פרוטוקול של ישיבת ועדה הכנסת העשרים-וחמש הכנסת 3 ועדת הבריאות 05/02/2024 מושב שני פרוטוקול מס' 157 מישיבת ועדת הבריאות יום שני, כ"ו בשבט התשפ"ד (05 בפברואר 2024), שעה 9:03 סדר היום: << נושא >> תקלת הרישום השגוי של תרופות למטופלים בחלק מבתי החולים << נושא >> נכחו: חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר מוזמנים: מירי כהן – מנהלת תחום בכיר קשרי ממשל ותוכניות לאומיות, לשכת המשנה למנכ"ל, משרד הבריאות פיראס חאיכ – אחראי מערך אירועים מיוחדים, משרד הבריאות אריאלה אבן – מנהלת רוקחות וטכנולוגיות, חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים, משרד הבריאות נעמה פרי – מנהלת אגף מערכות מידע ותהליכי עבודה, חטיבת בתי החולים הממשלתיים, משרד הבריאות ד"ר אבינועם פירוגובסקי – ראש אגף רפואה, חטיבת בתי החולים, שירותי בריאות כללית יעל ניר – מנהלת המחלקה ליישומים רפואיים, שירותי בריאות כללית צפריר קגן – מנכ"ל, אלעד פתרונות אסתר בוכשטב – נציגת משפחות החטופים נעמה קירפיצ'ניקוב – נציגת משפחות החטופים חנה רובינשטיין – נציגת משפחות החטופים פרופ' חגי לוין – ראש מערך הבריאות, מטה משפחות החטופים מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: ליאור ידידיה, חבר תרגומים רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי -דיוקים והשמטות. << נושא >> תקלת הרישום השגוי של תרופות למטופלים בחלק מבתי החולים << נושא >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות הבוקר, שתעסוק בנושא תקלת הרישום השגוי של תרופות למטופלים בחלק מבתי החולים. גם את הישיבה הזו אנחנו פותחים בתפילה להחזרתם הביתה של כל החטופים, במהרה ובשלום, ובתפילה לרפואתם המלאה והשלמה של כל הפצועים. לפני שאנחנו נתחיל לדון בנושא שעל סדר-היום, אני מבקש לכבד את אסתר, בבקשה. << אורח >> אסתר בוכשטב: << אורח >> בוקר טוב. אני אסתר, אמא של יגב בוכשטב. הסיפור שלנו כבר מוכר. אנחנו נמצאים פה שבוע אחרי שבוע לאורך חודשים. אני פה כדי להזכיר לנבחרי הציבור, שהיום הם מעטים, שעדיין יש 136 חטופים שנמצאים בעזה – נשים, קשישים, ילדים, חיילים, גברים צעירים – ולצערנו, גם נרצחים. כולם פצועים בנפשם, בטוח, וחלקם הגדול – גם בגופם. הם סובלים מבדידות ומכאב. אני לא יודעת איך לתאר את התופת שבה הם נמצאים. אנחנו חווים את הסיפורים של מה קורה איתם דרך החטופות שחזרו, והסיפורים הם קשים. אני לא מסוגלת לחזור על הסיפורים שלהם, ומעדיפה שכל אחד ישמע את העדויות ויתרשם. ברור שהמצב שלהם הוא קשה מאוד. אנחנו נמצאים פה בוועדת בריאות. אני לא יודעת מהו המצב הבריאותי של הבן שלי. אני יודעת שהוא נחטף כשמצבו הבריאותי לא טוב. יש שם מחלות כרוניות, ומעבר לכך, אני מבינה מהחטופות שחזרו – כולל מאשתו, רימון – שהמצב שלו לא הוטב, אלא להיפך; הוא הוחמר מאוד. הם נמצאים בתוך מנהרות – הוא היה בתוך מנהרה, לפחות – במצב בעייתי מאוד. אני מודעת לכך שאחרי 122 יום – רק עסקה תחזיר אותם, ואנחנו מבקשים עזרה מכל אחד שיכול לעזור לנו לקדם עסקה, כי ברור לנו, היום, שאין שום דרך להוציא אותם מהמנהרות; חיכינו בסבלנות לפעילות הצבאית, אבל הבנו שהפעילות הצבאית היא רק רובד אחד באירוע. העסקה היא זו שתביא אותם בחיים – לפחות את חלקם. אני גרה בקיבוץ נירים; אני חלק מתושבי עוטף עזה. ברור לי שצריך למוטט את החמאס, ושהמצב הביטחוני שלנו רע. אנחנו זועקים לעזרה כבר הרבה מאוד שנים. אני חברת צח"י ביישוב, ואני יודעת עד כמה המצב הביטחוני שלנו רע, אבל אני חושבת שזו משימה מורכבת וארוכה. לפחות, זה מה שהצבא ענה לנו כשדיברנו איתם: "זו משימה קשה ומורכבת; זו לא משימה של 'בום' וגמרנו". זה לוקח זמן, אבל לבן שלי, ולחטופים האחרים – אין זמן; הזמן שלהם אוזל. ככל שההחזרה שלהם תתעכב – אני חוששת מאוד לחיים שלהם; לחיים של הבן שלי ושל החטופים האחרים. יש שם אנשים קשישים בני 85, ואנשים עם בעיות רקע קשות. אין להם זמן. הם צריכים לחזור כמה שיותר מהר. אנחנו שומעים שמתחילים תהליכי שיקום בעוטף. אי-אפשר לשקם את העוטף כשחטופים נמצאים מעבר לגדר. אף אמא ואבא לא יחזירו את הילדים שלהם לעוטף כשהחטופים נמצאים מעבר לגדר, בוודאות. כל ניסיון של שיקום של הקיבוצים והמושבים בעוטף – לא יתקיים ללא החזרת החטופים. זו אחריות המדינה. החטופים לא נחטפו באיזה שהוא מעשה של חוסר אחריות שלהם; הם נחטפו מהבתים המוגנים שלהם, לכאורה, ולמדינה יש מחויבות להחזיר אותם בחיים – את מי שעוד אפשר. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה, אסתר. מישהו נוסף מבני המשפחות רוצה להגיד משהו? << אורח >> חגי לוין: << אורח >> אם אפשר, אני אגיד מילה. אני פרופ' חגי לוין, ראש מערך הבריאות של מטה המשפחות. אני רוצה לחבר את זה לדיון של היום. כפי שאנחנו יודעים, יגב, וחטופים רבים אחרים – רובם, אפילו – זקוקים לטיפול רפואי; זקוקים לתרופות לטיפול במחלות שלהם; זקוקים לטיפול בפציעות שלהם. אנחנו הפכנו כל אבן בניסיון לשחרר אותם, קודם כול, אבל גם להביא את התרופות אליהם. כידוע – כפי שפרסם הנשיא מקרון – יצא משלוח שאמור היה להגיע אליהם, ועד עכשיו לא קיבלנו שום הוכחה, לצערנו, לכך שהמשלוח אכן הגיע. אני אומר את זה בהקשר לדיון היום – כך לא עושים רפואה. לשלוח תרופות שמי יודע מה מצבן כעת, איזה מינון הם צריכים ואילו תרופות הם צריכים, מדאיג אותנו מאוד, וזה רק ממחיש את העובדה הפשוטה מאוד שכולנו מבינים: בכל דקה, בכל שעה ובכל יום – הם בסכנת חיים מיידית; הם בסכנת מוות. הדרך היחידה להציל את חייהם היא להביא אותם הביתה, לישראל, כדי שיקבלו כאן את הטיפול המסור בבתי החולים ובקופות החולים. לצערנו, הם יזדקקו לשיקום ממושך מאוד, אבל הלוואי שנגיע לשלב שבו אנחנו יכולים להתחיל את תהליך השיקום הזה. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. אנחנו מצטרפים לכל מה שאמרתם, כמובן. בוודאי שהדרישה שלנו היא חד-משמעית וברורה. יצאה מכאן זעקה, ותמשיך לצאת מכאן. הנושא של משלוח התרופות שהזכרת, שאין לנו מושג לאיפה הוא הגיע ואם הוא הגיע, הוא אבסורד שאין כדוגמתו. ארגונים שמתיימרים להציג, כביכול, מצג של בריאות עולמית, או ניטרליות מסוימת – חוטאים למטרה שלהם דה-פקטו. המחויבות שלנו, דבר ראשון, היא להחזיר אותם הביתה. לנושא הדיון: בימים האחרונים, התפרסמו כמה וכמה ידיעות על כך שהתרחשה תקלה חמורה בבתי החולים בשנים האחרונות – אנחנו לא יודעים, בדיוק, כמה זמן, ואני ארצה לשמוע גם את זה – בנושא המרשמים. מטופלים קיבלו מרשמים שגויים לתרופות שהם צריכים לקבל. אנחנו מבינים היום שלא מדובר במתקפת סייבר, כפי שניתן היה לחשוב. אנחנו ננסה להבין, בדיון הזה, את המשמעויות ואת הסיבה לתקלה; מה המשרד עשה בתקופה הזו? בכמה מטופלים מדובר? האם כל המטופלים שטעו כלפיהם קיבלו הודעה על כך שטעו כלפיהם? האם יש הנחיות מסודרות לבתי החולים? נתחיל עם משרד הבריאות, אריאלה אבן. שלום וברכה, בוקר טוב. בבקשה. << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> בוקר טוב. זה חשוב מאוד לדייק את הדברים, כי האופן שבו מוצגת התקלה בתקשורת הוא לא מדויק, ואף רחוק מזה. קודם כול, כדי שתבינו את מה שקרה, אני אסביר על המבנה של המערכת: המערכת היא התיק הקליני של בתי החולים. כאשר מטופל מתקבל לטיפול בבית חולים, הטיפול הרפואי בו מתנהל בתוך התיק הקליני הזה, ומתועד בו. בתוך התיק הזה קיים רכיב שנקרא "תרופות קבועות". הרכיב הזה משמש את הרופא לעדכון רשימת התרופות הקבועות שמטופל מקבל כאשר הוא מקבל אותו לאשפוז. הרכיב הזה הוא רכיב שמעדכנים אותו; הוא עובר עם המטופל מביקור לביקור, ונשאר קבוע עד שהרופא משנה. בכל פעם שהרכיב משתנה – הוא מועבר הלאה עם המטופל לביקור הבא. מה שקרה זה שבשלב מסוים, מסיבות לא ברורות – וגם לא ברור עדיין מהי הלוגיקה של התקלה – נשתלו ברכיב הזה תרופות שלא שייכות לאותו מטופל. מדובר ברכיב תיעודי. זאת אומרת, אם היו למטופל שלוש תרופות – יכלו להישתל לתוך הרכיב שלו שתי תרופות נוספות, ששייכות למטופל אחר. זה התגלה באחד מבתי החולים, דווח לחברת אלעד, ואז – חברת אלעד דיווחה לכל הלקוחות שלה שאנחנו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חברת אלעד היא? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> החברה שמייצרת את התוכנה; הבעלים של התוכנה. חברת אלעד הודיעה לכל הלקוחות שאנחנו – בתי חולים ממשלתיים – אחד מהלקוחות של חברת אלעד. מבחינת משמעות התקלה, ברגע שמטופל מתקבל לאשפוז, לרופא יש אפשרות לבחור תרופות מתוך הרכיב הזה ולהמיר אותן להוראות למתן באשפוז, אבל אלה שני עולמות נפרדים: אם הרופא לא יבחר לתת הוראות למתן בבית החולים מתוך התרופות האלה – התרופות לא ינתנו. השלכה נוספת של התקלה היא שבמכתב השחרור של מטופל – בסיכום אשפוז – הרכיב הזה מופיע; התרופות שקיימות בו מפורטות, וזה עובר הלאה לקופות. יש פה, בעצם, שתי השלכות: א', לבדוק מהם המקרים שבהם תרופות שגויות הומרו, מתוך הרכיב, להוראות למתן באשפוז כטיפול שגוי; ב', מה קרה כשהרכיב הזה הופיע במכתב השחרור והגיע לקופת החולים. להגיד שניתנו מרשמים שגויים למטופלים וכו' – זו הגדרה לא מדויקת, כי הבעיה העיקרית היא בעיה של תיעוד. אנחנו פנינו לבתי החולים שלנו. קודם כול, הצליחו לאתר את המקרים – שזה חשוב מאוד - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בכמה מקרים מדובר? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> זיהינו, עכשיו, שמדובר בתקלה שקרתה באופן ספורדי לאורך שנים. זה לא היה ידוע לנו קודם; זה התגלה עכשיו, כשהתבררה התקלה, וראינו שיש מקרים כבר משנת 2008. צריך לציין שבשנים האלה – המערכת הזו הייתה קיימת אצלנו, בבתי החולים, ביחידות בודדות. היה בית חולים שהייתה לו את המערכת רק במחלקת מיילדות, למשל. לכן, רואים מקרים בודדים. לאורך כל השנים, אני נאלצת להפריד, אצלנו, בין שני מקרים: יש את בית החולים שיבא, שהטמיע את המערכת בשלב מוקדם מאוד, ושם זיהו מקרים שנספרו ודווחו, ויש את שאר בתי החולים שמנוהלים בחטיבה. בחטיבה, מדובר ב-188 מקרים בסך הכול, לאורך כל השנים. אנחנו עדיין נמצאים בשלבי תחקור, אבל יש בתי חולים שכבר סיימו את התחקור. כשבודקים כמה מטופלים קיבלו תרופות שגויות בפועל – אנחנו מגיעים לכ-5% מהמטופלים; מספרים בודדים. אני מדברת מטעם חטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים, ולכן אני יודעת לדבר על הנתונים שלנו. תוכלו לקבל נתונים נוספים מגורמי - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ושיבא? הפרדת את שיבא, מקודם, מתוך - - - << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> גם שיבא עשו את הבדיקה. נמצאו שלושה מטופלים, בסך הכול, שקיבלו תרופות שגויות בגין התקלה הזו, וכל המקרים נחקרו ונבדקו. חשוב לומר: א', התקלה טופלה; מקרים חדשים – לא יכולים להתרחש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם היא טופלה – זה אומר שאתם יודעים מה המקור שלה? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> אני לא חושבת שיודעים להסביר למה היא קרתה, אבל מצאו את הדרך למנוע הישנות מקרים. דבר נוסף: הגענו להנחיות מסודרות – יחד עם משרד הבריאות – בנוגע לאופן שבו יש לבצע תיקון ברכיב מבלי לפגוע בתיעוד אחורנית. עובדים על תיקון הרכיב כרגע, כך שכשמטופל יגיע לאשפוז מחר – הרכיב יהיה תקין. בנוסף, עשינו מפגשים עם ארבע קופות החולים והעברנו לכל קופת חולים את רשימות המטופלים שלה, כדי שהיא תוודא שרשימת התרופות שנמצאת בקופת החולים לא הושפעה, חלילה, מרשימת התרופות שהופיעה ברכיב הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפי הבנתכם, הסיבה לכך שרק 5% מהמטופלים נפגעו היא היות והרופאים עברו על רשימת התרופות וסימנו ב-"V"? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> בדיוק. הרופאים בדקו. אני אגיד לכם עוד משהו מעניין מאוד – כי אנחנו מתחקרים את זה לעומק: ממה שאנחנו רואים, גם במקרים שבהם ניתנו תרופות – התרופות שהתווספו היו כאלה שהמטופל היה זקוק להן. הרופא בחר את התרופה; היא הופיעה ברשימה כי היא הגיעה ממטופל אחר, אבל הוא היה רושם אותה אם היא לא הייתה מופיעה שם. זאת אומרת, הרופאים עושים תהליך בדיקה ובחירה מושכלת של התרופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אגב, זה שהרופא צריך לעבור על רשימת התרופות – זה חלק מפרוטוקול טיפול? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> כן. זה הליך קבוע ושגרתי. בכל קבלה, הרופא מחויב לפתוח את רכיב התרופות הקבועות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ולסמן? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הבנתי. גם בקהילה וגם בבית החולים, נכון? זאת אומרת, גם אחרי שמטופל שוחרר - - - << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> אנחנו מדברים על תיק שמשמש את בתי החולים בלבד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל אחרי שהוא יצא לקהילה, לקופת החולים – הוא קיבל טופס שחרור שבו יש את אותה הרשימה, עם טעות. << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> בוודאי. רופא המשפחה הוא זה שעושה שינוי בתיק של המטופל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה חלק מפרוטוקול הטיפול? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. ידוע לנו האם יש מטופלים שניזוקו רפואית בעקבות מתן התרופות השגויות? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> בינתיים – לא ראינו כאלה, אבל לא סיימנו את התחקור עד הסוף. כשנסיים אותו – נדע לענות על זה ב-100% ודאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מדובר בבתי החולים הממשלתיים? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקיי. פיראס, בבקשה. << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> בוקר טוב ומבורך. תודה על ההזמנה. אני פיראס ממטה משרד הבריאות, אני שייך לחלק הרגולטורי של המשרד, ולא לבתי החולים הממשלתיים. תפקידי הוא אחראי המערך לאירועים מיוחדים בחטיבת הרפואה. בנוסף למה שאמרה אריאלה, אני רוצה לעדכן שב-17 בינואר – קיבלנו דיווח מחטיבת בתי החולים הממשלתיים על עצם קרות התקלה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך גיליתם את זה? << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> באמצעות החטיבה. ב-17 בינואר, אני קיבלתי הודעה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה – כן, אבל איך זה הגיע אליכם? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> ביוזמת חברת אלעד, שקיבלה הודעה מאחד מבתי החולים שהוא לקוח שלה. ברגע שחברת אלעד הבינה את התקלה – היא הודיעה את זה לכל הלקוחות; גם לנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> גם אתם קיבלתם את ההודעה ב-17 בינואר? << אורח >> נעמה פרי: << אורח >> לא. אנחנו קיבלנו ב-11 בינואר, בלילה. אני נעמה. אני עובדת עם אריאלה בחטיבת המרכזים הרפואיים הממשלתיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> אני רוצה לציין, בהקשר הזה, שהתקופה של ה-11-17 בינואר, ומה-17 בינואר ועד שההחלטות התקבלו – היא תקופת ביניים, שבה הדיווחים האלה נבדקו ואומתו. אנחנו הערכנו את היקף הבעיה, ורק אז יכולנו לצאת בהנחיות לבתי החולים הכלליים. אני רוצה לציין שכבר ב-18 בינואר העברנו את הדיווח לכלל בתי החולים בארץ. אמרנו להם: "זה הדיווח; הוא עדיין לקוני ויחסית ראשוני, אבל אנא – שימו לב, תהיו בקשר עם חברת אלעד ותתחילו לברר האם זה קורה אצלכם". מאז – התחלנו דיונים במשרד, ועכשיו, בדקות אלה – אחרי שסיימנו התייעצויות עם גורמי המקצוע ועם הייעוץ המשפטי כדי לאשר את הנוסח של המכתב – יצא מכתב הנחיות לכלל המערכת, שמורה לבתי החולים מה לעשות בדיוק; גם בחלק הטכני, כדי לתקן את התקלה בהתאם לחוזר אמות מידה לניהול רשומה רפואית של המשרד שלנו. אלה הנחיות טכניות – איך למחוק, מה לעשות ומה אי-אפשר לעשות - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כל בתי החולים משתמשים בתוכנה הזו? << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> מרבית בתי החולים. << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> ככל שידוע לי, רמב"ם לא משתמש בתוכנה הזו. << אורח >> נעמה פרי: << אורח >> בתי חולים כלליים אצלנו, למעט רמב"ם - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני שואל על שאר בתי החולים שאינם ממשלתיים. << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> בכללית – כל בתי החולים, ויש רשימה מכובדת בתי חולים נוספים: אסותא, הרצליה מדיקל סנטר, מעייני הישועה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה ידוע לכם על מספר התקלות בבתי החולים שאינם ממשלתיים? << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> שמי אבינועם פירוגובסקי. אני ראש אגף הרפואה של חטיבת בתי החולים של כללית. כמו שאתם יודעים, יש לנו 14 בתי חולים, כשלחמישה מהם אנחנו קוראים "מיוחדים". בכולם – הרשומה הרפואית היא רשומת "Chameleon", ואנחנו עובדים עם ה-Chameleon בכל בתי החולים שלנו מאז שנת 2011. כמו שהם איתרו מקרים – גם אנחנו איתרנו מספר מקרים מועט מאוד, שהולך אחורה עד לשנת 2012. כשאנחנו קיבלנו את ההודעה – מיד עשינו הערכת מצב; גיבשנו דרך פעולה ונתנו הנחיות לבתי החולים שלנו. א', תיקנו קדימה; סגרנו את האופציה שתקלה כזו תוכל לקרות גם בהמשך. זאת אומרת, מפה והלאה – אין תקלה כזו, על פי הסקריפט שהועבר מחברת אלעד. בפעם השנייה, הלכנו אחורה עד המועד שבו התחלנו להפעיל את הרשומה הרפואית, ואספנו את כל המקרים שבהם נוצרה בתיק הטעות הזו, של שיכול תרופות בין מטופלים. כמו שהוסבר פה, מה שמדאיג אותנו הוא עד כמה זה שורשר קדימה – להוראות באשפוז ולהוראות בקהילה. אספנו גם את המקרים האלה, ואנחנו יודעים, בדיוק, כמה פעמים זה שורשר לקהילה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בכמה מקרים מדובר? << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> בסך הכול, כ-98 מקרים שורשרו קדימה להוראה רפואית באשפוז בבתי החולים, וכ-60 מקרים שורשרו להוראות רפואיות במכתב השחרור. הלכנו עוד צעד קדימה ובדקנו ניפוקים בפועל – האם התרופות האלה נופקו בקהילה? מה-60 האלה הפחתנו מספר נוסף והגענו, בקופה שלנו, ל-41 מקרים. בדקנו את כל התיקים. זה לוקח זמן לבדוק את הדברים האלה, ואנחנו נמצאים בתוך הבדיקה הזו, אבל כרגע, מבחינת מה שאושר לקהילה – הנתונים מראים שלא היה איזה שהוא - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה שזה שורשר אומר, בהכרח, שהמטופל קיבל את התרופה הלא נכונה, או שזה שורשר רק ברמת הידיעה? << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> מצאנו את המקרים שבהם, כנראה – בין אם בשיקול דעת ובין אם שלא בשיקול דעת – תרופה ניתנה בקהילה, ואת המקרים האלה – בדקנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אלה אחוזים גבוהים יחסית למה שהציגו לנו בממשלתיים. << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> אתה צריך להביא בחשבון ששירותי בריאות כללית עובדת משנת 2011 עם ה-Chameleon בכל בתי החולים שלה. הממשלתיים נכנסו ל-Chameleon במדורג והרבה אחרינו, כך שכמות המקרים אצלנו צפויה להיות גדולה הרבה יותר. << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> יש לנו, למשל, שני בתי חולים שהתחילו לעבוד עם המערכת רק בשנה האחרונה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הבנתי. << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> אנחנו עובדים איתה מאז 2011. עשינו עוד כמה דברים: בבתי החולים שלנו נבדקים ומאושפזים גם מבוטחי קופות אחרות; איתרנו את אלה ששורשרו קדימה והעברנו לקופות המבטחות שלהם את הפרטים, כדי שהן יעשו את אותו Due Diligence על הרשומות שלהם. גם פה, המספרים הם קטנים מאוד: ארבעה שמבוטחים בלאומית, ארבעה שמבוטחים במאוחדת ומעל 20 שמבוטחים במכבי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האם אתם נדרשים לבדוק, מול אותם רופאים בקהילה שאליהם שורשר אותו סיכום אשפוז, למשל, האם הם סימנו תרופה-תרופה ובחרו להוסיף את התרופות הללו? << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> אצלנו, אנחנו מתחקרים את זה בשתי רמות: אני שייך לחטיבת בתי החולים, ויש לנו חטיבה שלמה שהיא חטיבת הקהילה. העברנו אליהם את מה ששורשר לקהילה – כמובן, בעבודה משותפת עם החטיבה – והם בודקים מקרה-מקרה. אנחנו, בתוך החולים, בודקים את כל המקרים, פלוס תיקון רשומות, כמו שהוזכר כאן קודם, כי עדיין צריך למחוק את רשימת התרופות הקבועות של כל אלה שהטעות נכנסה אליהם. כרגע, כל אחד מבתי החולים שלנו קיבל את רשימת המטופלים שהיו אצלו, והוא עובר ונכנס תיק-תיק, מתקן איפה שצריך לתקן ומתחקר את כל אותם המקרים ששורשרו להוראה רפואית ולהוראה בשחרור. כל דבר כזה נבחן, מתוחקר, מועבר אליי אחר כך לבקרה, ובהתאם – יצאו הנחיות, כי יש לנו את סוגיית הגילוי הנאות שאנחנו מחויבים אליה. כמובן, במידה ויש בתחקיר משהו שנראה, על פניו, כמסכן את בטיחות החולה – ההנחיה היא לקרוא לחולה הזה באופן מיידי - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא מיידעים את המטופלים אם אין חשש - - - << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> מרבית המקרים הם מקרים שבהם צריך לתקן את הרשימה. גם אותם אנחנו ניידע, אבל זהו תהליך שאפשר לתת לו קצת יותר אורך זמן. אנחנו נוציא לכולם הודעה שהייתה תקלה ושהרשומה שלהם תוקנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זו ההנחיה גם בממשלתיים? << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. תודה. << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> בהקשר הזה, אני רוצה להשלים: מה שד"ר פירוגובסקי ציין – המכתב שיצא עכשיו, בדקות האלה, לכלל המערכת, ולא רק לבתי החולים – גם לקופות החולים – מנחה אותם בדיוק אילו בדיקות לעשות ואילו צעדים צריך לעשות, וכמובן שיש שם התייחסות לנושא של הגילוי הנאות. המכתב כולל הנחיה חד-משמעית ליצור קשר עם המטופלים האלה, גם אם זה לא השתכלל לכדי הוראה וניפוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כדי שיידע שיש לו בהיסטוריה, או שהיה לו - - - << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> בוודאי; חד-משמעית. אגב, התיקון מבוצע כך שרשימת התרופות השגויה לא נעלמת מהתיק; היא נשארת בתיק. זה טכני – אני יכול להרחיב על כך, אם אתם רוצים – אבל זה לא הולך להיעלם מהתיק. << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> זה עושה לה Reset, ולא מעלים אחורה את כל מה שהיה. אגב, כל הבעיה הזו היא רק בפנייה חוזרת למלר"ד או בפנייה לאשפוז חוזר. בפנייה ראשונה אין את התקלה, כי אין את הרשימה. בכל תיק כזה שאנחנו נוגעים בו – תופיע הודעה כשפותחים את התיק, באופן קבוע, שאומרת שבתיק הזה בוצע תיקון על פי רשומה 24. יש לנו נוסח שיופיע כשפותחים את התיק, כדי שאנשים יבינו שזה תיק שנעשה בו שינוי ברשימת התרופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשאתה אומר על ההערות מהסוג הזה – הכוונה היא שזה רוחבי, נכון? זאת אומרת, כך יהיה גם בממשלתיים, אצלכם ובכל - - - << אורח >> אריאלה אבן: << אורח >> כן. << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> זו ההנחיה שלנו, של הרגולטור, לכלל המערכת – גם לקופות החולים וגם לבתי החולים על סוגיהם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מעבר למה שהזכיר לנו כאן ד"ר אבינועם – אתם מכירים עוד מקרים, בבתי חולים נוספים? << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> אנחנו יודעים שהמערכת הזו קיימת גם בבתי חולים ספורדיים – כמו מעייני הישועה, לדוגמה – אבל עדיין לא הגענו למספרים בתחקור. אחרי שיצא המכתב – אנחנו ניצור קשר עם בתי החולים הספורדיים, הקטנים, כדי לחלץ מהם מקרים. אגב, עצם העובדה שהמערכת הזו נמצאת בבית חולים כזה או אחר – לא אומר שתקלה הזו התרחשה. ראיה לכך הוא בית החולים "שוהם" בפרדס חנה, שמפעיל את ה-Chameleon, אבל האירוע הזה לא קרה שם כלל, להבנתנו. << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> גם אצלנו. אצלנו, התקלה מופיעה רק ב-11 מתוך 14 בתי חולים; לא בכולם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. אנחנו נרצה לקבל את הנתונים הללו אחרי שתעשו את התחקור המלא – גם לגבי סיבת התקלה וגם לגבי המספרים האחרונים שתגיעו אליהם. כמובן שאנחנו מצפים מאוד שהמטופלים יקבלו את הידיעה הזו. זאת אומרת, שהם יהיו ערים, לפחות – גם אם זה לא מסכן חיים, לפי הבנתכם – לכך שהייתה איזו שהיא תקלה, כדי שברשימת התרופות הבאה שהם יקבלו – הם ידעו להסב את תשומת לבו של הרופא. בסוף, המטופל נושא באחריות אישית עם עצמו; הוא רוצה לדאוג לעצמו ולבריאות שלו. << אורח >> פיראס חאיכ: << אורח >> בסעיף מספר 6 יש התייחסות לגילוי נאות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> טוב. נציג אלעד, צפריר, בבקשה. << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> בוקר טוב. שמי צפריר קגן, ואני מנכ"ל אלעד פתרונות. קצת רקע על החברה, כדי שנהיה מסונכרנים: אלעד פתרונות היא חברה שקיימת מעל ל-20 שנה. ב-20 השנים האחרונות יש לה תחום התמחות אחד – מחשוב התיקים הרפואיים בבתי החולים בישראל, או EMR – Electronical Medical Record. שם התוכנה הוא Chameleon – כמו שחלק כבר שמעו פה – ואנחנו מותקנים בלמעלה מ-80% מבתי החולים בישראל – הממשלתיים, כללית, אסותא, בתי חולים פרטיים, כמו מעייני הישועה בנצרת, ובעוד כמה בתי חולים. באלעד עובדים כ-80 עובדים, שמרביתם אנשי תוכנה – כלומר, עושים אפיונים, פיתוחים ובדיקות תוכנה. יש גם אנשי שירות; יש לנו שירות לקוחות שעובד 24/7, 365 ימים בשנה – כולל ביום כיפור – במטרה לתת מענה כמה שיותר מהיר לצרכים תפעוליים, ואפילו הדרכתיים, של לקוחות. כך, אנחנו מוגדרים כמשק לשעת חירום. Chameleon מותקנת לא רק במיילדות באחד מבתי החולים; היא מותקנת בהרבה מחלקות בבתי חולים – במחלקות אשפוז, במיון, בחדרי ניתוח, במרפאות חוץ או ביחידות מיוחדות, כמו דיאליזה ואונקולוגיה – ומשרתת את בתי החולים. יש שתי דרכים נוספות שאפשר לראות באמצעותן מה ה-Chameleon עושה: א', כמו רצפת יצור במפעלים, Chameleon היא תוכנת רצפת הייצור בבית החולים, שתומכת בתהליכי בתי החולים – קליניים או מינהליים. כשמטפל עובר ממיון למחלקת אשפוז, או ממחלקת אשפוז למחלקה נוספת – הכול מתועד ב-Chameleon. הדרך השנייה לראות את ה-Chameleon היא בשולחן העבודה של הסגל ושל הצוות הרפואי. העובדים – אני לא מדבר רק בשמי, אלא גם בשם העובדים – גאים מאוד לעבוד ב-Chameleon. אנחנו עובדים לא מעט על מנת לשרת את הלקוחות שלנו, ואת המטופלים של הלקוחות. אנחנו מנסים לעבוד כמה שיותר ללא פשרות ומחויבים למשרד הבריאות, הן כרגולטור והן כלקוח. חשוב לציין שהמערכת כוללת לא מעט ממשקים מבתי החולים. יש הרבה מכונות שמתחברות לתוכנה הזו – מעבדות; ATD של נמ"ר; CATO ; אית"ן. המערכת הזו לא מערכת "Stand Alone" – היא מקבלת הרבה Input ממערכות, וגם מוציאה. זה תלוי בגודל בית החולים, אבל במערכת נוגעים בין עשרות אלפי למאות אלפי פעמים ביום; אני לא אתפלא אם בבית החולים שיבא יש קרוב למיליון נגיעות במערכת ביום. חשוב לי לציין שני נושאים שקורים לאחרונה, הן בתקופת הקורונה והן בתקופת הלחימה הזו: המערכת מאפשרת, כמעט בזמן אפס, לפתוח יחידות חדשות נוספות. המערכת תומכת בהוספת יחידות ומאפשרת לבית חולים לפעול 24/7, עם צרכים שמשתנים – כמו, למשל, הקמת מחלקת קורונה בחניון של בית חולים. התוכנה לא חפה מתקלות. אני לא ממעיט בזה, ואומר בצניעות: כל מי שמתעסק במחשוב או בתוכנה יודע שמערכות תוכנה לא חפות מתקלות. שוב, אני אומר את זה בצניעות, ולא בגאווה. זה נובע גם מכך שיש הרבה משתמשים, ושימושים רבים ורב-גוניים בתוך כל בית חולים, שמשתנים בין יחידה ליחידה בתוך בית החולים וגם בין בית חולים אחד לאחר. המערכת כל כך גמישה ומאפשרת "יכולת קסטום" – כך אנחנו אומרים בשפה שלנו – כך שהמשתמשים יכולים להשתמש ברכיבים רבים שיש בתוכנה בצורה שהם מחליטים, שנוחה לתהליך העבודה בתוך המחלקה או בין מחלקות. המערכת מותקנת על שרתי המחשוב של בתי החולים; היא לא נמצאת אצלנו. זאת אומרת שאנחנו, כחברה, מפתחים את התוכנה ומוסרים אותה ללקוח. אנחנו עוזרים בהתקנות, כמובן, אבל התוכנה מותקנת על שרתי בתי החולים ועל תוכנות צד שלישי של בתי החולים. זה נשמע מוזר, אולי, אבל אנחנו "ניזונים" מהלקוחות שלנו על התקלות שקורות, כי זה לא בשליטתנו ולא תחת ניטורנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמו בכל תוכנה, לכאורה, לא? << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> יש תוכנות ענן, או תוכנות מרכזיות, שבהן לספק יש יותר שליטה על הדברים האלה. כאן – אין לנו גישה לשרתים האלה; אסור לנו, כבית תוכנה, להיכנס לשרתים של - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בגלל המידע הרפואי? << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> זה מידע רפואי חסוי. אם לקוח מדווח לנו על תקלה – אנחנו מקבלים ממנו אישור להיכנס והוא מלווה אותנו, כדי שייראה מה אנחנו עושים במקרה הצורך. אין לנו שום גישה, ואנחנו לא רוצים שתהיה לנו את הגישה, כמובן, כדי שמישהו לא יעשה אצלנו, חס וחלילה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> דרך אגב, התוכנה הזו עובדת רק בבתי חולים, או גם בקופות חולים ובמרפאות? << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> רק בבתי חולים, וכמו שפיראס אמר – גם בבתי חולים פרטיים. זה יכול להיות בית חולים גדול, כמו מעייני הישועה, אבל זה יכול להיות גם בית חולים קטן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היא לא מתאימה למרפאות? אני אסביר למה אני שואל בעוד רגע. << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> היא לא מתאימה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לאחרונה, אנחנו עסוקים הרבה בנושא של שיתוף מידע – גם פה בוועדה ובכלל; אני יודע שגם המשרד עסוק בזה. קצת נשגב מבינתי למה, בשנה כל כך מתקדמת, אין פתרונות של שיתוף מידע בצורה מיידית בין בתי החולים לבין קופות החולים? אם אנחנו מדברים על תוכנה כל כך מוצלחת – או לא כל כך מוצלחת – למה אנחנו לא יודעים לחבר? אני רק פתחתי סוגריים. << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> לפני שאתה סוגר אותם – יש מערכת לאומית שנקראת "אית"ן" - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו מכירים את אית"ן, אבל היא לא מספיקה בהעברת המידע; היא לא יודעת לדבר בצורה אחידה בין הקופות לבין בתי החולים. << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> Tell me about it. אני חווה את זה גם. כמפתחים – אנחנו מכירים את האתגר הזה. << אורח >> אבינועם פירוגובסקי: << אורח >> מערכת אית"ן, או אופקים, היא מערכת טובה מאוד. היא מוציאה מבתי החולים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נציגי משרד הבריאות טוענים פה באוזנינו שלא, אבל זה לא משנה; זה נושא לדיון אחר. << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> אני רק אציין עוד משהו: אנחנו, כחברה, מבינים את המשמעות של איכות הפיתוח. יישמנו, אנחנו ממשיכים ליישם ונשיים שגרות לשיפור איכות התוכנה. גם כשאנחנו מתקינים גרסה בחצרות הלקוח – יעידו פה כללית, שעשינו אצלה הרבה מאוד שדרוגים בחצי השנה האחרונה – חלק משגרת העבודה שלנו היא לבצע בדיקות אינטנסיביות בחצרות הלקוח – הן על ידינו, הן על ידי נציגים מכללית והן על ידי בית החולים עצמו – כדי לצמצם כמה שיותר. זו רק דוגמה לאופן שבו אנחנו עמלים לשפר את האיכות. לגבי התקלה עצמה, ב-10 בינואר בשעה 00:31 קיבלנו דיווח על תקלה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מאזרח? מלקוח? << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> מבית חולים; אחד הלקוחות שלנו. קיבלנו דיווח על תקלה נדירה מאוד, שקורית אחת לחצי מיליון עד מיליון מקרים. הרי, בכל בית חולים מאושפזים לא מעט מטופלים בשנה, וכשהאירוע קורה אחת למיליון – אתה מבין שזו לא תקלה בתוכנה, בהכרח, אלא אולי משהו מסביב. עם זאת, אנחנו נכנסנו ל-Mode של עבודה רציפה, בניהולי, ולמוחרת בערב – החל מ-19:58 – אמרנו לכל הלקוחות שלנו אודות התקלה; על איך לזהות אותה ועל איך לפתור אותה. שלחנו וואטסאפ למינהלות של כללית, בתי החולים הממשלתיים ועוד כמה בתי חולים, כדי לוודא שהם קיבלו את המייל, ומאז ועד היום – אנחנו משתפים פעולה; אנחנו מייצרים סקריפטים נוספים לבקשת לקוחות; אנחנו מייצרים ישיבות ודיונים כדי לתת עוד הסברים; אנחנו עושים Follow-Up כדי לוודא שעושים את התיקון הזה. כל זאת במטרה לוודא שנמנע את התקלה הזו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה גרם לתקלה הזו, להבנתכם? או שאתם עדיין מבצעים תחקור? << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> זה מתחלק לשתיים: קודם כול, יש לנו תיקון שמונע את זה. אני לא רוצה להרגיז פה אף אחד מהנוכחים, אבל זה נראה – מהניסיון שלי ושל כולנו – כמו תקלה שקורית אחת לכמה מאות אלפי אירועים. יותר מכך, זה נראה – וזה מה שאנחנו מנסים לראות בבדיקות שאנחנו עושים – שציוד הקצה שיש לעתים בבתי החולים, או המשתמשים, לא בדיוק עובדים לפי הנהלים. יכולות להיות לכך כמה דוגמאות, אבל אני לא רוצה להגיד משהו שהוא לא סגור ונעול מבחינת החקירה שלנו. מה שבטוח הוא שהסקריפטים שנתנו ללקוחות הם סקריפטים שמונעים את הבעיה; לא משנה אם זו בעיה סביבתית, בעיה של משתמש או בעיה בתוכנה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא מבין את כל המונחים שאתה מדבר איתי עליהם, בהכרח, כי אני לא איש תוכנה. אומנם יש לי תעודה של Q&A, אבל זה היה לפני שנים רבות; אני לא יודע עד כמה השפות התפתחו מאז. אני לא הצלחתי להבין: השתמשו בתוכנה בצורה לא נכונה? זה מה שאתה אומר, בעצם? << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> אני באמת לא רוצה לקפוץ למסקנות. אני יודע שאנחנו סיפקנו סקריפט שמונע את זה לחלוטין, ואנחנו עדיין נמצאים בחקירה עם הלקוחות, וגם עם עצמנו. נבדוק האם זו תקלה בתוכנה – ב-Useric Experience – או משהו סביבתי. זה לא משנה; אנחנו לוחצים על הלקוחות להתקין את התיקון שעשינו, שמונע את התקלה. זה לא שאנחנו מרפים בחקירה, חס וחלילה, אבל קודם כול – חשוב שיתקינו. כמו שציינו פה הלקוחות שלנו – הם באמת עושים את זה, וזה מה שהכי חשוב בעיניי, בשלב זה, כדי למנוע את התקלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מוטלת עליכם אחריות גדולה ורבה. << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> אני לא מסיר את האחריות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסוף, המערכת הציבורית די נשענת עליכם. ככל שאנחנו מתקדמים יותר בטכנולוגיות – לתוכנה יש מקום משמעותי מאוד. כמובן שאף מערכת לא חפה מטעויות; בסוף, מי שמתכנת את התוכנות האלה הם בני אדם, אבל בנושאים כאלה – צריכים לתת דגש רב, והבדיקות צריכות להיעשות שבעתיים. אני מבין שהקשר ביניכם לבין משרד הבריאות הוא אינטנסיבי, בתקופה הזו, מן ההכרח, ושאתם עומלים על מציאת פתרונות ועל הגעה לחקר האמת. זה מה שחשוב לציבור; ברגע שתדע מה התקלה ומה הביא אותה – אתה תדע איך לפתור אותה בסוף. האזרח שיושב בקצה ורוצה לסמוך על כך שהוא מקבל טיפול רפואי כמו שצריך – רוצה להיות רגוע בעניין הזה. << אורח >> צפריר קגן: << אורח >> אני מסכים לחלוטין עם מה שאתה אומר, אבל כדי לא לחכות לחקר שורש הבעיה – סיפקנו תיקון בתוך קצת יותר מ-24 שעות. אני מסכים; אנחנו לא מסירים אחריות, אבל אני מאמין שהתנהלנו באחריות בתקלה הזו, יזמנו את הפנייה לכל בתי החולים ואנחנו ממשיכים להיות איתם בקשר אינטנסיבי – לא רק עם מב"ר ועם משרד הבריאות, אלא עם כל בתי החולים שלנו; גם הפרטיים. אנחנו רוצים מאוד שהם יעשו את זה. המחויבות שלנו היא ללא פשרות – גם לרגולטור וגם ללקוחות. אנחנו שותפים לדרך. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור. מישהו נוסף רוצה להגיד משהו בקשר הזה? אם כך – אני אעבור למסקנות הדיון. אני מוכרח לומר שאני מתרשם שלקחתם את האירוע הזה בצורה רצינית מאוד – גם משרד הבריאות וגם אנשי התוכנה והחברה שמפעילה את התוכנה הזו. יחד עם זאת, אני מוכרח לומר שאני שומע שהאזרחים מודאגים – בפרט מהרגע שבו האירוע הזה עלה לתקשורת וצף – ושיש אי-הבנות לגבי מה שנעשה שם. זאת אומרת, מה שאריאלה הסבירה פה במהלך הדיון – לא ברור מתוך מה שהופץ בתקשורת, ויש בהלה. לכן, אולי כדאי ונכון שמשרד הבריאות יוציא איזה שהוא הסבר לציבור מטעמו – בשפה שאנשים מבינים; לא בשפת מתכנתים ולא בשפה מקצועית או גבוהה מדי – כדי שהציבור ירגע. זאת אומרת, אם אתם תוציאו הודעה לציבור שאומרת שכל אזרח שנפלה טעות בטיפול שלו מקבל טלפון מהקופה – זה כבר ירגיע 70%. הנוספים שיקבלו את ההודעות שלהם – יטפלו במה שהם צריכים לטפל, או יוודאו מול הרופא שלהם, כך שנוכל להגיע לאיזו שהיא רגיעה בעניין הזה. כמובן שאבקש עכשיו, במסקנות הדיון, לקבל את תוצאות התחקיר שלכם בעניין הזה, כדי להבין עד כמה הבעיה רחבה; האם נחשפתם לכל הבעיה; והאם, חלילה וחס, יש מטופל שניזוק כתוצאה מקבלת תרופה שאינו צריך. הוועדה מודה לכל המשתתפים – בין היתר, גם למשפחות הנכבדות שיושבות כאן. הוועדה מבקשת ממשרד הבריאות להעביר אליה את תוצאות הבדיקה שנערכת בימים אלה, ובכלל זאת – מה מקור התקלה והיקפה, ומה מספר המטופלים שהרשומה השגויה הובילה אותם לקבלת טיפול שגוי, הן באשפוז והן בקהילה. הוועדה מבקשת מהמשרד לערוך בדיקות מדגמיות על מנת לוודא שתקלות מסוג זה לא ישנו. הוועדה קוראת למשרד הבריאות לפעול ליידוע המטופלים הרלוונטיים בדבר תוצאות בדיקות כאמור והשינויים שבוצעו ברשומותיהם בעקבות בדיקה זו. אני מודה לכולם על ההשתתפות בישיבה הזו. תודה רבה. הישיבה נעולה. הישיבה ננעלה בשעה 09:53.