה לפי קריטריון עם חולה זה לא - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אז בוא ניקח קריטריונים של מה שנגמר בתמותה - יש לך את הנתונים - כי אני נחשפתי אליהם בנושא אחר בקדנציה שעברה. התמותה מאירועי לב ירדה בצורה משמעותית ברגע שנפתחה שם המחלקה.

<יוסף מאירוביץ:>
אני אופתע מאוד אם זה כך. זה נורא תלוי איך מציגים את הנתונים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זה משהו שמנכ"ל משרד הבריאות לשעבר לא ערער עליו.

<יוסף מאירוביץ:>
עם כל הכבוד למנכ"ל משרד הבריאות, אבל אני אומר על הנתונים. זה לא הנושא עכשיו.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מי אדוני?

<יוסף מאירוביץ:>
פרופ' יוסי מאירוביץ, אנדוקרינולוג ילדים. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
באיזה תפקיד אתה פה?

<יוסף מאירוביץ:>
רכז רפואת הילדים בשירותי בריאות כללית. נחשפתי לנתונים האלה בכובעים אחרים. לא תמיד כשעושים הרבה פעולות זה טוב. מה שנאמר פה - דווקא פעולות שדורשות התמחות זה נכון מבחינה מקצועית שיהיו מעט מקומות שיהיה להם הרבה ניסיון.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ובוא תגיד לאנשים להתחיל לנסוע עכשיו למרכז.
<יוסף מאירוביץ:>
אני חושב שאם יגידו להם שהם יגיעו למרכז וייצאו בחיים ב-90% במקום 70%, ייסעו. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
חברים, פה יש ברירת מחדל שהיא לא הגיונית, שהיא לא אנושית. בשורה התחתונה אתם אומרים: הידע, החוכמה, כוח האדם האיכותי, הוא במרכז ונשאיר אותו שם. את האנשים ננייד.

<יוסף מאירוביץ:>
ממש לא.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני רוצה לומר לך שכשילדתי את הילד שלי בפוריה והיה שם חשש לבעיה מסוימת בלב, הביאו שם, למשל,  הסדר שלפחות פעם או פעמיים בשבוע מגיע פרופ' מרמב"ם שהוא מומחה קרדיולוג ילדים שבא ובודק את היילודים הספציפיים ועושה את הבדיקה הזו. הם לא נדרשים לנסוע, כוח האדם מגיע.

<יוסף מאירוביץ:>
זה פתרון טוב מאוד.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בבקשה, זה גם פתרון. רק תמצאו את הפתרונות.

<יוסף מאירוביץ:>
כל מה שאני אומר הוא שבניגוד לניתוחי לב שזה דבר שדורש הרבה טכנולוגיה והרבה ניסיונות, ברפואת ילדים אנחנו כן רוצים שתהיה נגישות, שהאימא לא צריכה לנסוע ושיהיו לה שירותים.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בדיוק.

<יוסף מאירוביץ:>
אין בינינו ויכוח. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בסדר, טוב להבין את זה.

<הדר אלעד:>
אני רק הבאתי כמה דוגמאות למצבים שלמרות שיש דעות מקצועיות שאומרות לרכז, בגלל שזו מדיניות הממשלה וזו המדיניות הלאומית, המשרד כן - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ואני מתארת לעצמי שרוב הנציגים שם עובדים במרכז.

<הדר אלעד:>
איזה נציגים? לא הבנתי.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
הגורמים המקצועיים שהמליצו.

<הדר אלעד:>
שהם במרכזים גדולים שמבינים שעכשיו - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בוודאי שרוצים לשמור כמו על איזה גילדה מסוימת. אני אגיד לך למה, כי בשורה התחתונה תשאל אנשים, תשאל מי שאמון, למשל, על המקומות האלה בפריפריה. אני בטוחה שהוא היה רוצה לפתח את זה שגם שם יהיה את הידע ואת הניסיון ואת אותם אנשים שיכולים להציל חיים.

<הדר אלעד:>
מה שרציתי להגיד שלמרות שהיו טיעונים מקצועיים כבדי משקל שאי אפשר להתעלם מהם, עדיין משרד הבריאות קיבל את ההחלטות שתעדפו את הפריפריה בניגוד להמלצות מקצועיות שאי אפשר לומר שאין בהן היגיון ואמת, ועדיין פותחים רדיולוגיה בצפת ונוירוכירורגיה בנהריה וניתוחי לב בפוריה. זאת אומרת, אלו הכיוונים. אבל זה מגשר על מקצת מהפערים. זה מראה שהמשרד פועל בכיוון וזאת רוחו. זה מאוד קשה.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ובכל זאת מ-2009 שזה דוח מבקר המדינה ועד היום מה שינינו ברפואת ילדים בפריפריה?

<יעקב קוינט:>
נעשה יותר רע.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נעשה יותר רע. אני יודעת לזהות אותך, הפרוטוקול לא.

<יעקב קוינט:>
פרופ' קוינט. אני אחראי אל רפואת הילדים במכבי. דווקא אני רוצה לקשר את כל מה שאתם אומרים כי בכובע הקודם שלי הייתי מנהל פגיה בתל השומר. את עשית המון דברים שקשורים בפגיה. זה נוגע למקצועות המצוקה. מקצועות המצוקה הם בבית החולים. למעשה, ועדת גרמן, אני חושב שאת מכירה אותה יותר אפילו ממני, כמעט ולא נגעה בפריפריה. היא נוגעת במה שקורה בבתי החולים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נכון.

<יעקב קוינט:>
קורים היום כמה דברים: קודם כל, העלייה הרוסית יוצאת לפנסיה. הם היו המאגר המצוין של רופאי הילדים בפריפריה. הם יוצאים היום לפנסיה והמון המון רופאים עוזבים את הקופות. אנחנו כבר מעלים את הגיל ל-75 אם הם לא הורגים חולים. אין ברירה, אנחנו מעלים את הגיל של הפרישה. זה רופאים עצמאים המון פעמים ואפשר להעלות. אנחנו מעלים את זה ל-75. בוחנים כמובן, אבל מעלים את זה. יש פרישה ענקית. בית הספר לרפואה בהחלט יפתור חלק מהבעיה. אבל הנושא של הקהילה הוא נושא קשה. עד שלא ידונו בו ויעשו את זה ויקבעו שמקצוע במצוקה זה רפואת ילדים בפריפריה או בקהילה ויתמרצו, לא יהיה. מה שעשינו יחד עם הנאונטולוגיה, עם הפגים, זה שזה הפך להיות מקצוע במצוקה. זה פתר את הבעיה. שנה אחרי זה יש חמישה מתמחים בנאונטולוגיה בנהריה כי הם מקבלים תמרוצים ויש שיפור ענק. אני אומר לך את זה כי אני עדיין יודע מה קורה בנאונטולוגיה. ברפואת ילדים בקהילה המצב קשה ביותר. כל מתמחה שמסיים היום התמחות באחד מבתי החולים, לא משנה האיכות אפילו, מתנפלות עליו ארבע קופות ומבקשות ממנו שיעבוד אצלן. אנחנו מתחרים עליהם.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זה אמור להיות משהו שגורם להם להגיע.

<יעקב קוינט:>
אבל אין מספיק, זו הבעיה.

<הדר אלעד:>
פרופ' קוינט, אני רק רוצה להגיד שאם בנאונטולוגיה חמישה מתמחים חדשים פתרו את הבעיה, ברפואת ילדים חמישה מתמחים חדשים לא יפתרו את הבעיה.

<יעקב קוינט:>
ברור.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
הוא נתן דוגמה לנהריה כנהריה. חמישה מתמחים חדשים במחלקה נאונטולוגית אחת של פגיה בבית חולים אחד בפריפריה זה המון. הוא לא אמר שחמישה פתרו את זה. אבל תאר לך חמישה ילדים באזור עפולה.

<הדר אלעד:>
כן, אבל ברפואת - - - כשמסתכלים על כל הארץ מדובר על סדרי גודל אחרים לגמרי מבחינת מספר הרופאים ומבחינת התקציבים. זה לא התקציב של הנאונטולוג, זה משהו בסדר גודל אחר לגמרי כדי למשוך אנשים בפריפריה.

<יעקב קוינט:>
נכון. לכן, צריך להקפיד. נושא רפואת הילדים עבר כל מיני שינויים. הוא עבר גם דבר נוסף.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
למה אתה אומר שנהיה גרוע יותר?

<יעקב קוינט:>
בגלל הפרישה של המבוגרים. היה לנו בוסטר מרוסיה, מחבר העמים, שהיה נהדר.  הם פורשים היום ולא הכשרנו מספיק. מצד שני, בתי החולים הפכו להיות המתחרים של הקופות. בגלל שבתי החולים משלמים את התמריצים ומציעים את ההיי טק רפואה והחבר'ה הצעירים נמשכים לזה אז הם נשארים שם והם לא יוצאים לקהילה. 
דבר נוסף, רפואת הילדים הופכת להיות מקצוע נשי.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מה רע?

<יעקב קוינט:>
נהדר, נהדר, רק שהן רוצות לעבוד בצורה של רופאות-מורות, כך אני קורא לזה. הן רוצות לעבוד משמונה עד שתים עשרה, בדיוק הדיון הזה. הן רוצות ללכת בצהרים כמו המורות לקחת את הילדים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני גם מאוד רוצה להיות בבית כשהילדים שלי חוזרים, אבל אין מה לעשות. בסוג המקצוע הזה זה פשוט בלתי אפשרי.

<יעקב קוינט:>
נכון. אבל אם רופאי הילדים הן נשים שיש להם בעל בהיי טק שמפרנס אותן אז הן יכולות להרשות לעצמן לעשות רפואה בתנאים שלהן. מכבי בנויה על עצמאיים. כדי להקים מרפאה עצמאית צריך לפתוח עסק, זה לא שכיר. הנשים האלה נמנעות. את מבקשת מהן, את מסבירה להן. אנחנו נותנים תמריצים. אנחנו מצליחים, אבל זה קשה. 

דבר נוסף, אנחנו מממנים היום התמחויות לילדים. זאת אומרת, רופא שבא לבית חולים במרכז אפילו ואין להם תקנים בשבילו כי משרד הבריאות לא נתן מספיק תקנים אנחנו מממנים תקן נוסף. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ואז הוא מחויב לבוא לעבוד אצלך.

<יעקב קוינט:>
ואז הוא מחויב לעבוד אצלך. אבל עוד הפעם, הביקוש הוא קודם כל למרכז. כשבא מישהו ורוצה להתמחות בצפת מתנפלים עליו ונממן לו ויש החלטה כזו, אבל אין לנו מספיק כסף לממן לכל המתמחים האלה. אבל הבעיה היא הביקוש.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מה אתה חושב שהפתרון צריך להיות?
<יעקב קוינט:>
הפתרון הוא תמרוץ, רק תמרוץ. צריך להגדיר את זה כבעיה. אני עברתי עכשיו מבית חולים לקהילה וראיתי שכשנלחמנו על נאונטולוגיה בבתי החולים הצלחנו, עשינו המון. היום הנושא של תמרוץ בתי החולים למקצועות מצוקה צריך לעבור לתמרוץ הקהילה. זה לא רק ילדים, זה גם משפחה. אין רופאי נשים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ספר לי על זה.

<יעקב קוינט:>
נכון, כי צריך לתמרץ אותם לעשות את זה. יצאנו מאחר הצהריים אבל הגענו לבעיה יותר קשה. אני חושב שצריך לתמרץ את זה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נכון.

<יוסף מאירוביץ:>
אני רוצה לקפוץ לפתרון ובצורה מאוד מפתיעה אני מצטרף למה שאמר פה קוינט. זאת אומרת, ברור לנו לגמרי שהדרך היחידה היא - ברגע שיימצאו את המנגנון להוסיף עוד תקנים ייעודיים לפריפריה, לרופא ילדים, צריך למצוא לזה מקורות תקציבים, אנחנו נמצא את האנשים ואנחנו נאייש אותם. זה בסוף השורה התחתונה – חסרים רופאים. זאת אומרת, זה לא יעזור. 

מעבר לזה, אנחנו עושים כל מיני פתרונות שאני קורא לזה פתרונות אד-הוק, זה לא פותר את הבעיה. העברנו למידענית שם פעולות שאנחנו עושים לצמצום פערים גם בנושא רפואה. אני אתן דוגמה שאני חושב שכן אנשים יאהבו אותה - איך הצלחנו להוריד את שיעור האנמיה בתינוקות שזה דבר שנשמע זול, אבל  בעזרת דבר מאוד פשוט  שהמצאנו מדד וזה ירד וכו'. 
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נכון.  עכשיו בגילאי שנה מתחילים לנג'ס: תביאו אותו לבדיקת דם, וטוב שכך.
<יעקב קוינט:>
נכון, משרד הבריאות. זה הפך להיות מדד לאומי.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נכון, וגם ב-BMI באותה מידה.

<יוסף מאירוביץ:>
אני מודה באשמה שאני אשם בשני הדברים האלה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
שתהיה אשם בעוד כמה דברים דומים.

<יוסף מאירוביץ:>
אבל יש לנו עוד שורה של מנגנונים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זאת אומרת, אנחנו יודעים לזהות.

<יוסף מאירוביץ:>
אנחנו יודעים לזהות שיש בעיה ומנסים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני אגיד לך מה הסיפור - זה לא עולה הרבה כסף, ולכן הצלחתם לעשות פה פעולה ייעודית. זאת אומרת, כיוונתם לשם מה הבעיה. גם כך יש צוות מסוים, תבואו נמדוד את BMI, גובה. זה מניעה כשבסופו של דבר זה גם חוסך לטווח הארוך. אותו הדבר גם עם אנמיה של ילדים. 
אבל פה יש בעיה שהיא על השולחן והיא לא חדשה. משרד הבריאות מכיר בה, הקופות זועקות: יש לנו קושי לגייס את האנשים. אנחנו לפחות מאז 2009 עד עכשיו - חמש שנים. למה הדברים לא זזים?

<מנואל כץ:>
מנואל כץ, אני רופא ילדים. אני כאן כיושב-ראש האיגוד החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה. אני יושב בנגב שלושים שנה. הייתי סמנכ"ל סורוקה, אני מנהל מחלקה אם וילד במשרד הבריאות. הייתי יושב-ראש איגוד רופאי הילדים לפני 15 שנים, יושב ראש חיפ"א.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ולפני 15 שנה המצב היה טוב?

<מנואל כץ:>
אני חושב שמה שאת מחפשת פה כיושבת-ראש הוועדה זה פשוט להכיר את הנושא בצורה הרבה יותר מסודרת. אנחנו נוגעים בחלק מהדברים. 

כהגדרה הפריפריה הגיאוגרפית היא גם פריפריה חברתית. נכון, הפריפריה החברתית נמצאת בכל המדינה, אבל הפריפריה החברתית מבחינת מספרים נמצאת ברוב בקהילה. זאת אומרת שפה זה לא רק רפואת ילדים. זה רפואת ילדים, זה בחינוך, זה ברווחה. זה מכלול של דברים שמביאים למצב שהילד מגיע לרופא הרבה יותר ממה שקורה במרכז. אגב, אני רופא בקהילה. אני רופא ארבע פעמים בשבוע. יש לי קליניקה ואני עובד מארבע עד שבע אחרי העבודה שלי במשרד הבריאות.
<יעקב קוינט:>
גם אני.

<מנואל כץ:>
וגם רוב האנשים שיושבים פה, ולא חשוב כמה אתה בכיר במערכת כי אתה אוהב מה שאתה עושה. רפואה קהילתית - זה אומר לראות את הילד על הקריאה הראשונה. אבל חסר פה האלמנט הבא שכן חסר בנגב ובצפון שזה הייעוץ - הרופא המומחה-על במקצועות מסוימים שהמשפחות לא מגיעות.

אתה צריך רופאי ילדים מאוד מאוד טובים בשטח שיוכלו לפתור הרבה מהבעיות שבדרך כלל  במרכז עם מכתב להפניה מגיע לגסטרולוג או לא לנאורולוג או לנוירוכירורג או לרופא אחר בקלות הרבה יותר ממה שקורה לי. בגלל שאני בכיר כולם מכירים אותי, מרים טלפון לגסטרולוג ויש תור. אבל זה לא חוכמה, זה לא מה שקורה ברוב המערכות.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני אגיד לך מה קורה ברוב המערכות. נותנים לך מספר טלפון ואומרים: לך תקבע תור. אתה יושב שעות מול הטלפון ואם הצלחת לקבוע תור אז זה לעוד חצי שנה.

<מנואל כץ:>
נכון, וזה רע. חלק מהדברים שקורים, לא בגלל שהרופא רוצה אלא שהאמפתיה מול הבעיה של האחר נמצאת בצד. אם אני יודע שילד צריך ייעוץ אולי זה תפקידי לגרום לזה שיהיה לו את הייעוץ הכי מהר אם אני חושב שמגיע לו ייעוץ מהר. 

חסר פה בנתונים האלה את הרפואה העצמאית כי רפואה עצמאית, בעיקר במכבי ש-70% או יותר מהרפואה היא לא ממוסדת, מרפאות קהילתיות, ב-25% ממרפאות של הכללית הם גם רפואה עצמאית, ורופאים עצמאיים הם בדרך כלל רופאים מומחים ברפואת הילדים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אתה אומר שהמחסור בפריפריה הרבה יותר גדול.

<מנואל כץ:>
גם שם יש קושי רציני מאוד לקבל רופאים לעבוד. למה? לא רק בגלל שזה הופך להיות מקצוע נשי בעד זה שהמשכורת החזקה באה מהבעל. אם היום נותנים תמריצים גם לרפואת הילדים צריך לחשוב מה קורה עם הצד השני של המשפחה. התמריצים צריכים להיות הרבה יותר. זה לא רק כסף. 
עברתי עכשיו לגור בבאר שבע לאחר שגרתי שנים רבות בלהבים. באר שבע הופכת להיות עיר מאוד מפותחת, אנשים לא מכירים את זה. כשאתה משווה כמה אתה מפתח עיר כמו באר שבע ואתה אומר שיש לנו עיר חדשה,  80% ממה שהיה לפני שלושים שנה היום לא קיים והכול נבנה מחדש. אבל אתה מגיע לכפר סבא ולרעננה ואתה רואה שהפערים הם הרבה יותר חזקים. אם באר שבע התפתחה, רעננה וכפר סבא זה עולם שונה. הדברים האלה גם באים בחשבון כשחסר לך אנשי כוח אדם ומחליטים איפה להיות.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אבל אם נחכה שהפריפריה תתפתח לרמה כזו שתהווה גורם משיכה בפני עצמה בלי הדברים הנוספים זה לא יקרה אף פעם או שזה יקרה בעוד מאה שנה. סבבה, אולי הנינים שלנו ייהנו מזה.

<מנואל כץ:>
ההסתדרות הרפואית עשתה המון, פשוט מהפך רציני מאוד, גם עם כל הביקורת שיש על התוכנית של הסכם הרופאים, כדי לתת פתרונות יחד עם משרד הבריאות, כולנו היינו פה שותפים לעניין הזה,  פתרונות לפריפריה. 

אנחנו היום בונים תהליך של למידה בחזרה לרופאים שעובדים בקהילה וכל מה שעושה הפתולוגיה החדשה. יש גם פתולוגיה התנהגותית והתפתחות הילד ובעיות אחרות. יש עמותה שקוראים לה "גושן". זה פרויקט של איגוד רופאי ילדים, של חיפ"א, של הדסה, של הכללית, של מכבי, של כל הקופות.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זה כמו שולחן עגול?

<מנואל כץ:>
זה עמותה שעובדת על מנת לקדם את הלמידה ואת ההבנה.

<יעקב קוינט:>
היא עונה על בעיה נוספת. ההתמתחות בבית החולים נועדה לרופאים בבית החולים. לא מלמדים אותם מה יש בקהילה.

<מנואל כץ:>
אנחנו היום מלמדים את זה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אבל הרופאים שם מוכשרים, לא?

<יעקב קוינט:>
אבל הם לומדים טיפול נמרץ, הם לומדים נאונטולוגיה, הם לומדים המטואונקולוגיה. הם לומדים המון דברים היי-טקים, אבל הם לא לומדים איך לטפל  בילד עם הרטבת לילה. זו אחת הבעיות.
<רני לין:>
וזאת הסיבה שהם נשארים אחרי זה לתת-התמחויות ולא הולכים להיות - - -

<מנואל כץ:>
יש לי בן רופא שהלך למקצוע כירורגי. כשאתה  מראיין אותו ושואל אותו: למה לא רפואת ילדים? כשאנשים צריכים להחליט על איזה מקצוע, פשוט חסר את זה שזה צריך להיות מקצוע מעניין לחלק מהאנשים. ואז הולכים למקצועות שהם לא רק מעניינים אלא שהם גם כן מביאים הרבה מאוד כסף. רופאי הילדים בחיים לא יהיו עשירים. אתה יכול לעבוד כל מה שאתה תרצה לעבוד, בבית חולים, בקהילה, תשלב משכורות, אין רפואה פרטית ברפואת ילדים.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
הרגע אמרנו שיש רפואה פרטית ברפואת ילדים.

<יעקב קוינט:>
לא, לא. זה עצמאי.

<מנואל כץ:>
יש מעט מאוד. זה עצמאי, זה לא פרטי. משכורת של רופא עצמאי שזה גם חשוב שתדעו את זה, רופא עצמאי שעובד בקהילה באחת מהקופות, בסופו של דבר, המשכורת שהוא מקבל היא משכורת מאוד מאוד זהה של הרפואה הקונבנציונלית של קופות החולים. זאת אומרת, גם פה אין את התמרוץ של: לך לזה כי אתה רופא בכיר ותשקיע עוד שעות עבודה. זה לא כך. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
איך פותרים את זה?

<מנואל כץ:>
אני חושב שהתמרוץ חייב להיות חלק מהתהליך הזה, זה חלק מהדברים. אבל צריך להיות הרבה יותר עניין של - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אבל אפשר לתפוס פה שתי ציפורים במכה. למשל, הנושא של נאונטולוגים חשוב לנו. זה מקצוע במצוקה, רוצים למשוך לשם עוד אנשים. אבל לתת להם גם את האופציה, למשל, בין לבין לעבוד גם בקהילה. הרווחנו רופא ילדים, הוא עדיין הרוויח את ההיי-טקי בבית החולים ובאיזשהו אופן אנחנו משלבים בין הדברים.

<יעקב קוינט:>
זה מה שאני עשיתי 25 שנה.

<מנואל כץ:>
נכון. אנחנו עשינו אותו דבר, עשינו שילוב.

<יעקב קוינט:>
אבל אז התקנים הוא יכול לתת בחוץ חלקיות משרה ואת מדברת שתהיה גישה - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כן, אבל אם נציף אולי.

<יעקב קוינט:>
נכון, נכון. אני חושב שמשרד הבריאות צריך לעשות סוויץ'. צריך קצת להחליט שהקהילה זה גם הם. הם חושבים שהקהילה זה רק הקופות. הקופות יפתרו את הבעיה של הקהילה, אנחנו נפתור את בעיות בית החולים. אני חושב שהסוויץ' הזה של עידוד ותמרוץ לתת לקופות לעשות את העבודה, אבל לתת להן את התמריצים שאפשר יהיה להוסיף מתמחים קבוע עבודה בקהילה - - - 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מה שאתם אומרים - גם בתוכנית הלימוד יש פה חוסר.

<יעקב קוינט:>
נכון, לכן אנחנו מתמודדים.

<יוסף מאירוביץ:>
חייבים להיות פה ממוקדים כי יש פה עירוב של הרבה תחומים. בסוף אני מניח שאת רוצה לבוא למה מעשית ניתן לעשות. מה שניתן לעשות זה מה שאמר פרופ' קוינט ומה שאני אמרתי אחרי התייעצות גם עם המנהלים שלי. אנחנו צריכים דרך לעודד אנשים להתמחות ברפואת ילדים בפריפריה, נקודה.
<יעקב קוינט:>
ושיעבדו בפריפריה.

<יוסף מאירוביץ:>
ושיעבדו בפריפריה, וזה ניתן. הדרך לזה היא מאוד ברורה וזה נעשה בעבר. אחד, צריך להבין שהבעיה היא לא רק של הקופות אלא היא בעיה באמת של מי שאמור לתת את שירותי הבריאות במדינת ישראל, החל מהמשרד וכלה בקופות. אנחנו רוצים לתת. הדרך לעשות את זה זה אם להקצות תקנים ואנחנו נדע להביא את האנשים. בתוך הדברים האלה גם מסתתר מה שנאמר פה. אנחנו יודעים שיש גם מחסור במה שנקרא מקצועות העל, בייעוצים, בעיקר אנדוקרינולוגיה, גסטרו, נוירולוגיה, ריאות, ועוד.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אסטמות ילדים זה משהו שהולך ועולה עם השנים.

<יוסף מאירוביץ:>
נכון, נכון. אלה המקצועות שאנחנו צריכים יועצים. במסגרת שאנחנו רוצים להביא רופאים לפריפריה, ואני בטוח שגם מכבי עם אותה צורת חשיבה, אומרים להם: בוא תתמחה בזה, ואחרי זה בהמשך אנחנו נעזור לך לא רק להיות רופא ילדים, אלא גם להיות יועץ - למי שמעונין בזה. כל זה צריך באיזושהי צורה תמיכה של משרד הבריאות. לא יעזור, בלי זה זה לא ילך.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
הקופות לא יעשו את זה על דעתן.

<יוסף מאירוביץ:>
אנחנו לא יכולים.

<יעקב קוינט:>
אנחנו מממנים חלק מההתמחויות בילדים, אבל לי יש אישור לשני התמחות בכל מחוז. זה לא פותר את הבעיה. אין לי כסף יותר, זו הבעיה.

<רני לין:>
רן לי ממאוחדת. אני אגב אורולוג, אני לא רופא ילדים. אבל אני חושב שהייתי מציע חלוקה אחרת של מדינת ישראל. אני חושב שזה לא נכון לקרוא לזה פריפריה אלא אנחנו מזרח ומערב, אם תשימו לב. כל מה שיש על חוף הים, כולל באר שבע, אבל חוף הים בגבול עפולה, יש לה רפואה אחת, וכל מה שמעפולה לכיוון הגבול השני ולמעלה זה רפואה שונה. זה לאורך חוצי גבולות. אין לנו בתי חולים כמעט, אין לנו שום דבר.  אנשים בוחרים ללכת הרבה פעמים בגלל איכות החיים לגור בגליל ובנגב. הם לוקחים אולי בחשבון שהרפואה והחינוך יהיו שונים מאשר במרכז הארץ, אבל הם לא יהיו מוכנים לוותר על רפואת ילדים. זה נושא שהם לא מוותרים. 

נפח הפעילות של רופא המרכז הרבה יותר גדול וזה לא לוקחים בחשבון במשכורות. נפח הפעילות של רופאי הילדים יותר גדול ולכן הם נשארים במרכז גם אחר כך, כולל הסיפור הזה של רפואת נשים ורפואת גברים.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
למה נפח העבודה שלהם יותר?

<רני לין:>
יש להם הרבה יכולות יותר לעשות עוד רפואה, עוד דברים מסביב והם מרוויחים. מי שרוצה לעשות אקסטרות ורוצה לעבוד בנוסף, הוא יכול. גם קופת חולים מאוחדת עובדת לפי רפואה עצמאית. אנחנו בעיקר רופאים עצמאיים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אגב, למאוחדת יש בפריפריה?

<רני לין:>
מאוחדת - כן. המאוחדת חזקה מאוד במגזר הערבי. אני מניח שבקטע הזה מזדהים בוודאי. הנקודה היא שכולנו מעוניינים לשלם לרופאים שיתמחו ונותנים את האפשרות הזו. צודק מי שאמר שיש לנו מוגבלות בהתמחות. אנחנו לא יכולים להכשיר את מי שאנחנו רוצים או להכשיר עשרה אנשים בכל מחוז כי לא נותנים תקציבים לזה. אם הקופות היו מקבלות אפשרויות ותקציבים הן היו מכשירים אותם. אין בעיה בזה כי יש דרישה של אנשים שאומרים: בואו, תכשירו אותנו. אין לנו כסף, ואז גם מחלקים לפי מחוזות. המחוז שלי: גמרת שני ילדים בגליל, אי-אפשר יותר בגלל שרוצים את הנגב. 
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני רוצה להבין – משרד הבריאות שני תקנים?
<יעקב קוינט:>
הוא לא נותן תקנים בבתי החולים לקבל יותר מתמחים.
<רני לין:>
הוא לא נותן תקנים בבתי החולים לקבל ואנחנו לא יכולים להכשיר.

<יעקב קוינט:>
אבל אסור לתת את זה לבתי החולים כי אם יתנו את זה לבתי החולים, לא דרך הקופה, אז בית החולים ימשיך להכשיר רופאים שיישארו אצלו. אנחנו רוצים לממן לבית החולים והתנאי שלנו הוא שאחרי שאני מממן לך אתה עובד חמש שנים בקופה.
<רני לין:>
יש בעיה קשה, ופה אני קצת  - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כשבדקנו מלגות ללימודים אקדמיים אז היה את כל פרויקט פר"ח וגם לדוגמה אזורים מסוימים שקיבלו מלגות. מי שלקח את אותה מלגה התחייב ללכת ולעבוד כך וכך שנים בפריפריה אחר כך. זה היה מלגות חברתיות.

<רני לין:>
חד-משמעית.

<יעקב קוינט:>
כשהמשרד רוצה הוא יודע. אני אתן לך דוגמה אישית. לפני מאה שנה הייתי מתמחה בתל השומר. כדי לקבל התמחות בתל השומר, בשיבא. אמרו לי שחודשיים אני נותן בצפת סטאז'. לא התמחות, סליחה סטז'ר. הייתי עשרה חודשים בתל השומר וחודשיים בצפת כי המשרד החליט שאם אתה מקבל במרכז מקום אתה תתרום לפריפריה. מותר לעשות את זה, זה לא מילה גסה. גם נהניתי מזה ולמדתי והוספתי כי באתי לשם. דברים כאלה המשרד יכול לכוון, זה לא דבר שהוא בשמיים.
<רני לין:>
אני אגיע ישר לפתרון כי אני מסתכל על השעון. אני אגיע לכמה פתרונות. אני חושב שצריכים לעשות כמה פתרונות וכאן אני מתנגד לחוזר של משרד הבריאות. קודם כל, צריכים להתחשב בזה שערים כמו בית שאן או כמו מקומות אחרים הם סוג של ערי שינה. זאת אומרת, אנשים לפעמים עובדים במקומות אחרים וחוזרים. בייחוד עכשיו עם כביש 6 והרכבת וכל הדברים, אנשים יעבדו במקומות אחדים בהיי טק ויחזרו.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אבל הילדים שלהם יישארו שם.

<רני לין:>
לכן, צריכים לשנות את שעות הקבלה ולהכיר בזה שאנחנו נפתח את קופות החולים במקומות האלה אולי בשבע ואנחנו נסגור בשמונה או בתשע בערב. נתגמל את האנשים שיעבדו עד תשע בערב במרפאות וזה עבור אנשים שחוזרים מיום עבודה ויכולים ללכת עם הילד שמרגיש לא טוב לקופת החולים, או אם הם קמים בבוקר ורואים שהילד מרגיש לא טוב אבל הם צריכים לנסוע לתל אביב לעבודה או להגיע לקריית גת ולא מצליחים לטפל בילד. לכן, צריכים להתחשב בערי השינה ולשנות את השעות.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כן, אבל אתה צריך לקחת בחשבון שאם יש לך ילדים קטנים והילד חולה אתה לא יכול להביא אותו למסגרת החינוכית. אתה גם כך צריך להישאר איתו בבית ואולי אלו השעות שאתה צריך.

<רני לין:>
נכון, אבל אני חושב ששינוי של - - -. ההגבלה הזאת בחוזר – אני חושב שהיא מיותרת.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני חושבת שהיא לא מקוימת, ולכן הבעיה.

<רני לין:>
הדבר השני שאני חושב שצריכים לעשות, צריכים בפירוש לתגמל שונה, והיום זה שווה, את הכרטיס, את כל מה שאצלנו כרטיס הרבעוני של בית שאן, טבריה, צפת או תל אביב, ולתת הרבה יותר לרופא שעובד בתל אביב. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מה?
<רני לין:>
כך הוא ירצה לעבוד יותר בטבריה או בצפת.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
 אה, אתה אומר לתגמל אותו יותר מהפריפריה.

<רני לין:>
לתגמל הרבה יותר, הרבה יותר. הדבר השלישי שאני חושב שצריך לעשות, ומה שאנחנו עכשיו במאוחדת הולכים בצורה מאוד מאוד חזקה, וכאן אני התנגדתי לנושא של רפואה תת-מקצועית כי אני חושב שאנחנו סובלים מזה שכולם רוצים לעבור לתת-המתמחות ורובם רוצים לעבור לתת-התמחות. זה נכון שיש חוסר, אבל חסר יותר רופאי ילדים. אם אני מעדיף וכשבא אליי רופא שאומר: אני רוצה להתמחות בתת-התמחות בגסטרואנטרולוגיה, אין בעיה אני מממן לך את תת ההתמחות הזו. יעלה לי חצי מיליון שקלים. אבל כשאתה חוזר אליי אתה חוזר להיות רופא ילדים. את הגסטרואנטרולוגיה - תודה רבה, תמשיך לעשות במקום אחר. אני רוצה שתהיה רופא ילדים.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אולי ליצור מסלולים שאפשר לעשות גם וגם.

<רני לין:>
גם וגם, אבל בפריפריה אנחנו צריכים אותם כרופאי ילדים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
קודם כל, אוקיי.

<רני לין:>
במגזר הערבי הדבר מאוד מאוד שונה כי שם הצרכים הכלכליים שלהם הם פחות או יותר מסופקים כך שהכבוד עולה על הצרכים. אנשים שהם רופאי ילדים - אין את הבעיה הזאת של פריפריה כי הם חוזרים כולם לאותם כפרים ולאותם מקומות שהם גרים והם מפתחים שם את הקריירה שלהם, ולכן הבעיה היא פחותה במגזר הערבי. יש לנו יותר דרישה של מתמחים במגזר הערבי להתמחות ברפואת ילדים. זה יכול ליצור אולי סוג אחר של בעיה בבתי החולים המרכזיים שמרבית מהמתמחים שלנו הם מהמגזר הערבי.

הדבר האחרון שאני רוצה להזכיר הוא נושא טלרפואה. אנחנו הגענו למסקנה שאנחנו לא מסוגלים לספק  לפריפריה ולא נגיע לזה במקצועות התת. לכן, במקצועות האלה אנחנו רוצים ואנחנו עכשיו מפעילים איזושהי מערכת שאנחנו נפעיל את זה בטלרפואה לאותם מקומות. במקום לשלוח את הרופא, את הגסטרואנטרולוג או את האנדוקרינולוג ילדים לסוג של פריפריות, למקומות קצה, - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כן, הכול יהיה וירטואלי.

<רני לין:>
לא וירטואלי.

<יוסף מאירוביץ:>
זה מערכת שאפילו לא רציתי לדבר, העברתי את זה למידענית.

<רני לין:>
אנחנו נעבור למערכת שאדם יישב וידבר איתו בטלוויזיה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זה עדיין לא כמו לראות את הילד.

<רני לין:>
זה לא כמו לבדוק ולראות את הילד.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זה יכול לפתור כשיש לך חוסרים כל כך גדולים ואז אתה אומר לרופא: תישאר במרכז. אתה תעבוד עם העצמאיים בווירטואלי. אתה יודע מה? אני נזהרת. יש בזה פלוסים, אבל יש בזה גם איזושהי אמירה, ובוא נצור פה.

<רני לין:>
נכון. עכשיו אני רוצה לשנות פאזה ולהגיד משהו חיובי בחצי הכוס המלאה וזה בכובע של עורך-הדין ואז אני מגן קצת על מדינת ישראל ועל הריבון. אנחנו במדינת ישראל. כל הרופאים שישבו כאן התמחו שנתיים, שלוש, אולי ארבע במקומות כמו ארצות-הברית וישבו שם וראו. כשאת יוצאת מניו-יורק, כשאת עוברת את גשר וושינגטון את מקבלת רפואה אחרת לגמרי. כשאת נמצאת במיד-ווסט את מקבלת רפואה אחרת לגמרי. אני התמחיתי בשני מרכזים מאוד גדולים, אבל עשרים ק"מ ממני זו היתה רפואת ערים והם קיבלו רפואה שונה לחלוטין כך שגם בארצות הברית הגדולה המצב הוא לא כזה - - -
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אז אנחנו צריכים להגיד: גם שם מפקירים את הפריפריה. צרת רבים חצי נחמה – הבנתי. יש כאלה שיגידו נחמת טיפשים.

<רני לין:>
אני מדבר על ארצות-הברית. הרי על מה אנחנו מסתכלים? אנחנו מסתכלים על אירופה, על חמישה מרכזים - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
לא, לא. בוא נתכנס.

<רני לין:>
עוד דבר אחד קטן. אנחנו כולנו מדינת ישראל והמרחק הוא קטן, וזה שוב בכובע של עורך דין.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אבל פה יש גם קושי אמיתי בתחבורה ציבורית, בוא נשים את זה על השולחן.

לפני שנסיים את הדיון יש לי כמה שאלות שרציתי לדעת: האם קופות חולים מאפשרות למבוטחים שלהן להשתמש בשירותים של קופות אחרות בשעות שהמרפאות שלהן סגורות או במקרים שאין שירות זה או אחר זמין?

<יעקב קוינט:>
רק במלחמה. יש עכשיו מרפאות אחודות.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
למה זה לא קורה? כי רבים על אותו מבוטח? אז תתמחרו את זה גבוה.

<רני לין:>
לא, אבל איך תכניסי לתיק המרכזי?

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני אתן לך דוגמה מבית שאן. למה אני בכוונה מביאה? כי כשאתה חווה את זה על בשרך אתה גם יודע להביא את הדוגמאות. בבית שאן בכללי יש לך את העניין של הרנטגן למקרה הצורך. זה שייך לכללית. אם חס וחלילה ילד ששייך למרפאת מכבי שובר את הרגל או יש חשש, וזה לא משנה באיזה שעות, הוא יצטרך ללכת עם ההורים שלו אם אין לו רכב פרטי בתחבורה ציבורית, להחליף מספר אוטובוסים, להגיע לחדר מיון בבית חולים העמק בעפולה. שם לחכות בתור שעות עד שיקבל את הרופא שיוכל לראות אותו ואחר כך לשלוח אותו לצילום. אחר כך, אם הוא צריך גבס וכו' גם יחזור באוטובוס. תאמינו לי, זה לא נעים עם רגל שבורה. בשום מקרה, אבל בעיקר.
<יוסף מאירוביץ:>
מה המסקנה?

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נכון, אני יודעת למה אתה מכוון - שגם מכבי יפתחו או לעבור לכללית, הבנתי. אבל השאלה היא מדוע לא תתנו את השירות הזה. תתמחרו אותו גבוה בצורה כזו שגם תכניסו כסף נוסף למערכת שלכם כי הם יהיו חייבים לתת את השירות הזה. לא משנה כמה תתמחר, הם יהיו חייבים לקנות את זה.

<יעקב קוינט:>
אנחנו יושבים יחד.

<רני לין:>
לא, לא. מאוחדת קנתה שירותים ממכבי בפריפריה, בכפר ורדים לדוגמה או במקומות אחרים. בשלב מסוים הודיעו לנו שנגמרה החגיגה ולא נתנו לנו.

<יעקב קוינט:>
טיפות חלב ניסו לעשות את זה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כמה זה קורה?

<רני לין:>
תחרות.

<יעקב קוינט:>
כי זה תחרות.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
היועצת המשפטית אומרת לי שיש לי פה שאלה של חוק.

<ורד קירו:>
שאלה משפטית על יישובים שיש בהם פחות מ-10,000 תושבים ויש מרפאה לקופה אחת שמפעילה שירותים, ופה מפורטים השירותים שזה: רופא משפחה, רופא ילדים, רופא נשים, אחות, מעבדה או בית מרקחת, לרבות תרופות. ואז יש פה חובה למעשה לקופה אחת לתת שירותים מקופה אחרת. זה סעיף בחוק ביטוח בריאות.

<רני לין:>
וכך היה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
ומה קרה?

<רני לין:>
היה לנו בטבעון, היה לנו במגדל העמק. פשוט סגרו את השירותים.

<ורד קירו:>
מה זאת אומרת סוגרים? מקזזים, גם יש פה - - -

<רני לין:>
הודיעו שנסתיימה - - -. היה לנו הסכם עם קופת חולים אחרת, גם עם מכבי, וגם עם הכללית, במקומות האלה, וסגרו לנו את השירותים. 

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אנחנו נפנה למשרד הבריאות לבדוק למה זה לא קורה. משרד הבריאות יצטרכו לבדוק איך אפשר לפתוח את ההסכמים בין הקופות לשירותים שאינם נמצאים בקופה מסוימת בפריפריה.
<רני לין:>
כללית ומכבי הודיעו לנו שלא נותנים יותר שירותים.

<ורד קירו:>
זאת אומרת שהם לא מקיימים את הוראות החוק.

<רני לין:>
זאת אומרת.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
זאת אומרת שמשרד הבריאות יצטרך להעניש את מי שלא עושה את עבודתו או מי שפועל בניגוד לחוק או לראות איך אנחנו גורמים להם לשבת ביחד ולחלק את הידע, את השירותים וכו', כי בעיקר בפריפריה יש את הבעיה של הזמינות.

מה קורה במקרה שהמרפאה עובדת עד שתים-עשרה והמוקד הלילי מתחיל לעבוד מארבע או משבע?
<כרמית פולק-כהן:>
הולכים לחדר מיון.

<הדר אלעד:>
כשאין מוקד במקום אז האלטרנטיבה היחידה היא ללכת לחדר מיון או להשתמש בשירותי רפואה טלפונית, כאילו בשירותים מרחוק ולהרים טלפון או לפנות לחדר מיון.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
כשאתה מרים את הטלפון הם לא ששים לך את טופס 17. הם אומרים לך: תמשוך עוד כמה שעות.

<יוסף מאירוביץ:>
לא, לא. אגב, בכללית יש עוד שני שירותים שלא רציתי לדבר עליהם: האחד, מוקד חירום שבו יש ייעוץ של אחיות.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
גם במכבי יש את האחות.

<יוסף מאירוביץ:>
ואז הם עושים דבר שהוא על סמך פרוטוקולים. הם אומרים: זה מקרה שאתה יכול לעשות כך וכך ולא צריך לגשת, זה מקרה שאתה צריך. יש גם את הרפואה המכוונת שפשוט רופא רואה ונותן ייעוץ. אם הוא חושב שהמצב הוא מחייב הוא מפנה למיון. זה שירותים שהם קיימים אצלנו.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
לפי חוזר מנכ"ל, לפחות לפי מה שאנחנו הבנו, חייב להיות פתרון. הם חייבים לספק את השירות הזה. אתם תראו איך אתם כמשרד הבריאות גורמים לזה לקרות.

<הדר אלעד:>
הם יכולים לספק את השירות הזה באמצעות הפניית מבוטחים למיון. זה גם כן דרך לאספקת שירותים. אדם מרים טלפון למוקד ואומר: המצב שלי כזה וכזה, אין לי פה מרפאה. היא נסגרה בשתים-עשרה, המוקד נפתח רק בערב - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
לפי חוזר מנכ"ל אסור לו לסגור בשתים-עשרה.

<הדר אלעד:>
זה נכון, זה סיפור אחר. אבל אם המרפאה סגורה בפועל אז המוקד צריך להנחות אותו לפנות לשירות הרפואי הזמין. אם אין שם מוקד ואין מרפאה אז צריך להפנות אותו למיון. זה דרך לגיטימית.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אנחנו נבקש ממשרד הבריאות לחדד את הנושאים הללו. 

כיצד משרד הבריאות מפקח על יישום חוזרי מנכ"ל בנוגע לשעות הפעילות של המרפאות? האם יש לכם מערכת שבודקת, שמקבלת?

<הדר אלעד:>
לא שידוע לי.

<רני לין:>
לא, אתה טועה כי יש לכם ביקורות שאתם עושים על קופות החולים. במסגרת הביקורת הזו זה דבר שהוא מדיד וניתן לבדיקה. אם בדצמבר יש לנו ביקורת של משרד הבריאות היא יכולה לבדוק את זה. היא בודקת את שעות פתיחת המרפאה, יש לכם מערכת שבודקת. בזמנו היתה איריס - - -, עכשיו זאת - - -

<הדר אלעד:>
מכיוון שאני עומד בראש מערכות הביקורות - - - 

<כרמית פולק-כהן:>
אבל הרעיון הוא שהילדים לא יצטרכו בסופו של דבר ללכת למיון ושיהיו להם את השירותים.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נכון, וגם כשהם הולכים למיון שהם לא יידרשו לשלם מאות שקלים.

<כרמית פולק-כהן:>
לפי הנתונים שלנו השעות השכיחות ביותר להגעה למיון הן שעות אחר הצהריים והערב. את צריכה לראות, פוריה – בין השעה שש בבוקר לשתים-עשרה בצהריים בסך הכול 15.2% ילדים הגיעו.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בגלל שיש שירות בקהילה.

<כרמית פולק-כהן:>
בשעה שש עד שתים-עשרה בלילה - 42.5. תורידו את אלה שחייבים להגיע למיון כי יש כאלה – ברור - ברור לך שהפער הוא לא נורמלי.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
נכון. זה עולה המון כסף בסוף למערכת.

<כרמית פולק-כהן:>
כסף וטיפול לקוי ועומסים על חדרי מיון.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
וחשיפה לכל מיני חיידקים וזיהומים, לא עלינו. 

<רני לין:>
גברת לוי, את זוכרת שאמרתי לפתוח שעות בקהילה – מה שאמרתי.

<יעקב קוינט:>
אני יכול להגיד שבמכבי שאנחנו מתבססים על רפואה עצמאית, זה לא סניפים, יש גם בסניפים, אבל העיקר זה רפואה עצמית, אז אני בדקתי את זה. יש לנו, למשל, בדרום 93 רופאי ילדים בכל מכבי. 80 מהם בתוך ה-93 נותנים שירות אחר הצהריים. זה רופאים שפותחים מרפאות עד שבע-שמונה בערב.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
איפה הם מרוכזים?

<יעקב קוינט:>
בדרום. בחלוקה של כל הערים בדרום, בערד.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מה קורה בצפון?

<יעקב קוינט:>
בצפון יש לנו 106 רופאים במכבי, רופאי ילדים הכוונה. 77% - 82 רופאים פותחים בשעות אחר הצהרים. אני בדקתי את זה ממש לקראת הדיון הזה. זה לא כל יום.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
יכול להיות שרובם בחיפה ורובם בבאר שבע.

<יעקב קוינט:>
לא, לא. יש גם בחיפה - - -

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני לא מכירה רופא של מכבי באזור שלי שמקבל אחר הצהריים, תסלח לי. גם אם הייתי נדרשת לנסוע, אין לי בעיה כי יש לי רכב פרטי. זה לא קורה.

<יעקב קוינט:>
זה לא נותן כיסוי בכל המקומות. ולא רק זה, כשאני נותן את האחוזים האלה זה לא כל יום. אני יודע את זה.
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בדיוק.

<יעקב קוינט:>
אבל אין רופאים. זה שאת אומרת שאנחנו חייבים נניח כבר להביא רופא לבית שאן, זה לא אומר שהוא רוצה לפתוח אחר הצהריים.

<רני לין:>
אולי לא כדאי כי הוא יישב שם ולא יהיה לו כלום.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מה "לא יהיה"? אני רוצה להגיד לך שכשאנחנו מגיעים למרפאה יש תור.

<רני לין:>
אני אגיד לך מה הפתרון שאנחנו פתרנו גם ברפואת נשים ובטח גם מכבי פתרה. אנחנו רוצים להביא רופאת נשים למקום מסוים ואנחנו יודעים שכשהיא תגיע לשם היא לא תראה כמו שהיא רואה בחיפה אלא היא תראה רבע מקרים וגם הנסיעות ייקחו לה הרבה זמן כי היא גרה בחיפה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
מה פתאום? אני אגיד לך מה העניין. אתה שם אותה שם פעם בשבוע, אנחנו לא מספיקים להיכנס לשם בכלל.

<רני לין:>
הפתרון שאנחנו אומרים לה: גם אם את לא תראי, אנחנו משלמים לך על עשרים מקרים. גם אם תראי שניים תקבלי עשרים.

<יעקב קוינט:>
זה נקרא הבטחת הכנסה, גם אנחנו עושים.

<רני לין:>
אני חושב שזה הפתרון שצריכים לעשות לרפואת ילדים.

<יעקב קוינט:>
שיהיו רופאים, שיהיו רופאים.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אני רוצה לסכם את הדיון.

<יעקב קוינט:>
זה כאוב.

<רני לין:>
לא, אבל יש פתרונות.

<מנואל כץ:>
אנחנו דיברנו  על הרבה מאוד דברים. זו הוועדה לזכויות הילד והעניין שלנו זה הילד והזכויות שלו. כאנשי מקצוע יש לנו בעיה בתוך המקצוע שאנחנו צריכים לפתור אותה באיזושהי צורה. 
אני יזמתי עם חלק מהאנשים שיושבים פה יום עיון מיוחד לכל אנשי המדיניות, כולל איגוד רופאי ילדים, חיפ"א, משרד הבריאות, בנושא של נתונים על ילדים בישראל בנושא של בריאות, ואני רוצה להזמין אותך גם כן בנושא הזה וגם אנשי ציבור אחרים, על מנת לדון גם בנתונים הקיימים וגם איך אנחנו רוצים לראות את זה ב-2020 בצורה מאוד מאוד מסודרת. יש פה הרבה מאוד מה לעשות. 

היו אמירות על משרד הבריאות. אני חושב שגם אנחנו צריכים לעשות את הביקורת על עצמנו בתוך הקופות עצמן.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בוודאי.

<מנואל כץ:>
אני שייך לאנשים שעבדו מאוד קשה כדי לבנות רפואת ילדים בנגב. פיתחנו את המרכזים לבריאות הילד, את השירותים של התפתחות הילד. עשינו את זה ואנחנו גאים במה שעשינו. אבל הקופות התחילו לדבר על רופאים נטו במקום רופא ברוטו. התחילו לדבר על זה שרופא ילדים צריך לראות את הילד וזה תפקידו ולא נותן לרופא ללכת לבתי חולים להיות שותף לטיפול כמו שיש בארצות הברית.

<רני לין:>
שם יש מומחה לרפואת משפחה.

<מנואל כץ:>
לא, שנייה. רופא ילדים שגם יהיה מעורב בטיפול בילד בבית-החולים, קוראים לזה hospital privileges, שלא קיים במדינת ישראל. רופא הילדים בקהילה, רופא מומחה ברפואת ילדים הוא צמא להיות חלק מכל התהליך הזה. ואז האמירה הזאת היא מורידה הרבה מאוד מהרצון של הרופא להיות בקהילה מול הרצון של הרופא להיות ולהתמחות ולעשות התמחות-על ראשונה ואחר כך התמחות על שנייה כי רוצים להיות בבית חולים ולכתוב. 
<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
הוא רוצה להתקדם.

<מנואל כץ:>
אין משרות הוראה בקהילה, אין הרבה פרופסורים בקהילה, אין מרצה בכיר בקהילה מספיק. אין את מה שנותנת הגאווה של הקהילה – עובד רופא ילדים בדיוק כמו שבית החולים - וזו המלחמה שאנחנו עושים. אני חושב שדי לזה שמשרד הבריאות  - - -, כולנו שותפים לבעיה הזו.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
בוא נסכם שאתם תעבירו לנו פחות או יותר. בטח גם יהיו המלצות בסוף הישיבה הזו.

<מנואל כץ:>
אני מניח שזה מה שיהיה.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אנחנו נמשיך פה ביחד עם ההמלצות שיצאו משם. אבל בינתיים אנחנו רוצים לומר כמה דברים: ראשית, הוועדה רואה את משרד הבריאות כאחראי גם על מה שקורה בקהילה, ובעיקר בכל מה שקשור לבריאות הילד, ובעיקר בפריפריה. יש מחסור אמיתי ברופאי ילדים בקהילה, ובעיקר באלו בפריפריה.

על משרד הבריאות לראות כיצד לתקן את העיוות הזה כדי לצמצם את הפערים של הבריאות ושל שירותי הבריאות בין הפריפריה למרכז תוך דגש על אותם שירותים שניתנים לילדים.

אנחנו פונים למשרד הבריאות לבדוק את האופציה שהועלתה פה לגבי הנושא של תקנים לרפואת ילדים כדי שיוכלו אחר כך לפעול כרופאי ילדים בקהילה.

לגבי התקנים ולגבי התמריצים - הוועדה קוראת למשרד הבריאות לתת את דעתו בכל מה שקשור לנושא הזה שהולך להיות מקצוע במצוקה או להכריז על רפואת ילדים כמקצוע במצוקה כדי להבטיח שבעתיד לא נישאר ללא איוש של המקצוע הזה.
אנחנו קוראים למשרד הבריאות לפקח על יישום חוזרי המנכ"ל בנוגע לשעות הפעילות של המרפאות, להבטיח שהמרפאות אכן תעמודנה בשעות שקבע משרד הבריאות שבהן צריך לתת את השירות. והיה ולא – ליצור את החלופות הראויות.

אנחנו קוראים למשרד הבריאות לבדוק את האפשרות או להורות לקופות לעשות ביניהן סחר של שירותים בפריפריה בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי ולתקנות בנוגע לשירותים שיינתנו על-ידי קופה אחת לקופה אחרת. לחייב את הקופות לתת את השירות הזה להתמלא. אחר כך שיתמחרו את זה בינן לבין עצמן, אותנו זה פחות מעניין.

<ורד קירו>
יש פה ממש את ההתחשבנות בין הקופות, יש הכול.

<היו"ר אורלי לוי אבקסיס:>
אה, יש פה גם  התחשבנות בין הקופות. אנחנו קוראים ליישם  את החוק שכבר קבוע ואת התקנות הנלוות.

אנחנו באמת רוצים שהמשרד ביחד עם הרופאים המומחים בתחום ישבו ויפתחו איזשהו מודל שיבטיח כניסה חדשה של כוחות מחודשים לתוך התחום הזה כדי שיהיה אטרקטיבי וכדי שיהיה מקצוע שימשוך אליו לא רק אנשים שבשתים-עשרה רוצים ללכת הביתה או נשים שרוצות ללכת הביתה ולהיות עם הילדים, אז בבקשה.

אנחנו מבקשים גם להחזיר אלינו מה נעשה ומה עתיד להיעשות. 

בריאות ציבורית היא גם בריאות בקהילה. זה באחריות משרד הבריאות ואי-אפשר להפקיר את זה רק לקופות. זה מהלך משותף. אנחנו קוראים לקופות לעשות את שלהן כדי להבטיח מתן שירותים אמיתיים לאוכלוסיות בפריפריה, כמובן שאנחנו מדברים על נושא של ילדים, ועל משרד הבריאות לפקח ולדאוג שהדברים האלה אכן יתרחשו.

תודה רבה, הישיבה נעולה.

<הישיבה ננעלה בשעה 12:15.>