פרוטוקול של ישיבת ועדה הכנסת העשרים-וחמש הכנסת 30 ועדת הבריאות 29/02/2024 מושב שני פרוטוקול מס' 172 מישיבת ועדת הבריאות יום חמישי, כ' באדר התשפ"ד (29 בפברואר 2024), שעה 10:00 סדר היום: << הצח >> הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, של חה"כ יונתן מישרקי << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר אחמד טיבי טטיאנה מזרסקי מוזמנים: עו"ד רננה מיסקין – לשכה משפטית, משרד הבריאות עו"ד שמעון ריפר – סגן נציבת קבילות, משרד הבריאות ליאור ברק – סמנכ"ל קופות חולים, משרד הבריאות מירי כהן – משרד הבריאות עו"ד שי סומך – משרד המשפטים פלורה קוך דוידוביץ – מרכז המחקר והמידע, הכנסת ד"ר אבי אלבר סוויד – קופת חולים מאוחדת ליאור אפטר – מנהל מחלקת אישורי תרופות, מכבי שירותי בריאות מרגלית פולג – מנהלת אגף התחייבויות, לאומית שירותי בריאות סיגל משהיוף – מנכ"לית, ארצ"י- ארגון הרופאים העצמאיים בישראל שמוליק בן יעקב – יו"ר האגודה לזכויות החולה נחמיה רובין – מייסד ועד עמותת CMT ישראל משתתפים באמצעים מקוונים: גאיה עפר – רפרנטית בריאות באגף תקציבים, משרד האוצר ד"ר כלנית קיי – נציבת קבילות הציבור, שירותי בריאות כללית ייעוץ משפטי: ענת מימון מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: תמר פוליבוי רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון - מתן מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, פ/4193/25 << נושא >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בוקר טוב לכולם, אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות. היום היא תעסוק בנושא הצעת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (תיקון – מענה מנומק על ידי קופת החולים), התשפ"ד-2024, בהכנה לקריאה ראשונה. זו הצעת חוק שאני הגשתי. עוד מעט אנחנו נדבר גם על הרציונל שלה. גם את הבוקר הזה, לפני שאנחנו מתחילים לצלול לדיון, אנחנו נפתח בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים ובתפילה להשבתם המהירה של כל החטופים והחטופות בריאים ושלמים הביתה. הצעת החוק הזו מבקשת לעשות סדר בנושא, שלכאורה מוסדר, בחוזרי סמנכ"לים למיניהם במהלך השנים במשרד הבריאות, אך בפועל נראה כי היא לא באה לידי ביטוי בפועל ובמציאות. אנחנו מבקשים למעשה לחייב בחקיקה את קופות החולים לנמק כשהן מסרבות לתת תרופה או טיפול רפואי – ואנחנו נדון על זה כרגע – בתרופות שמחייבות הליך אישור מקדים, גם את זה אנחנו ננסה להבין מה נכנס לתוך הקטגוריה הזאת. אני מבין שאין התנגדות עקרונית לחקיקה הזו, אבל כן יש כל מיני סייגים או בקשות להרחבה גם משמוליק וגם מאחרים. כמובן שנשמע גם את דעתם, אבל נפתח קודם כל בסקירה קצרה בהמשך להכנה שעשו במרכז המחקר והמידע של הכנסת. פלורה, בבקשה. << דובר >> פלורה קוך דוידוביץ: << דובר >> המסמך שכתבנו נכתב לבקשת הוועדה לקראת הדיון הזה. הוא עוסק באישור מנהלי מקדים של קופות החולים למתן תרופות ושירותים מסוימים, שכלולים בסל שירותי הבריאות, שהקופות מחויבות לספק למבוטחים לפי חוק. הם מפורטים בצו ביטוח בריאות ממלכתי ובחוזרי מנכ"ל משרד הבריאות בנושא הרחבת סל שירותי הבריאות, שמתפרסמים מדי שנה. מה שעולה מהמסמך הוא שכל קופות החולים כופות הליך של אישור מנהלי מקדים, במסגרתו הן מתנות אספקה של שירותים וטיפולים רפואיים מסוימים והליך אישור מנהלי מקדים, תרופות ושירותים מתוך הסל. כלומר, אחרי שהרופא מפנה את המטופל לאיזושהי בדיקה או קבלת טיפול רפואי, קופת החולים בוחנת את ההפניה הזאת ומחליטה האם לאשר אותה. קופות החולים מסבירות שהמטרה של ההליך היא להבטיח בין היתר שהטיפול התרופתי או השירות שאליו הופנה המטופל אכן נכללים בסל שירותי הבריאות או עומדים בהתוויות. משרד הבריאות התייחס גם הוא לצורך הקופות לקבל החלטות בהתאם לשיקולים רפואיים ותקציביים כאחד, והדגיש כי שיקול הדעת במסגרת המנגנון הזה נתון בידי הקופה. כפי שציינת אדוני היושב-ראש, הליך האישור המקדים מוסדר באמצעות שני חוזרים של משרד הבריאות משנת 2010 ו-2014. הם קובעים מספר תנאים להליך האישור המקדים, ואני אציג אותם בקצרה: אחד מהם, שעל הקופות לפרסם באתר האינטרנט שלהם מידע על התרופות ועל הבדיקות שמצריכות את אישור הקופה. עם זאת, כפי שבדקנו, לא כל הקופות מציגות את המידע הזה. התנאי השני הוא שרשימת התרופות והבדיקות שמותנות באישור תהיה מצומצמת. עם זאת, החוזרים לא מגדירים מה היא המשמעות של רשימה מצומצמת, וכפי שאנחנו יכולים לראות מהנתונים במסמך – אם כי אינם מלאים – יש שונות במספר התרופות והשירותים שנכנסים לרשימות האלה בין הקופות, ויש לא מעט פניות גם של מבוטחים לקבלת אישורים מקדימים. התנאי השלישי שקובעים החוזרים מתייחס למצבים בהם יש צורך דחוף בקבלת טיפול או בדיקה מסוימת כדי שההליך הזה לא יעכב את ההתערבות הנדרשת, ובהינתן התנאים האלה, ביקשנו להבין איך הקופות קובעות את הרשימות האלה, אבל מהתשובות שקיבלנו, אי אפשר לענות על השאלה הזאת בצורה טובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זאת אומרת, אין למשרד הבריאות איזושהי רגולציה לעניין הזה? הן סוברניות לקבל החלטה לבד מה כן נכנס להליך אישור מקדים ומה לא, נכון? << דובר >> פלורה קוך דוידוביץ: << דובר >> לפי מענה המשרד זה מנגנון של הקופה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקי, אנחנו כבר נשמע על זה גם כן. << דובר >> פלורה קוך דוידוביץ: << דובר >> לגבי הגורמים בקופות שאחראיות על בחינת הבקשות ועל קבלת ההחלטות, אנחנו יכולים לראות מתשובות קופות החולים שחלק מהאישורים ניתנים בצורה אוטומטית, חלק נבחן על ידי גורמים שונים, כמו: גורמי מנהלה, רופאים, רוקחים ובעלי מקצועות אחרים, וזאת גם בהתאם לשיקולי הקופות. שני החוזרים האלה שהזכרתי מתייחסים גם ללוחות זמנים, כלומר: הם קובעים שעל הקופות להשיב תוך ארבעה ימי עבודה מיום הגשת הבקשה, כשאי תשובה תיחשב כתשובה חיובית. הם גם כותבים שזמני המתנה ואחוזי האישור הם נתונים שהקופות יידרשו להציג, אבל הם לא קובעים בפני מה ובאיזו תדירות, וכאן בעצם עולה השאלה האם המידע הזה נמצא בידי משרד הבריאות ומה אפשר ללמוד ממנו. לגבי מקרים בהם הקופה מחליטה לדחות את הבקשה לאישור, נקבע בחוזרים שהסירוב יהיה מנומק ויימסר בכתב למטופל והעתק ממנו יישמר ברשומות החולה. ממענה הקופות אפשר ללמוד שמאוחדת מעבירה למבוטחים הודעת סירוב מנומקת בכתב. הודעה שניתנת בכללית ובלאומית לא כוללת את הנימוק לדחייה, וציינו שאפשר לפנות לרופא המטפל או למרפאה כדי לקבל אותו, ובמכבי השיבו שיש נימוק, והוא ניתן רק בתחום התרופות והוא נמצא באתר האינטרנט האישי של המבוטח בקופה. שאלנו את משרד הבריאות, האם ועל האופן שבו נאכפות הנחיות החוזרים באשר להעברת הנימוק הזה בכתב, אבל מתשובתו אי אפשר ללמוד על האופן שבו מתבצעת האכיפה או על התוצאות שלה, וגם האם המשרד מרוצה מהתנהלות הקופות בהיבט הזה. לגבי הצעת החוק שמבקשת לעגן את החובה של הקופות להעביר למבוטחים מענה מנומק בכתב, נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות ערה גם היא לנושא הזה, וגם היא קוראת לקופות החולים לפעול למתן מידע מפורט ומנומק ביחס להחלטות לגבי הפניות שלהם. לגבי עמדות הקופות, המאוחדת הביעה תמיכה בהצעה; בכללית סבורים שאין לשנות את המצב הקיים, ובלאומית ובמכבי העלו את הצורך בתוספת משאבים וכוח אדם כדי ליישם את ההצעה. לעומתן, באגודה לזכויות החולה מציינים שברוב המוחלט של המקרים, לפי הנתונים שלהם, בכ-95% מהמקרים אפשר לספק מענה גנרי במקרה של דחייה בלא איזושהי השקעה במענה פרטני נוסף. במקרים אחרים, הנימוק לדעתם כבר נמסר למרפאות ולרופאים, וגם פה אין איזושהי השקעה. לפי המענה שלהם, מענה מנומק וכתוב רק יפחית את העומס שמוטל על הקופות. משרד הבריאות מסר שהוא סבור שבשל המורכבות וצרכי כוח האדם, תחילה יש להחיל את המוצע בחוק על תחום התרופות ורק לאחר מכן לבחון את ההרחבה. תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפי הנתונים שיש לך, הטבלה פה מדברת על כמה בקשות הוגשו - - << דובר_המשך >> פלורה קוך דוידוביץ: << דובר_המשך >> - - כן, מהקופות שהעבירו לנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, אני רואה פה את כל הקופות. אלה נתונים של הקופות? << דובר_המשך >> פלורה קוך דוידוביץ: << דובר_המשך >> הקופות העבירו אלינו נתונים, כן, אבל לא כל הקופות העבירו בצורה דומה, אז אי אפשר ללמוד על כל מספר הבקשות שהוגשו, אבל אפשר אולי לשאול אותן עכשיו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נתחיל עם משרד הבריאות – ליאור, ברוך הבא. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> תודה רבה. קצת רקע, קופות חולים אחראיות לתת את השירות למבוטחים שלהן מרחק סביר, זמן סביר, באיכות סבירה וגם הכול במקורות המימון שקיימים לרשותן, וכולנו מכירים את המגבלות האלה. אני חייב להגיד שאנחנו עסוקים בזה ברמה היום יומית. תמיד יש לנו שאלה, ואנחנו בודקים את הסבירות של ההחלטות של קופות החולים בדרך כלל, האם למבוטח הזה לדוגמה לתת CT או לתת MRI. יש רופא אחד שיחשוב שנכון במקרה הזה לעשות MRI, רופא אחר יחשוב שנכון במקרה הזה לעשות CT, ובסוף הקופה תצטרך להחליט. יכול להיות שאם היו נותנים לכולם לעשות MRI, היו יכולים לממן הרבה פחות תרופות או הרבה פחות שעות רופא או הרבה פחות שעות בית מרקחת. לקופה יש מדיניות בסוף. חייבים להגיד שהמדיניות הזאת לא אחידה בין כל הקופות. אני מדבר בדוגמה של בדיקות MRI או בדיקות CT או טיפולים רפואיים בדרך כלל. לרוב, שונה המצב בתרופות, שלמעט חריגים של סל קופה, אנחנו כמשרד, המחוקק, הממשלה, מאשרים את זה, קובעים סל של תרופות שקבוע, הוא מתעדכן כל שנה, שבו התוצאה היא אחד או אפס, זכאי/לא זכאי. לרוב אין פה הרבה שאלות, התשובה תהיה בדרך כלל אחד או אפס, זה גם קורה הרבה פעמים בטיפולים שונים. אני יכול להגיד שחמי היה צריך עכשיו טיפול של קלינאי תקשורת אחרי אירוע מסוים, ביקש מהקופה, קיבל: הגעת ל-20 טיפולים, זהו. עד 20 – זכאי; מעל 20 – לא זכאי. הקופה, בין השיקולים שלה להחליט מתי טיפול מסוים – ברגע שהרופא רושם אותו, אוטומטית הוא מאושר. זה יכול להיות אנטיביוטיקה, מוקסיפן שעולה שקלים בודדים, וכמובן אין שום ערך לעשות בקרה על הדבר הזה, זה לא כדאי לא כלכלית וכמובן לא מבחינת כוח אדם רפואי, שכידוע נמצא במחסור. לעומת זאת, יש תכשירים שעולים אלפי שקלים ולפעמים עשרות אלפי שקלים. אגב, זה יכול להיות שונה קצת בין קופה לקופה. יכול להיות שקופה מסוימת תכשיר מסוים הצליחה בסופו של דבר גם לקבל במחיר כל כך נמוך, שמבחינתה כרגע היא מאשרת אוטומטית כל בדיקה, או שגם בהנחיות הרפואיות שלה – והיא בדקה סטטיסטיקות – והיא ראתה שבסופו של דבר בודקים אחורה ורואים ש-99.3% מהמקרים שהתבקשה תרופה מסוימת, בסוף אישרנו. יכול להיות שחבל לעשות את המנגנון הזה, ובקופה אחרת זה אולי שונה. לשאלה הראשונה ששאלתם, אם יש שונות בין הקופות, כן בשיקולים רפואיים. בקופות החולים יש אנשים טובים, בכל קופה יש רופא ראשי, יש רוקח ראשי, יש אחות ראשית. יש להם מדיניות, כולנו מקבלים שירותים רפואיים בהתאם למדיניות הזאת, ועוד פעם, למעט מקרים שבהם אנחנו כמדינה קבענו זכאות לתרופה או למספר טיפולים, שיקול הדעת הרפואי של הקופה הוא רחב. היא יכולה פעם אחת להגיד: בוא תקבל את טיפול ה-MRI הזה בבית חולים או בקהילה, פעם אחת היא תגיד: אני מעדיפה בשלב ראשון CT, ורק אחר כך אם לא נמצא תוצאות מובהקות, אז MRI. זה חלק ממגוון השיקולים הרפואיים שמפעילה הקופה. יש לציין שקודמיי הסדירו כבר את הדברים המשמעותיים בתוך התהליך הזה. אמרנו לקופות: תיידעו את המבוטחים, מה דורש אישור מקדים ומה לא. אלה דברים שמתעדכנים כל הזמן, ולעניין שצוין פה, אנחנו עושים את זה בבקרות שלנו; יש לנו בקרות שוטפות, יחד עם חטיבת הרפואה, אחת לחודש – ולפעמים גם בתדירות גדולה יותר, אבל בוודאי פיסית אחת לחודש בקופות, כל פעם במחוז אחר, בסניפים אחרים, ובודקים את הדברים האלה, גם צפייה בתיקים רפואיים, גם צפייה בנהלים שכתובים, גם בצפייה באתרי האינטרנט. דברים שצריכים תיקון, אנחנו בדרך כלל מתקנים תוך כדי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה אתם לא עושים את זה רוחבי? למה לא תקבעו לקופות, מה דורש אישור מקדים ומה לא? אתם מכירים את התרופות, אתם מכירים גם את המחירים שלהן, אתם יודעים מה השיקולים שעומדים; או לפחות תקבעו להם את רשימת השיקולים, שאותם הם יצטרכו לקחת בחשבון, כשהם באים לשלוח אותך לאישור מקדים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> השיקולים יכולים להיות שונים, למשל: חטיבת הרפואה של קופה אחת חושבת שיש טיפול מסוים שניתן בתרופה, ויש לו היום חלופה טיפולית שהיא לא בתרופה. קופה אחרת תחשוב שהחלופה הטיפולית הזאת לא רלוונטית. קופה אחת תחשוב שכדאי קודם לנסות את החלופה הטיפולית השנייה. כשאנחנו חושבים ששיקול של קופה הוא לא נכון, אנחנו כמובן אומרים לה, או אם זה כמובן סותר זכאות בחוק. אם הזכות בחוק היא לקבל את התרופה בהתוויה X, הקופה לא יכולה להגיד: תעשה משהו אחר קודם. אבל ברגע שיש שתי חלופות אפשריות, זה חלק מהניהול של הקופה או מהאחריות שלה לתת את השירותים האלה, תוך שמירה גם על איזון תקציבי, כי לכל הקופות יש המון צרכים: כולן רוצות לתת עוד שעות בית מרקחת ועוד שעות של רופא נשים ועוד שעות של התפתחות הילד. מצד שני, אנחנו נמצאים פה בוועדה הזאת גם בדיונים אחרים, על המגבלות התקציביות – כולנו, כל המדינה וגם קופות החולים חיות בתוך עולם תקציבי, והקופה צריכה לנהל את התעדוף שלה. אנחנו לא נבוא לקופה בדרך כלל, למעט אם נראה שהשירות לא סביר, ונגיד לה: רגע, הרופא הבא שתביאי יהיה רופא משפחה או רופא ילדים, כי עכשיו יש לה עוד תקן אחד. היא צריכה להחליט, ויש לה מאות שיקולים שאנחנו לא יכולים להיות ערים לכל אחד מהם. מאותה סיבה בדיוק יכול להיות שבמקרה מסוים קופה אחת תחשוב שהתרופה הזאת, כמו שאמרתי, אין איתה שום בעיה ואין שום מגבלה; וקופה אחרת, שאולי אפילו יש לה הסכם עם החברה והיא כבר הגיעה ל-cap של התקופה הזאת, לכן בשנה הקרובה התרופה הזאת היא בחינם, אין טעם בכלל להגיש, כשבקופה השנייה היא עוד לא נמצאת בתקרה של הצריכה מול חברת התרופות, ואצלה כל תרופה כזאת עולה 50,000 שקל. אז יש פה איזשהו מרחב דעת - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> שיקולים כלכליים קובעים חיים של בן אדם, אני מכירה מקרים האלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לקחת אותנו לעולמות של כלכלה. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אם הובנתי לא נכון, אני אתקן. ברגע שמבוטח זכאי לתרופה, הוא חייב לקבל אותה, אין פה שיקול כלכלי. ברגע שמבוטח זכאי לתרופה, אין פה שיקול כלכלי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> מי קובע אם הוא זכאי או לא? כי יש התוויה, יש למשל תרופה שהיא בסל, אבל הקופה מנמקת שלמחלה הזו, לאבחנה הזו, לקריטריונים האלו, הוא לא זכאי. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אני אתן לך דוגמה. יש תרופה מסוימת שכלולה בסל ויש לה גם גנריקה. הקופה כרגע התקשרה בהסכם עם החברה שמספקת את הגנריקה. אגב, הגנריקה אושרה במשרד הבריאות, אושרה שהיא עונה בדיוק על אותו הדבר; מצד שני, יש מבוטח אחר, שהרופא אמר לו: רגע, לך יש רגישות לגנריקה, אתה צריך לקבל את תרופת המקור. ברור שהקופה חייבת לתת לו את תרופת המקור, נכון? אבל יש שתי חלופות. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא מדובר בגנריקה, אלא באישור תרופה, למשל טיפול יקר במקרים של אונקולוגיה ושל מחלות קשות. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> עוד פעם, באישור תרופה לטיפול יקר, אני אתן לך שתי דוגמאות: ראשונה, לאדם יש רף מסוים, נגיד מדד מסוים שאפשר לקבל את התרופה הזאת רק אם המדד שלך מעל 10. אדם שהמדד שלו 9.8, חושב הרופא שלו, ואולי בצדק – אני לא רופא, אני לא מתווכח איתו – ואומר: נכון גם לתת לאדם הזה את התרופה. גם אם התרופה הזאת היתה עולה 10.2, יכול להיות שהקופה היתה אומרת: מכיוון שהוא עוד לא טופל בקו הראשון, הוא עוד לא זכאי לתרופה הזאת בקו השני. יכול להיות שבמקרה הזה יהיה שיקול דעת רפואי, כי זאת תרופה שעולה 50,000 שקל וזה כסף ציבורי וצריך להחליט, מתוך כל התעדופים שיש לנו, המון שירותים שיש לנו לתת, האם אני נותן עכשיו את התרופה הזאת, למרות שהיא לא בהתוויה, ואם היא כן בהתוויה, אני רק רוצה לוודא שהיא בהתוויה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אנחנו יודעים שהטיפול הרפואי אצלנו מתקיים לפי פרוטוקולים, ובאמת לא מאשרים תרופה מסוימת לפני שממצים ומנסים קו ראשון, קו שני, עד שמגיעים לקו השלישי. פרופסורים שמטפלים במטופלים ויודעים שזה לא יעזור, ישר ממליצים כי זה כסף – זה גם קו ראשון, גם קו שני זה כסף, וזאת כימיה שפוגעת בבריאות של המטופל ויכול להיות שתופעות הלוואי במהלך הטיפול של קו ראשון ושל קו שני יפגעו עוד יותר בבריאות של האדם ויזיקו לבריאותו ויכניסו אותו למצב – או שלא יגיע לקו השלישי, או שיצטרך יותר זמן קצבה והוא לא יחזור למעגל העבודה והתעסוקה. היה יותר הגיוני, יותר אנושי ויותר מקצועי לאשר, כי הרי המטופל לא מחליט על דעת עצמו איזה טיפול הוא רוצה. יש המלצה של פרופ' או מישהו שמטפל בו, וזאת נטו המלצה מקצועית, שיכולה להציל חיים מיד, בלי להמתין חצי שנה עד שהוא יעבור כמה שלבים של הפרוטוקול. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> צודקת חברת הכנסת טטיאנה, אין ספק שכנראה שיש מקרים מסוימים – וזה בדיוק מקום שהקופה שוקלת את השיקולים – שלמרות שיש קו ראשון, קו שני, וזה מה שקבע הסל - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> הפואנטה שהקופה נותנת שיקולים שלה, ולא שיקולים של בריאות בן האדם. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אני אנסה לענות, כי הקופה שוקלת את כל השיקולים. אין שיקול אחד שגובר על שיקול אחר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ליאור, אני רוצה רגע לעזור. לגבי מה שאמרה טטיאנה עכשיו, אם משרד הבריאות היה בא ואומר: אני מדרג לכם כמה שיקול דעת יש לכם ברמת קבלת ההחלטות, נגיד תשקיעו 30% באירוע הכלכלי, 50% מהשיקול שלכם צריך להיות על המשקל התרופתי, עוד 20% - לא יודע, אתם תבנו לקופות את מדרג שיקולי הדעת כדי להוציא תרופה. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אני אענה גם על זה, כי רשמתי לי ארבעה דברים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך אתה יודע אם זה מצומצם או לא, כשהוא הולך לבחינה? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אז אני אתן לכם דוגמה. יש לנו חוזר שמדבר על דברים מאוד מאוד דומים, שנקרא חוזר ועדת חריגים. ועדת חריגים זה מקום שבו לכאורה התרופה או הטיפול לא נמצאים בסל, לכולי עלמא לא נמצאים בסל, ועכשיו אתה אומר: האם יש חריגות או לתוצאת הטיפול על המבוטח הזה, או חריגות בכלל שלטיפול הזה יש משהו מיוחד, שאגב אחד השיקולים שיש שם זה מה היקף המטופלים. אם יש אלפי מטופלים כאלה, זה לא חריג; אם יש אחד או שניים, זה יכול להיות חריג. במקרים האלה, יושבת ועדה מסודרת של הקופה עם שיקולים, עם ייעוץ, עם חוות דעת רפואית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי יושב שם, כלכלנים? רופאים? << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> לא, יושבים שם רופאים, יושבים שם רוקחים, יושבים שם אנשי מינהל של הקופה ומחליטים; מקבלים את כל הדעות, את כל ההמלצות ומקבלים החלטה. כמו שאמרנו, יש שלושה מדרגים: יש מדרג של התרופה אנטיביוטיקה שעולה שקלים בודדים ואין בה טעם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בכלל לא מתכנסים לדון בה, מה שהרופא נותן – שלום. << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> כן, כי מאשרים אותה אוטומטית. יש תרופות שלגביהן ממש יושבת ועדה על כל תרופה, ויש את טווח ביניים שעליו אנחנו מדברים. מה זה אומר טווח ביניים? הקופה אמרה: רגע, זה מצריך אישור. לעשות את המדרג הזה שאמרת בתרופות היקרות האלה, יש פה כל כך הרבה שונות בין המבוטח הזה לבין המבוטח הזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, רק שיקול הדעת - - - << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> גם במדרג שיקול הדעת, אי אפשר להגיד שיקול דעת 50%. איך אני מכמת שיקול דעת רפואי לאחוזים? איך אפשר? איך אפשר לכמת שיקול דעת רפואי לאחוזים? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא יודע, אתה צריך לחשוב על משהו אחר, אבל המשרד כן יכול לבוא ולהגיד: אני נותן הנחיה של קווים כלליים לקביעת המדרג בקבלת ההחלטה שלכם. << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> בקבלת ההחלטה, אם התרופה צריכה אישור או לא צריכה אישור? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן. << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> לא, בעיניי זה משהו שהוא ממש במרחב שיקול הדעת של הקופה. אם אני לא סומך עליה בדבר הזה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, הקופה תקבל החלטה. אתה תגיד לה מה הקווים שמנחים אותה לקבל את ההחלטה, על זה אני מדבר. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> אתם לא עוברים על הרשימות של הקופות - - -? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> עוד שני משפטים ואני אשמח לענות גם על כל התשובות האחרות. אולי יש לנו ויכוח בעניין הזה, האם אנחנו צריכים לקבוע לקופה מה השיקולים, כי השיקולים יכולים להיות שונים מאוד ביני לבינך. יכול להיות שתרופה אחת שתעזור לך, לא תעזור לי, ולהפך אתה כבר מיצית קו ראשון, אני עוד לא; לי יש היסטוריה רפואית כזאת ולך אין. יש מגוון שיקולים שקשה מאוד לכמת אותם לאיזושהי הנחיה גורפת מלמעלה. ההנחיה היא שכמובן הכול צריך להיות סביר, ולכן אתה גם נותן ארבעה ימים, כדי שהקופה תדע שבזמן הנתון שלה היא צריכה לבחור רק את הדברים שבאמת היא יכולה לעמוד בהם, ולא לקחת עכשיו כל תרופה של 15 שקלים ולבקש עליה אישור. הדבר הנוסף שצריך לזכור – ואני אנסה לגעת במה נדרש בתוך הנימוק – טווח הקיצון הוא ועדת חריגים, ששם יש ממש נימוק מסודר של ועדה עם רופאים, שאפשר להסתכל על זה. זה המקרה הקיצוני. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> אלה דברים שלא בסל, זה לא רלוונטי. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הם לא בסל, אבל אני אומר ששם - - << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אבל זאת הדוגמה שלה, זה לא קיצוני. זה לא בסל, זה לא בהתוויה. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> נכון, זה לא בסל, אבל - - << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> ולכן הצעת החוק שלך פותרת את הבעיה. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> שמוליק אני מבקש, גם ככה קשה לי היום, באתי בגלל הוועדה. ועדת חריגים מטפלת במקרים קשים, כפי שמוגדרים בחוזה, ובמקרים קשים אתה באמת רוצה – בכל מקרה, אבל בוודאי במקרים קשים – שהמבוטח יקבל את כל המידע, כי אלה מקרים שלרוב משפיעים באופן מהותי על בריאותו של המבוטח. בתרופות זה מאוד קל, כי בתרופות התשובה בדרך כלל תהיה אפס או אחד, למה הכוונה? או מאושר כמובן, כי זה בהתוויה וזה בסל, וכשזה לא מאושר, יכולות להיות שתי סיבות: או שזה לא בסל, או שההתוויה לא רשומה בישראל. שתי תשובות יכולות להיות למה לא, אין תשובה שלישית. בשירותים או בטיפולים – אם בטיפולים למשל כמו שנתתי דוגמה עם חמי, הוא עשה20 טיפולים ואמרו לו: זהו, אתה לא זכאי לטיפול ה-21. כתוב בסל, אחד או אפס. אם אנחנו הולכים לאזור של טיפולים אחרים, כמו הדוגמה שנתתי, CT או MRI, ז שיקול דעת רפואי. אגב, יכול להיות פה שיקול דעת אחר לכל רופא, ולכל רופא שבודק את התשובה יכול להיות שיקול דעת אחר. אם אנחנו במקרים האלה נבקש מהקופה ומכוח האדם הרפואי המצומצם שאין אותו, שכל דבר כזה השיקול הרפואי – כי הרי לכתוב סתם תשובה "לא אושר בגלל שיקול דעת רפואי", מה עשינו בזה? לא עשינו בזה דבר. לכתוב אם זה בסל או בהתוויה, זה כן לכוון את המבוטח להגיד לו: הנה, אתה יודע איפה אתה נמצא. סתם לכתוב לו "שיקול דעת רפואי"? לחשוב עכשיו שבמגבלות כוח האדם שיש, הקופה תצטרך לשים עוד 20 תקנים במרכזי בקרה רק כדי שיערכו כל תשובה כזאת על שירותים – לא על תרופות, אמרתי שלגבי תרופות אני חושב שזה סביר ונכון וגם לא מורכב מדי. את הדברים האלה אני חושב שהחוזר יחסית מסדיר, אבל להעביר את זה גם לחקיקה, אין לנו התנגדות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קיבלתי את הדברים, בוא נגיד שאני גם מכיר את העמדה של המשרד בהקשר הזה של הטיפולים. ליאור, יש היום חיוב בחוזר מנכ"ל כן לנמק סירוב לקבלת טיפולים רפואיים באותם מקרים שדיברת עליהם? יש היום חיוב? << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> יש, העניין הוא שכותבים לרוב "שיקול דעת רפואי". שיקול דעת רפואי הוא נימוק. << קריאה >> קריאה: << קריאה >> זה לא נימוק. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הוא נימוק – אגב, אם תשאל אם נתתי לך CT או MRI, זה באמת שיקול דעת רפואי. אם אתה רוצה שאתחיל לנמק ולפרט את שיקול הדעת הרפואי, שזאת המשמעות האמיתית של הנימוק - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון. << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> - - עם כוח האדם הקיים היום, ויגידו הקופות אם הן חושבות אחרת, אני אשמח אם הן חושבות אחרת, אבל בשיחות מקדימות שלנו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז למה אתם מחייבים? אם כבר חייבתם בחוזרי מנכ"ל ואתם יודעים שזה לא יכול לבוא לידי מימוש, מה הרעיון? << דובר_המשך >> ליאור ברק: << דובר_המשך >> אני באמת חושב שבתרופות ובדברים שנימוק יחסית קצר מאוד מועיל לך להגיד: רגע, אני בהתוויה, או אני לא בסל – זה מאוד מועיל. לבוא לשיקולים, שבהם אני עכשיו צריך לפרט נימוקים רפואיים, אין לנו את כוח האדם לזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> ענת מימון, נכון מאוד. כל ועדה שדנה במקרה ספציפי, מנהלת פרוטוקול רשום. מה הבעיה לשתף את ועדת חריגים? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> זה רק בוועדות חריגים, רק במקרים הקשים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אתה מדבר על אישור רגיל של מוקד אישורים. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> בוקר טוב. קודם כל, תודה רבה. אמרתי לך, אני אוהב את הישיבות שלך, הן קודם כל הכול מסודרות ומאורגנות. בנושא שנראה על פניו, כשקראתי את ההצעה, אמרתי: באמת, צריך כזו הצעה במדינת ישראל? מה, לא ברור שגוף שנותן שירות, כשהוא דוחה משהו, הוא מסביר לי למה לא? זה לא אלף-בית שכל אחד מכם, כשהיה רוצה משהו, לקבל שירות ואומרים לו: לא מגיע לך, למשל אתה הולך לביטוח לאומי לבקש משהו ואומרים לך: לא מגיע לך, מישהו לא רוצה נימוקים? לא נשמע לכם הגיוני? חבר'ה, לקופות היה 30 שנה להכין מערכת, שתיתן מענה לכל דבר כזה. מי הפריע? עברתי על חוזר של חברות הביטוח. הוציאו חוזר, בירור ויישוב תביעות בטיפול בפניות הציבור. חובה לתת תשובה בכתב, יש פרק זמן. חברות ביטוח יכולות לעשות את זה, קופות חולים לא? כשהביטוח הלאומי נותן לנו תשובות, לא רק שהוא נותן תשובות, הוא מעדכן את המבוטח שיש סיוע משפטי בחינם. מר ביטוח לאומי, שאנחנו אוהבים לרדת עליו – סליחה, אהבו לרדת עליו – שמסתיר, נותן תשובות מפורטות, מציע לאנשים ללכת לסיוע משפטי, חינם אפילו. ראיתי תשובות, אם תרצו, הן באתר של הביטוח הלאומי. אתם גם הוצאתם. יואל ליפשיץ הוציא ב-2011 תשובות לפניות בכתב של מבוטחים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> נכון. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> יצאה הנחיה כזאת, הקופות עושות, לא עושות. קראתי את המסמך שפלורה ממחלקת מחקר ומידע הכינה, נראה לי שכל קופה קובעת כללים משלה, אם הבנתי נכון, אין תשובות חד-משמעיות. נראה לי שאנחנו קצת באיזה אנרכיה, ולכן הצעת חוק בדיוק במקום הנכון הכי פשוטה שיש. מצאתי אפילו פסק דין של בית דין לעבודה. אני מרשה לעצמי לצטט: בהיותה גוף ציבורי, הניזון מכספי ציבור – כולכן, כל קופות החולים – שתכלית קיומו מתן שירותי בריאות לציבור, חלות על קופות החולים חובות מוגברות של תום לב, הגינות, סבירות והקפדה על יחסי אמון וגילוי כלפי עמיתיה המבוטחים. זה פסק דין של כבוד השופטת נילי ארד, בית דין לעבודה, בית דין ארצי. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> בהקשר של ועדת חריגים. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> לא, לא. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> בהקשר של? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> לא, הדיון על בוררות של הקופה שהסתירה את המידע מהמבוטחים. נראה לי שזה לא הופנם לקופות החולים, ואולי גם לא למשרד הבריאות. לא יכול להיות שאחרי 30 שנה במדינת ישראל שהחוק נחקק, עדיין צריכים כזו הצעת חוק. לא נעים לי להגיד, באתי לדיון, הייתי בטוח שאני אקרא במחקר של פלורה ממחלקת מחקר ומידע, שכל הקופות בעד, רעיון נהדר, חלק מהדברים קשה לנו וייקח לנו עוד חצי שנה להשלים אותם, אתם צודקים במאה אחוזים. הייתי בטוח שזה מה שאני אקבל, פתאום זה בלתי אפשרי, 20 תקנים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> לא, לא אמרנו שזה בלתי אפשרי. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> זה עולה כסף. חבר'ה, זה לא 20 קנים וזה לא עולה כסף. את רוב המענים אפשר לתת. גם הצעת החוק, על מה מדברת חלק מההצעה? בואו לא נישאר רק בכתוב, להפנות אותו לכל המקורות, שיוכל להגיש ערעור והשגות, כולל הפניות לוועדת חריגים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> זה כתוב וזה גם מופיע. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> זה לא מופיע בכל המענים של הקופות. הן לא חייבות לעשות את זה. אם אתה בעד, שיהיה כתוב פה בפרוטוקול, שכולם בעד וכל הקופות מתחייבות בכל מענה שלהן, בין במסרון - - - << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הצעת החוק הזאת מתואמת. אנחנו עשינו שיח מקדים על הצעת החוק הזאת, אז איך אתה אומר שאנחנו נגד? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> קראתי גם את המסמך של פלורה, תעבור על המסמך שלה. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הסברנו יפה מאוד שאנחנו בעד הצעת החוק. אנחנו חושבים שהיא נכונה, אגב חלק מהדברים קורים גם היום. הסברנו שבתחום מסוים, שבו זה טיפולים רפואיים ולא תרופות – מכיוון ששם כן צריך חוות דעת רפואית מנומקת יעילה, שם אנחנו חושבים שכרגע אין אפשרות לעשות את זה. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> דעתי חלוקה עליך. אני חושב שברוב המקרים אין שום בעיה לענות, גם לענות מענה גנרי. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> מענה גנרי לא עוזר. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> הוא כן עוזר, הוא כן עוזר. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> גם לי נחמד מאוד להגיד: מענה גנרי – איזה יופי, משיקולים רפואיים לא נותן. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> בוא ניקח את הסדרי הבחירה. הסדרי הבחירה – מקום שלישי בפניות לפניות הציבור. שמענו בדיון הקודם על הסדרי בחירה, שהקופות מפרסמות לכל אחד את כל ההסדרים. כשהקופה לא מאשרת בגלל שזה כלול בהסדרי בחירה, מה הבעיה לענות: זה לא כלול בהסדרים, הנה רשימת ההסדרים העומדים לך, מוכנה לקופה, זה קיים – הם לא צריכים להכין את זה, הם היו אמורים להכין את זה לפי התקנות, אמרתם שמכינים. יש בעיה לענות להסדרי בחירה? זה מקום שלישי בפניות לנציבות. חבר'ה, זה לא משהו זניח. אז תשים רק את התרופות. חבר''ה, זה יחסוך זמן לקופות. היום כשאני מקבל תשובה של הכללית שאומרת: הנימוק בהערות וההערות ריקות, היום לא נותנים תשובה. מה עושה אדם שלא מקבל תשובה? הולך לברר, מגיש ערעור, פונה לנציבות. אנחנו מבזבזים זמן של כולם. אם יהיו תשובות מסודרות, זה יחסוך את ה-20 תקנים ויותר. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אתה לא הבנת, ה-20 תקנים זה כדי לתת תשובה מנומקת, לא הבנת. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אל תסגור לי את הנציבות על חשבון התקנים. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> לא, בהצעת חוק הזאת תקבל חדשים. אל תדאג, זה לא ייסגר. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> 20 תקנים זה כדי לתת תשובה מנומקת, לא הבנת. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אני חושב שהקופות צריכות לחייב באופן יזום את המידע. להזכיר לכם, היה סיפור עם הפינוי של מד"א. לפני 15 שנה קיבלנו מעל 100 פניות לאגודה על כל הבעיות של התחשבנות עם מד"א. ברגע שעשו תהליך יזום בין מד"א, מירי מלכת המד"א בין היתר - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> האשמה חמורה פה. << דובר >> מירי כהן: << דובר >> זה נכון, הסדרנו את הנושא הזה, והיום המטופל לא צריך להיות חלק מהמהלך. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> כלומר, הקופה יכולה לעשות וצריך לעשות. אני מבקש להוסיף להצעה גם לחייב את הקופות, שבאופן יזום יעדכנו מה המידע שעומד לרשותך. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> עם זה כמובן אין שום בעיה, זה חלק מההצעה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שמוליק, בסדר גמור. תודה רבה. אני רוצה לשמוע את הקופות. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> אני רוצה לפתוח בזה שיצא מהדיון הקודם שאנחנו בצד הרע. אני רוצה להגיד שאני מגיע לעבודה כבר 13 שנים במאוחדת כדי לעשות טוב לאזרחים, למטופלים של מאוחדת. אין דבר כזה שאנחנו מסתירים מידע מהמטופלים, אני לא מכיר דבר כזה. אני רוצה למחוק את זה מהפרוטוקול, שאנחנו קופות החולים מנסות להסתיר מידע מהמטופלים. בזה רציתי להתחיל. רציתי לגעת בכמה נקודות, שגם חברת הכנסת התייחסה אליהן. לגבי קריטריונים, יש תרופות וטכנולוגיות שמאושרות על ידי ועדת הסל. אני השנה הייתי חבר בוועדת המשנה. יש קריטריונים. כל תרופה שמאושרת על ידי ועדת הסל, מאושרת על פי קריטריונים מסוימים. הקריטריונים האלה לא תמיד מאושרים לפי התוויה רפואית, אלא כדי לצמצם את האימפקט התקציבי של אותה תרופה שנכנסת לסל. לאחר שזה נכנס לסל, קופות החולים דואגות לאשר לפי מה שהסל הכניס ואושר על ידי ועדת הסל, ולפי זה המוקד שלנו שיושבים בו רופאים, רוקחים קליניים ורוקחים מאשר בדיוק לפי הסל שאושר על ידי מדינת ישראל, לפי עדכון הסל. התרופות שמאושרות במוקד, איך הן נקבעות? שאלתם על סמך מה אנחנו קובעים אותן. כמו שאמר ליאור, התרופות היקרות שיש להן קריטריונים שאנחנו צריכים לוודא שבאמת המטופל מיצה קו ראשון, קו שני – אנחנו לא שמחים לטרטר את המטופלים; אנחנו עושים את זה כי זה מה שהסל קבע, ולפי זה גם קבעו את האימפקט התקציבי, את העלות של אותה תרופה שנכנסת לסל. ברגע שאתה קובע את זה כקו שני, אתה מבין שהעלות של התרופה תהיה יותר קטנה לסל מאשר בקו ראשון. לפני כמה שנים קופת חולים מאוחדת היתה הקופה הראשונה שהכניסה דיגיטציה. יש תרופות שהן לא תרופות יקרות, לדוגמה תרופות לסוכרת שיש לך עשרות אלפי מטופלים שיכולים לקבל את התרופה הזאת. אמנם התרופה יחסית זולה, אבל יש קריטריונים שהמטופלים צריכים לעמוד בהם כדי לקבל את התרופה הזאת. עשינו את זה ברקע, יש פרמטרים שהמחשב יכול לשלוף מהתיק הרפואי של המטופל. זאת אמנם תרופה שמצריכה אישור מקדים, זה נקרא אישור מקדים, אבל בלחיצת כפתור אצל הרופא המטפל, ברגע שהוא רושם את התרופה למטופל, יש אישור תוך שלוש שניות, אם המטופל מתאים לאותם קריטריונים שהסל אישר. כלומר, העובדה שזה אישור מקדים, לא מעכבת את המטופל, תוך שלוש שניות יש לו אישור או דחייה באותו ביקור שהוא נמצא אצל הרופא המטפל. לגבי שאר הדברים שמצריכים אישור מקדים, אני יודע שהיום יש ארבעה ימים. אצלנו לפחות במוקד זה לא מגיע לארבעה ימים, אנחנו משתדלים לספק את התשובה ולתת את התשובות למטופלים שלנו, בין אם זה אישור ובין אם זאת דחייה. כשכותבים דחייה, צריך לזכור שעבדנו על זה שזאת דחייה בשפה מובנת למטופל, כי אם אני ארשום לו שה-GFR קטן, גדול, אני לא בטוח שהוא בכלל יבין. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מתי אתה דוחה תרופה? << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> כשהמטופל לא עומד בקריטריונים שאושרו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש קריטריונים? << דובר_המשך >> אבי אלבר סוויד: << דובר_המשך >> יש קריטריונים של הסל, שוועדת סל לשירותים הכניסה את התרופה הזאת לסל, זה דבר אחד. ואם זה לא רשום - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תרופה שלא בסל זה חריג קיצוני. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> היא בסל, אבל היא לא בהתוויה, לדוגמה: משאבה היברידית לסוכרת, מי שה-a1c שלו גדול מ-8. הוא בודק האם התוצאה היתה 7.9, 8.1 או שהיו לו חמש בדיקות אחרות, בכולן היה 7 ובאחת היה 8.03, הוא יחליט. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> אני אתן לך דוגמה מהסל האחרון. המשאבות ההיברידיות בסל האחרון אושרו מגיל 18 עד גיל 40. יגיע עכשיו מטופל בגיל 41, אני לא מאשר לו לפי הסל, ולפי זה התקציב נחתך. בהתחלה ההצעה לסל היתה לאשר לכל המבוגרים מ-18 ומעלה. האימפקט התקציבי של זה היה, כמו שאתם מבינים, לא מעט כסף וחתכו את זה לגילאים הללו. כשמטופל מגיע בגיל 41, אני אסביר מה זה ועדת חריגים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אגיד לך לאן אני חותר, שתבין מה אני רוצה מהצעת החוק הזו. אם יש לך שני מסלולים שאתה יכול לקבל בהם טיפול ושניהם עומדים, כביכול, במבחן. אחד קצת יותר יקר מהשני, ובאה הקופה משיקול נטו כלכלי, אני לא מאשים, יכול להיות שמשיקול נטו כלכלי היא אומרת: קח את המסלול הראשון, ואני רוצה שתנמק לי למה את הראשון אתה נותן לי ולא את השני, למרות שהשני עדיף. הוא עולה קצת יותר. תנמק לי אם זה רק שיקול כלכלי, האם זה שיקול שיש בו אלמנט רפואי? אם כן, מה הוא? לשם אני חותר. << דובר_המשך >> אבי אלבר סוויד: << דובר_המשך >> אני אתן לך דוגמה. יש לנו תרופות, שאנחנו מתעדפים אותן. באישור משרד הבריאות נקבע שאפשר לתעדף ביניהן. כשאנחנו דוחים תרופה מסוימת שהרופא הגיש, אנחנו כן רושמים מה אנחנו כן מאשרים ואיזו תרופה, בתרופות שאנחנו יודעים שהיעילות הרפואית שלהן שווה. זה לא אנחנו קבענו את זה, זה משרד הבריאות קבע את זה. אני לא קובע דברים ואני מחליט: אוקי, לא לתת למטופל תרופה X אלא לתת לו תרופה Y על דעת עצמי, כי בא לי. כשאני עושה את זה, אני גם מציע לו מה אני נותן במקום. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקי, זה תרופות. << דובר_המשך >> אבי אלבר סוויד: << דובר_המשך >> תרופות וטכנולוגיות מבחינתי זה אותו דבר. אני אגיד מילה אחת על ועדת חריגים. אם מגיע אלי מטופל בגיל 41, נדבר שנייה על המשאבות ההיברידיות, אנחנו לא נוכל לאשר לו את זה בחריגים, כי אז אנחנו קובעים מדיניות, אנחנו נצטרך לאשר לכלל המטופלים, לכן זה לא יכול להגיע בחריגים, כי מה שאמר ליאור לפני כמה דקות זאת מדיניות. רציתי רק להסביר לגבי ועדת חריגים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בדיקות וטיפולים? << דובר_המשך >> אבי אלבר סוויד: << דובר_המשך >> לגבי התחייבויות, אני מסכים מאוד עם ליאור, שם ההסבר הוא קצת יותר בעייתי ולא כמו תרופות וטכנולוגיות, שיש לך הסבר מאוד מאוד מדויק למה זה לא אושר ומה סיבת הדחייה. בכל מקרה, גם היום כשאני לא מאשר התחייבות מסוימת למטופל, אנחנו אומרים לו: אוקי, גש לרופא המטפל, הוא יסביר לך והוא יציע לך משהו אחר ויגיד לך למה זה לא ולמה משהו אחר כן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שאת הזמן הזה ישקיע לכתוב. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> עוד ביקור רופא, עוד זמן של כולם, והם אומרים לי שזאת תוספת הוצאות. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> אני מבין שלהלום בקופות החולים נהיה הספורט הלאומי, אבל אנחנו בסדר. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אתם נחמדים, אתם גם בעד ההצעה, אתם לא מתנגדים. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> אנחנו נחמדים באופן כללי, אני יודע. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> חבר הכנסת מישרקי, הם לא מתנגדים להצעה. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> אנחנו כן משתדלים לעזור למטופלים. גם מטופל שירצה לדעת מה הדחייה, המזכירה יכולה להקריא לו ולהסביר לו, אבל לפעמים הוא לא מסתפק במה שהמזכירה אומרת לו, ואז הוא מגיע לרופא והרופא יכול להסביר לו הרבה יותר טוב מה סיבת הדחייה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור, שמענו, קיבלנו. תודה. << אורח >> ליאור אפטר: << אורח >> תודה שוב על ההזדמנות. אני גם רוצה להתחיל עם הסל. בשבוע שעבר הסתיימה ועדת הסל. לסל הוגשו תרופות וטכנולוגיות בעלות מצטברת של מעל לשלושה מיליארד שקל, תקן אותי אבי אם אני טועה, ונכנסו תרופות וטכנולוגיות בעלות של 650 מיליון. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> ארבעה מיליארד הוגשו. << אורח >> ליאור אפטר: << אורח >> אמרתי מעל שלושה, ארבעה זה עדיין עומד בזה. הפער הזה זה הפער בין מה שהרפואה היתה רוצה לבין מה שהמדינה יכולה לתת במסגרת מימון ציבורי, וזה המקום שלנו לעשות את הבקרה המקדימה. גם אנחנו עושים את זה בתחושת שליחות, אני 15 שנה במכבי, ואנחנו לא נהנים להגיד לא, בוודאי שלא, אנחנו פשוט עושים את עבודתנו, ואנחנו צריכים לתת את הפערים. בתרופות אנחנו הכנסנו את הנושא של מתן תשובה, ואני לא מסכים שזה יכול להיות גנרי, כי גנרי מייצר אימפקט לא חיובי, אחר כך המטופל מבין שזה גנרי, רואים. זה נכון שאולי אתה יכול לבנות דברים כלליים גנריים, אבל אתה עדיין צריך להתייחס לתשובה שהיא התחלה, אמצע וסוף. צריך להגיד לו מה אומר הסל, מה הפער שלא מול הסל. אתה צריך שאדם שעוסק בתחומים רפואיים, כמו: רוקח, רופא, יהיה האדם שאמון על מתן התשובה, כדי שהתשובה תהיה הגיונית, סבירה, מכבדת ואיתה הוא יוכל אחר כך לפנות לוועדת חריגים, לנציבות או לביטוח פרטי, מה שהוא יבחר לעשות. אנחנו לא מתנגדים להצעה כמובן, אבל כדי לייצר מכתב תשובה, כמו שאנחנו עשינו מיוזמתנו בתרופות, זה משהו שדרש כוח אדם רפואי שיעשה את זה. אי אפשר לתת למזכירה לשבת ולכתוב מענה כזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך אתם מצליחים לעמוד בזה? << דובר_המשך >> ליאור אפטר: << דובר_המשך >> אנחנו בנינו את זה בעולם התרופות. ללכת להביא את זה גם לבדיקות, לטיפולים, זה הרבה יותר מורכב. בתרופות זה לא כזה פשוט, ועדיין הצלחנו להחיל את זה. עשינו את זה, כי זה תחום עם רגישות מאוד גדולה. תרופות זה טיפולים שהם כרוניים לתקופה ארוכה, עלות מצטברת, ולכן שם בחרנו לעשות את זה. בעולמות אחרים זה הרבה יותר מורכב. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> הסדרי בחירה מסובך? לא מסובך. טיפולי פיזיותרפיה מוגבלים ל-12 לכרוניים, זה לא כזה מסובך. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אני רוצה להזכיר לכם, שכאשר אדם משתחרר ממיון או מהמחלקה, מי שכתוב סיכום ומכתב שחרור זה רופא מתמחה, ומי שחותם אחר כך זה רופא בכיר. יש סטז'רים, יש סטודנטים לרפואה, יש רשם רפואי. יש לי הצעת ייעול, לכל קופת חולים יש הנהלת מחוז, יש הנהלת אזור ואחר כך יש הנהלה בסניפים. אפשר לצמצם את זה לדרג בינוני באמצע, ואת התקציב הזה להשקיע ברשם רפואי. לקופות החולים יש הנהלת אזור, הנהלת מחוז, בנוסף להנהלת הסניפים. אפשר לצמצם ולקצץ את הנהלת הביניים הזאת, הנהלת אזור ולהשאיר רק הנהלת מחוז – הרי הכול עכשיו ממוחשב, לצמצם את ההוצאות הבירוקרטיות של דרג המנהלי של הביניים ולהשקיע ברשם רפואי ובדברים האלה, זה יותר מציל חיים. זאת הצעת ייעול. << אורח >> רננה מיסקין: << אורח >> בתשובה לשאלה, אם אנחנו מבקשים כרגע משהו שיש לו משמעות ניהולית ומשמעות כלכלית, להבנתי, קודם לגבי המשמעות הניהולית אני אתן לקופות להתייחס לאופן הניהול של עצמן, כי בסופו של דבר זאת סוגיה אדמיניסטרטיבית במהות שלה, להגיד באיזה אישורים הם מסמנים אותם ככאלה שדורשים איזשהו אישור של גורם בכיר יותר ואיזה לא. אני אתן להן להתייחס, כי זה הניהול הפנימי, הן אלה שנותנות את השירותים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר, זאת לא מהות הצעת החוק, אז בואי נתקדם. << דובר_המשך >> רננה מיסקין: << דובר_המשך >> הדבר השני, אם יש לזה עלויות, חשוב לשים לב, יכול מאוד להיות שיכולות להיות פה עלויות לא מבוטלות גם לנציבות הקבילות, גם לקופות החולים. צריך לדעת מה הן, כי אני לא בטוחה שהן מצומצמות. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> כבר היום הם מחויבים, אם היום הם מחויבים לנמק, איך יש עלויות להצעת חוק שמבקשת לעגן את מה שקיים בחוזרי מנכ"ל. << אורח >> רננה מיסקין: << אורח >> יש הבדל בין רמת הנימוק שמתבקשת פה לבין רמת הנימוק שמבקשים פה. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> תנמק את סירובה, כמו שכתוב בחוזרים. אני לא רואה פה רמת נימוק אחרת. << אורח >> רננה מיסקין: << אורח >> להסביר מדוע - - - << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> לא לא לא. << אורח >> רננה מיסקין: << אורח >> מה לא לא? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> כתוב לנמק, תקראי. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> כן, אנחנו לא דורשים רמת נימוק. אם זה קיים היום, מה העלות? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> עוד פעם, כמו שנאמר על ידי מכבי וגם על ידי מאוחדת, ואני מניח שיגידו את זה גם הבאים, לדעתי אין טעם לתת נימוק שלא נותן למבוטח כלום, רק להגיד לו: בגלל שיקול דעת רפואי זה נימוק? << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> ליאור צודק לגמרי. בתרופות, אנחנו מנמקים את זה - - - << דובר >> ענת מימון: << דובר >> אז איזה נימוק דרשתם בחוזר, כשאין טעם לנמק? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> כן, אבל נימוקים על ביקורים במיון, זה אם הוא עומד בתנאים או לא עומד בתנאים. אחת הסיבות הגדולות לפניות – חבר'ה, אל תיקחו לי את מקרי הקצה ותגידו כמה הם יקרים, תלכו למה שאתם יכולים לענות. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> שמוליק, בתרופות לפני כמה שנים היינו מוציאים תשובה לא על פי תנאי הרישום של הסל. זה לא היה אומר לך כלום, נכון? אם הייתי משאיר לך את זה היום? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> לא, אם היית מפנה אותי לסל לראות. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> זה לא אומר כלום. מה שאנחנו עושים היום – וגם במכבי מה ששאלתי את ליאור – זה נותנים תשובה מנומקת. אני מסביר לך איזה קריטריון אתה לא עומד בו ומה אתה צריך לעשות כדי לקבל את התרופה. בהתחייבויות זה שונה לגמרי. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> רק תאמר לי שזה לא עומד במיון ותפנה אותי לכללי הזכאות במיון, תאמין לי שיותר מזה אתה לא צריך. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> מה שאמר ליאור, אם אני נותן לך תשובה שלא תקדם אותך - - - << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> היא תקדם אותי, למה אתה אומר שלא? אני מקבל תשובות שאומרות: ראה את הנימוק בהערות, וההערות ריקות, אין אפילו תשובות – לא אצלך, בכללית, נגיע לכללית. אתה לא מבין שככה זה עובד? אתם חושבים שמקבלים תשובות ורק חסר ההסבר הרחב? לא, חסר הבסיס. תגיד לי שבביקור במיון יש רשימה של זכויות, תפנה אותי אליהן ותגיד לי: אתה לא עומד בזה, מה הבעיה? << אורח >> ליאור אפטר: << אורח >> שמוליק, המורכבות לפעמים – למשל בתרופות – של הקריטריונים של הסל. יש לפעמים 12 סעיפים של קריטריונים, אתה רוצה שנפנה אותך לאתר משרד הבריאות, שם המידע נמצא? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> דברים שאין לך. << אורח >> ליאור אפטר: << אורח >> אתה צריך להסביר למטופל, מתוך ה-12 סעיפים במה הוא לא עומד. אתה רוצה לשלוח אותו לאתר? - - - << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> במיון זה רק כשאין לך צורך רפואי. חבר'ה, באמת, אל תסבכו את זה יותר ממה שזה. הם מסבכים את זה והופכים את זה לפרויקט המאה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. אני כבר מודיע לכולם פה, שאני לא מתכוון לקדם את הצעת החוק הזאת אם זה רק על תרופות, בסדר? אין שום טעם, אני לא אבזבז את זמן הכנסת, זה לא מה שהתכוונתי כשהגשתי את הצעת החוק הזו. אני רוצה הצעת חוק, שתהיה חובת הנמקה בצורה מסודרת. אם תגידו לי שאתם מתנגדים לחלוטין, אני מסיר את הצעת החוק וזהו, אני אומר לכם את האמת. תודה. עוה"ד שמעון ריפר, סגן נציבת הקבילות, אולי כבר נכנסת לנעליה? << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> ממתינים לנציבה החדשה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בסדר גמור, בהצלחה במה שאתה עושה כרגע. אני רוצה לשמוע מכם נתונים על מה שידוע לכם על תלונות לאי הנמקה, חלק לי את זה לתרופות וכמובן לטיפולים. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> זה התחיל לפני כשבועיים עם במה מכובדת מ-21' עד 23', וכמו שציינו כבר בדוח של 23' הנציבה עמדה על הצורך שתהיה תשובה בכתב ושתהיה הנמקה. הסבירו היטב וגם ליאור הסביר ונציגי הקופות את הקשיים שיש. אנחנו בנציבות עוסקים כמובן בפניות הפרטניות ולא בפניות הכלליות. ליאור ציין שבתרופות כותבים בסל/לא בסל, עדיין בנושא התרופות כ-25%, אפילו קצת יותר, נמצאו מוצדקות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> התלונות על סירוב נמצאו מוצדקות, כמה אחוזים? << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> מעל 25%, זאת אומרת שאם אני לוקח את הצעת החוק, יש בה חלק שני. אם אני מדלג רגע להנמקה, שציינת את חובת הציון של הפנייה לנציבות, כבר בזה יש ערך רב, למרות שזה סעד ותרופות. 25% עדיין נמצאו מוצדקות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך? תרופה שהיתה בסל והקופה בכל זאת סירבה? << דובר_המשך >> שמעון ריפר: << דובר_המשך >> כמו שציינו פה כמה פעמים, לכל תרופה שנכנסת לסל, יש רשימה של התוויות. לפעמים דנים ובוחנים - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בהתוויה א' ולא ב'? << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> יש לפעמים הבדל בפרשנות, בבדיקה. לפני זה חשוב לציין, שהעניין של אישור מקדים, אני לא חושב שהוא כל כך בעיה. אם הקופה רוצה לבחון את זה באיזה ועדה של אישור מוקדם - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני לא אמרתי שזאת בעיה, אני אמרתי שצריך לבנות איזושהי מסגרת. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> - - בתנאי שהחוזרים שהוציאו אגף הפיקוח עומדים בזה. נתנו ארבעה ימים, בתנאי שעומדים בזמנים ואין דחייה בטיפול, אז אין בעיה בפרוצדורה הזאת שיש הליך מוקדם. אני רוצה גם לציין, קודם כל לזכות הקופות, שהוועדות האלה עושות עבודה מאוד יסודית. אין שם החלטות שרירותיות "לא מאשרים". הן בודקות את הסל, לפעמים כשזה מגיע אלינו לבחינה מחודשת, אנחנו קובעים שכן מוצדק. לכן בכל ההחלטות השליליות, יש הנמקה. הרי הוועדה קבעה נימוק. השאלה איך מגשרים על זה ובאיזו דרך זה יינתן לפונה – כתב הנפקה או דרך הרופא, שאני מבין שכך הקופות היום עובדות, אבל הנימוקים קיימים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בוודאי, ברור לי שהנימוקים קיימים. אני גם מבין שאם המבוטח יידע שהנימוק שיושב על קבלת ההחלטה בעניין שלו הוא רק כלכלי, יש מנגנונים שהוא יודע להתמודד איתם. << דובר_המשך >> שמעון ריפר: << דובר_המשך >> קודם כל חשוב מה שהיושב-ראש הציע בהצעה, שידגישו למבוטח את הזכות לפנות אלינו, ואנחנו בודקים בקפדנות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה חלק חשוב, אבל הוא לא עיקר. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> זה חלק שאי אפשר לבטל אותו בהצעה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> חלק חשוב, נכון. מכבי אמרו לנו שהם כבר כן נותנים היום את הנימוקים, נכון? אתם נותנים נימוקים ברמה, שאתם אומרים לו: בחרנו בהתוויה 1 ולא 2, נכון? << אורח >> ליאור אפטר: << אורח >> בתרופות, כן, נימוק מפורט לפי השאלות, כולל הפניה לוועדת חריגים, במקרה שהוא רוצה לערער בפני הוועדה. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> יש מבוטחים שטוענים שהם קיבלו רק הודעה טלפונית, זה מקשה על הבירור. אני מניח שהיום כל הקופות – אני לא יודע למה – אם שולחות הודעה לאתר האישי, זאת הודעה. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> יכול להיכנס לאתר, לראות מה ההחלטה ומה הנימוק. הוא יכול להיכנס לאזור האישי ולראות. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> אין ספק שתשובה רק טלפונית היא לא תקינה. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> לא, בטלפון לא עונים, לא אומרים נימוק אף פעם. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> אבל הודעה שהוא קיבל נדחתה - - - << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> מפנים אותו להודעה ולאפליקציה. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> אם זה באתר, זאת תשובה. נושא הסדרי הבחירה, מה הן התלונות על הסדרי הבחירה? הקופה מאשרת את השירות, את הטיפול, היא רק אומרת לו: אמנם אתה רוצה מסיבות מסוימות מקום מסוים, אבל זה לא בהסדרים, אנחנו מפנים אותך למקום אחר, וגם חשוב לאן. אני חושב שבזה כן אפשר היה לדרוש שהקופה תגיד, לפחות שהוא יקבל הודעה: הטיפול מאושר במסגרת הסדרי הבחירה. לפעמים מבוטחים אומרים לנו שהם לא כל כך מבינים אם הטיפול לא מאושר או שהמקום לא מאושר. לפחות להדגיש את העניין הזה, האם הטיפול מאושר ואתה רק מופנה להסדרי בחירה. אז הוא יעשה שיקול, האם הוא יכול ללכת. כל בתי החולים איכותיים ונותנים את השירות המתאים, הוא ילך לקבל את השירות בהסדרי הבחירה, או שיחליט לערער ולפנות אלינו, אבל לפחות להדגיש לו שהשירות כן מאושר בנושא של הסדרי הבחירה. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> זה אפשרי, זה פשוט. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> בתעדוף ספקים היום, אנחנו כן באים מאוד לקראת המטופל. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> ליאור הסביר את הבעיות, אבל אני חושב שספציפית לגבי הסדרי הבחירה, ניתן להגיד שזה מאושר עקרונית, יש רק בעיה בהסדרי הבחירה. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> וגם במיונים אתה תעבור על זה ותראה. << אורח >> שמעון ריפר: << אורח >> מיונים זה לא כמו הסדר בחירה, זה לגופה של הבקשה, זה לא כמו הסדר הבחירה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ליאור, לפי חוזר המנכ"ל שלכם יש היום חובה לנמק כל סירוב גם על טיפולים ובדיקות, נכון? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> יש חובה לנמק, העניין הוא שמה שמעניין פה זה אופן הנימוק. לתת נימוק ולהגיד: לא בהתאם לשיקול דעת רפואי, זה לא נימוק שבאמת יש למבוטח מה לעשות איתו. כשאני רוצה עכשיו, ובצדק, להרחיב את הנימוק ולהסביר לו למה זה CT ולמה MRI, את שיקול הדעת הרפואי, כמו שאמרנו זה כבר דבר שהוא מורכב. זה להושיב רופא ולכתוב הסבר רפואי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אז היום חוזר המנכ"ל מחייב? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> בכל פנייה בכתב, המבוטח זכאי לקבל את התשובה בכתב, באופן מנומק וברור. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> איזה נימוק דרשתם בחוזר? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> לא מפורט שם הנימוק. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> אתם אלה שקבעתם את החוזר. כשקבעתם את הנימוק, מה ראיתם לנגד עיניכם? איזה נימוק ראיתם שצריך לתת למטופל, כדי שהוא יוכל לדעת ולהבין? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> לנמק את ההסבר הרפואי, למה במקרה הזה אפשר להסתפק ב-CT ולא ב-MRI, זה נימוק שאם אני אכתוב אותו בלקוניות, כמו שאפשר לעשות לפי החוזר, לא עשיתי שום דבר כלפי המבוטח. כדי שאני אנמק למבוטח, לא לכתוב לו סתם "שיקול דעת רפואי", כדי לעשות את זה, בפועל בחיים האמיתיים אתה צריך להושיב עכשיו רופא שיכתוב את הנימוק, כי זה לא משהו שמזכירה רושמת. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> אז מה מנע מלעשות את זה מאז שהחוזר הזה יצא? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> מ-2011. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> למה עד עכשיו הנימוק לא הפך להיות נימוק, כמו שאמור להיות? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אני מסביר, כי לשבת ולכתוב את הנימוק עם שיקולי דעת רפואיים, זה להושיב עכשיו כמה עשרות רופאים. הרי יש אלפי פניות כאלה בשנה – איזה שנה, בחודש. אנחנו אומרים שבתרופות, מכיוון שגם ככה יושב שם מישהו והדברים די ברורים אפס או אחד, כמו שתיארו פה הקופות, כן בסל, לא בסל - - - << דובר >> ענת מימון: << דובר >> אז אתם רוצים תחולה מאוחרת יותר לגבי השירותים? כלומר, עוד שנה הם כן יהיו ערוכים לתת את הנימוק? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אז אני חייב להגיד שאני לא יודע להגיד לך מה המשמעות התפעולית של דבר כזה, אני רוצה לבדוק. צריך לבדוק, אני לא יודע להגיד לך. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> זה מה שהוועדה מבקשת בהצעת החוק. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אבל גם היום הוא צריך את הנימוקים האלה. מה, הוא לא רושם לעצמו את הנימוקים? איך הוא יידע למה הוא דחה? << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הוא יודע למה הוא דחה, אבל לנמק את זה עכשיו באופן מפורט - - - << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> לא צריך מפורט, נו באמת ליאור. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הרי השלב השני יהיה בסוף שאנחנו נידרש לבוא לקופה ולהגיד: רגע, הנימוק הזה לא מספק, אני רוצה שתרחיב את הנימוק. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> בוא נתחיל בנימוק קודם כל, כי היום גם אין נימוקים לחלק מהדברים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אגב, צודק שמוליק לגבי הסדרי בחירה, זה נראה לי obvious, אבל אין טעם לחייב נימוק שהוא לקוני. זה לא יועיל, להפך, כמו שאומרות הקופות שיושבות באינטראקציה מול המבוטחים, שזה רק פוגע לתת נימוק לקוני "לא אושר משיקולים רפואיים". << דובר >> ענת מימון: << דובר >> אגב, גם להגיד: תעשה CT לפני MRI, לפעמים זה נימוק, כי אז אני מבינה כמטופלת שיש לי עוד כמה דברים לעבור בדרך ויש פרוצדורות יותר פשוטות שמאשרים לי. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> בדבר כזה לא אומרים למבוטח: אוקי, אתה לא עושה כלום. << דובר >> ענת מימון: << דובר >> איפה זה כתוב? אני יודעת שהם פשוט מקבלים סירוב. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הוא מקבל - - - << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> הוא לא מקבל. ליאור, מה זה מקבל? אתה אומר: לך לרופא, תבזבז את הזמן שלך, תבזבז את הזמן של הרופא, וזה יותר זול מלכתוב? << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל הרופא בכל זאת כותב. הוא בכל זאת כותב, פשוט הרופא שמאשר, הרופא במוקד אישורים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אבל מי שכותב לך את ההפניה זה הרופא שלך. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> לא, אני מתכוונת לרופא המאשר, שיושב במוקד האישורים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> הוא לא מפנה, מי שמפנה זה הרופא שלך. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אני מדברת על הנימוקים שכותב הרופא המאשר במוקד האישורים. הוא בכל זאת כותב, שבמקום שתי מילים, יכתוב חמש מילים. << דובר >> ליאור ברק: << דובר >> אני אומר שחמש המילים האלה, שמהר מאוד הופכות ל-20 מילים, אלה תקנים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל זה בכל זאת קיים. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> אני רק מציין שלא כולם עוברים גם דרך רופא. חלק מהבדיקות האלה עוברות גם בדיגיטציה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> יש שדה מיוחד שרופא צריך לנמק. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> בהתחייבויות לא, בתרופות ובציוד רפואי, אנחנו נותנים הנמקה. גם בהתחייבויות, חלק מההתחייבויות עוברות גם בדיגיטציה, כלומר: אף רופא ואף רוקח קליני לא רואה אותן, מי שמאשר אותן זה מחשב ברקע, שבודק האם המטופל עומד בתנאים הללו. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אבל אבי, אם הוא מאשר, אין תלונה – עזוב. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> היא אמרה שגם ככה הרופא דוחה, אז שירשום את הנימוק. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> המערכת דוחה, היא יודעת למה היא דוחה? << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> היא יודעת למה היא דוחה, אבל אתה רוצה שהמערכת תפרט? << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> כן. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> אז על זה אנחנו מדברים, שצריך לפתח. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> עובדה שאתם, לפחות לפי התסקיר של מרכז המחקר והמידע, לא התנגדתם, כלומר: חבר'ה, זה אפשרי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל זה קיים, יש לכם שם שורות של הנימוק. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בזום נמצאת אתנו נציגת כללית, ד"ר כלנית קיי בזום בבקשה, שלום וברכה – לא שומעים אותך. תנסו לנתק ולהחזיר אותה שוב, אולי זה יעזור. בינתיים אנחנו נשמע את נציגת לאומית, שלום וברכה מרגלית. << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> אנחנו היום שולחים מסרונים למטופלים גם על טפסי 17 וגם על תרופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> באמת, נימוקים? << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> לא, לא מנומקים. אני חושבת שהשקיפות היא חשובה, אבל היא מחייבת פיתוח. כמו שאמרו, בוועדת חריגים יוצא מכתב מסודר. כל תרופה שמקבלת סירוב בדרג האמצעי, הרופא יודע שהוא יכול להגיש לוועדת חריגים, זאת זכותו אם הוא מוצא לנכון, ובוועדת חריגים יוצא מכתב מסודר. לגבי יתר הדברים, שהם התחייבויות ותרופות, יוצאים מסרונים, מסרונים מתואמים, אבל אין בהם את זכאויות הסל ודברים מסודרים, אלא באמת מפנה בשיקולים קליניים לרופא המטפל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם יש סירוב בטופס 17, אתם שולחים מסרון, שמה הוא אומר? << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> ואם הסיבה היא סיבה קלינית, אנחנו שולחים לרופא כדי שיסביר ויתאם את החלופה הטיפולית לנושא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אם הוא מסביר, למה שלא נעלה את זה על הכתב? << דובר_המשך >> מרגלית פולג: << דובר_המשך >> אני אומרת שאני חושבת שזה נכון, רק שזה מחייב פיתוח גדול מבחינתנו. זה לא לעשות גנרי, אנחנו צריכים לפתח את זה, אני לא אומרת שזה לא נכון. << אורח >> סיגל משהיוף: << אורח >> אבל הוא גם אומר את הסיבה? הוא מסביר את הסיבה? << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> מי, הרופא המטפל? כן. << אורח >> סיגל משהיוף: << אורח >> וזה כתוב? << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> כתוב לו בשפה שהוא מבין. כדי לתרגם את זה למטופל, צריך לעשות עבודה וצריך לעשות פיתוח, ולא לעשות את זה גנרי. אני חושבת שזה נכון לעשות את זה, אבל זה מחייב עבודה. << אורח >> סיגל משהיוף: << אורח >> - - - מאוד בקלות, השאלה למה זה נראה נורא מופרך. << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> כמו שאמרו ידידיי, בתרופות זה באמת יותר פשוט, כי יש התוויות - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אם זה נמצא באפליקציה בתיק הרפואי של המבוטח, למה צריך עוד מסרון? אם זה נמצא בכל זאת בתיק הרפואי באפליקציה וכל מבוטח יכול לראות, לא צריך לשלוח אס-אם-אס עם הנימוק המפורט, ניתן להגיד "בקשתך להתחייבות לא אושרה, הנימוק נמצא בתיק הרפואי", זהו. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אין נימוקים, אין נימוקים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> ואז בתיק הרפואי בכל זאת הרופא נותן תשובה. << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אין נימוקים, הרופא לא יודע את הסל. ממתי רופאים יודעים זכויות בסל? אין רופא שיודע זכאויות בסל. << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> בפורטל הארגוני שלנו יש את התוויות הסל, והרופא יכול בכל רגע נתון להיכנס ולראות. לשקף את זה למטופל, זה נכון, אבל זה מחייב פיתוח – אני לא חושבת שזה לא נכון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זאת תשובה טובה לדעתי, מה גם שאת לא אומרת שזה דורש מכם כוח אדם, אז זה בכלל מצוין. << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> לא, זה גם - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לחשו לי שאם לא ביקשתם, כנראה שלא... << אורח >> מרגלית פולג: << אורח >> גם לפיתוח צריך כוח אדם. כדי להכניס את התוויות הסל, צריך כוח אדם. << אורח >> אבי אלבר סוויד: << אורח >> פיתוח זאת מילת קוד. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אוקי, אני כמובן התחייבתי גם לשר וגם למשרד, שאנחנו נקדם את זה בתיאום, אז אני מודיע שאנחנו נקדם את זה בתיאום, אנחנו נקדם את זה. בסדר, זה דורש מה שזה דורש, אבל בסוף המבוטח צריך לקבל את מה שהוא צריך לקבל, והחובה שלנו פה היא לדאוג שיהיו לו כל הכלים כדי לקבל את מה שהוא צריך לקבל ומה שמגיע לו על פי דין, ולפעמים הוא פשוט לא יודע, כי הנימוק לא לפניו, הוא לא יודע מה הכלים שלו, גם אם יש נימוק. נכון, יש גם שיקולים כלכליים, הכול הגיוני ואת הכול לקחת בחשבון, אבל כן צריך לטפל בעניין הזה. אם כלנית עלתה, נשמח לשמוע אותה. אם לא, נחמיה, בבקשה. << אורח >> נחמיה רובין: << אורח >> תודה, יושב-הראש. אני מייסד וחבר הנהלה של מספר עמותות וארגונים בתחום הרפואה, הרווחה ומחלות נדירות. אני שומע מה אתם אומרים, מכובדים כולם. אני אגיד לכם מה קורה בשטח, סיפור מהשטח הוא הכי טוב, מיד ראשונה. סיפור על מבוטח שסובל מכאבי גב, הולך לרופא, משם למרפאות ומשם למרפאת כאב ומתלונן ומתלונן ומתלונן. אותו רופא נותן לו אולטרסאונד, נותן לו CT אחרי כמה וכמה חודשים, אבל בינתיים אין לו בעיה לתת זריקות אפידורל, לדחוף תרופות משככי כאבים ואופיאטים, זה אין בעיה לתת, לדחוף ולדחוף, אוקי? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שגם עולים כסף. << אורח >> נחמיה רובין: << אורח >> הם כמובן עולים. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> ופוגעים בבריאות. << אורח >> נחמיה רובין: << אורח >> ופוגעים ביכולת הניהולית היום יומית של אותו מבוטח להתנהל ביום יום ולעשות את מה שהוא צריך לעשות, בעקבות זה שלא יורדים לחקר הבעיה הרפואית שיש לו. אז נכון שאמר ליאור, שאנחנו מדברים פה על – איך אמרת? על נימוק לקוני בין CT ל-MRI. אז אותו מבוטח, שהוא לא עם כיסים עמוקים, אומר: אני אלך לשר"פ. הוא יוציא כסף וישלם מכיסו, ילך לשר"פ לרופא מומחה גב שם שישאלו: ומה עם MRI? אותו מבוטח עונה לרופא: אני לא הלכתי ל-MRI, כי הרופא במרפאת הכאב סירב לתת לי MRI, והנימוק הוא – תשמעו טוב, הוא לא נימוק רפואי, כפי ש–איך אמרתם והגדרתם? שיקול דעת של הרופא, נכון? שיקול דעת רפואי. זה לא שיקול דעת רפואי, סליחה. מה שרואים משם, מאוחדת, לא רואים מכאן. אותו מבוטח – אני מצטער, כי זה באמת אישי, אבל אני משתף אתכם, כי חשוב לי להגיע לפה למקבלי ההחלטות, שתהיה פה החלטה צודקת, שבסוף בריאות הציבור זה מה שאנחנו אמונים עליו, וצריך לזכור את זה. אותו מבוטח מקבל בסוף המלצה ל-MRI, כמובן מאותו רופא בשר"פ, אבל התשובה של אותו רופא בקהילה היא: אם אני אתן לך MRI, המנהלים שלי לא ישאירו אותו בעבודה. זאת התשובה שאני קיבלתי – ואני מוכן לחתום על תצהיר, ואני בטוח שחברת הכנסת טטיאנה תשמח לחקור, כי יש מקרים דומים רבים – זאת התשובה שהמבוטח קיבל; לא, לא בכתב, לא תוך ארבעה ימים ולא תוך 45 ימים, זאת התשובה שהוא קיבל בעל פה בחדר הרופא, לא אתן לך. אותו מבוטח חיכה עוד כמה חודשים, עד שהוא קיבל כמובן את ה-MRI – אני לא מדבר כרגע על הזמנים ועל הזמינות של ה-MRI, זה כרגע לא הנושא, הוא אפילו לא קיבל את האישור העקרוני ל-MRI, אוקי? בסוף הוא כן עשה את ה-MRI, הגיע חזרה לאותו רופא מומחה, שוב פעם בשר"פ ביום חמישי, הרופא מסתכל על התוצאות, מכניס את הדיסק, מסתכל עלי ואומר לי – המבוטח זה אני: יום שלישי אתה בניתוח אצלי. היה יום חמישי, הוא אמר: ביום שלישי אתה בניתוח. אני שנתיים וחצי במרפאת כאב, בזריקות, בכל דבר שאתם יכולים לחשוב עליו. היושב-ראש, האם הידרדר אותו מצב רפואי של אותו מבוטח בשנתיים? האם הקופה הציבורית תשלם יותר, בין אם הוא תחת מאוחדת, בין אם הוא בכללית? לא משנה, האם הקופה הציבורית תשלם יותר על אותו מבוטח, בגלל שהדרדר מצבו בכל השנים האלו? אני משאיר את הדבר הזה פה בשולחנכם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> פשוט, התשובה היא - - - << דובר_המשך >> נחמיה רובין: << דובר_המשך >> אבל היושב-ראש, אני רק אקום ואתן לכם הדגמה אישית – הנה בבקשה, אלה הרופאים שלנו, אוקי? תנו לי אתם תשובות. יפה מאוד ממגדל השן. אף אחד לא יחזיר לי את הבריאות. ביטוח לאומי אולי יעזור, אבל אף אחד לא יחזיר לי את הבריאות. אני גם אבא ואני גם מטפל בילדה נכה עם מחלה נדירה וחשוכת מרפא ופרוגרסיבית, אז תרופה לא תעזור, אבל הטיפולים שלה, ההמשכיות, רצף הטיפולים והתחייבויות, לא 12 בשנה לפיזיו והידרו, כי זה כלום. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> זה נורא. << אורח >> נחמיה רובין: << אורח >> כי ההמלצה הרפואית היא שלוש פעמים בשבוע להידרו ופיזיו. תחשבו כמה מחסניות כאלה, כמה מלחמות מול הקופה, להוציא כל פעם מחסנית, עוד מחסנית, עוד מחסנית. אני עובר את זה פעם אחר פעם, כי זה חשוכת מרפא, אז אין תרופה. אפשר לעזור, אפשר לתת את המעטפת – לפחות את מה שכן אפשר לתת, תתנו, תפתחו ברז. אני לא בסל התרופות, אין לי תרופה, הלוואי והיתה תרופה – לא 50,000, מיליון שקל, אני הייתי מגייס את הכסף, אין. אני לא בא אליכם כשאין, אני לא אומר לכם: לא הרמנו את הכפפה במדינת ישראל. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נחמיה, תודה רבה. ד"ר כלנית קיי נמצאת בזום? נראה אם עכשיו שומעים אותה – לא, אולי הבעיה אצלנו? נעבור לגאיה עפר ממשרד האוצר בזום, נראה אם הבעיה אצלנו או אצלה. גם אותך לא שומעים, אז הבעיה כנראה אצלנו. נראה אם אפשר לטפל בזה. האמת היא שגאיה יכולה לסמן לנו בראש כן או לא, אם זה תקציבי או לא, נכון? היא לא צריכה לדבר... << אורח >> שמוליק בן יעקב: << אורח >> אבל אתה יודע את התשובה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נמתין לראות איך אנחנו מסדרים את התקלה הזו. בואו נצא להפסקה לחמש דקות, תטפלו כאן בבעיה הזו של המחשוב ואז נשמע את הדעה של גאיה ושל הכללית ונתקדם לסיכום הדיון הזה. אנחנו בהפסקה. << הפסקה >> (הישיבה נפסקה בשעה 11:18 ונתחדשה בשעה 11:26.) << הפסקה >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רבותי, אני קודם כל מודיע שאני פותח שוב את הישיבה – כלנית קיי, בבקשה. רבותי, חזרנו לישיבה, תודה רבה לכולם. בבקשה, ד"ר כלנית קיי. אנחנו מאוד נשמח גם לארח אתכם פה בוועדה, שתבואו כאורחים קבועים שלנו, זה יהיה חשוב מאוד. זום זה נחמד, אבל זה פחות אפקטיבי מלשבת פה ביחד. בבקשה. << אורח >> כלנית קיי: << אורח >> אני מסכימה אתך לגמרי, והיום גם למדתי את השיעור הזה על בשרי, מה שנקרא. בפעם הבאה אני אתייצב. אז באמת תודה על המאמץ לשמוע אותנו. אני רוצה קודם כל להצטרף לרצון ולנכונות של כל הקופות לעשות את העבודה הכי טובה שאפשר כדי לתת לאנשים את הטיפול הכי טוב. אני חושב שהיום אנחנו נותנים מענה מנומק בהרבה מאוד תחומים, כמובן יש אפשרות להשתפר בזה, תמיד יש מקום לשיפור, אבל השינוי שמוצע כרגע – לתת את הנימוק המורחב בכל התחומים – אני חושבת שזו משימה שתהיה מאוד מאוד קשה ליישום, לפחות בטווח הקרוב, ואני אסביר רגע למה. אנחנו היום בקופה מקבלים מיליוני פניות בחודש מסוגים שונים, בתחומים שונים. רוב השירותים שמחייבים אישור, בסופו של דבר המטופל מקבל עליהם מענה או באס-אם-אס או באתר. במקרים מסוימים, אנחנו אומרים למטופל: גש לרופא המשפחה שלך, כי באמת בסוף יש שיקולים רפואיים, שצריך לא רק להסתפק בתשובה השלילית, אלא גם לתת חלופה. הרבה מאוד פעמים זה כן מחייב ייעוץ של הרופא וגם מציאת פתרון או מציאת חלופה שהיא לטובתו של המטופל. אם אנחנו עכשיו נתחיל להתכתב עם המטופלים, גם צריך לזכור שלא לכולם יש דיגיטל, לא לכולם יש אינטרנט, בחלק מהמקרים צריך לדבר עם הבן אדם בטלפון, כי אנשים לא נגישים לכל השירותים האחרים, זה בסופו של דבר יקשה וזה ייצר סיפורים – או נקרא לזה בירוקרטיה מסובכת מורכבת; זה לא אומר שכרגע אנחנו לא עובדים על מענים מגוונים בהרבה מאוד תחומים, וכמו שאמרתי, כבר היום הרבה מאוד תשובות ניתנות למטופלים באס-אם-אס, באינטרנט, בטלפון, במייל, בכל דרך שמטופל מבקש. אני חושבת שלפעמים גם צריך לזכור, כמו שאמר ליאור ברק, שהשיקולים הרפואיים הם מורכבים; זה לא שחור או לבן. אם זה אושר או לא אושר, לפי מה שהוגדר בסל, זה יחסית פשוט, ואת זה אנחנו כבר עושים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו חסים מאוד על זמן הרופאים לשבת ולהסביר למטופל, וחושבים שיהיה נכון יותר וקצר יותר - - - << אורח >> כלנית קיי: << אורח >> אבל לפעמים אין ברירה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נכון, לפעמים אין ברירה. << אורח >> כלנית קיי: << אורח >> לפעמים אין ברירה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו חושבים שקצר יותר בתהליך וחוסך יותר בבירוקרטיה אם יהיה לו נימוק בכתב, מדוע לא אושר, מדוע סורב, ומה הם הכלים – פגישה עם רופא, פנייה לנציבות וכו' – שיש לו כדי לערער על קבלת ההחלטה. << דובר_המשך >> כלנית קיי: << דובר_המשך >> אז את זה אנחנו כבר מרגישים שאנחנו עושים היום, במידה מסוימת. באותם מקרים שבהם זה לא מתבצע, זה בגלל שבאמת מה שצריך המטופל זה ייעוץ רפואי יותר ממוקד. אם לא אושרה לו בדיקה מסוימת, מה החלופות? גם צריך לזכור שלפעמים תשובה שהיא באמת לקונית או לא מספקת, עלולה אפילו לגרום למטופל לנזק, כי זה מעצבן, הוא לא יודע מה לעשות את זה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> והמילה סירוב לא מעצבנת? אני לא מבינה. מה שמעצבן זה חוסר שקיפות, ולא הסירוב עצמו. << אורח >> כלנית קיי: << אורח >> אנחנו היינו רוצים לאשר לכולם. נתחיל מזה, שהלוואי ולא היתה שום מגבלה בסל, והיינו רוצים לאשר לכולם הכול, אבל מכיוון שזאת לא המציאות, האדם היחיד שיכול להתמודד באמת עם בעיות מורכבות – ושוב, אני לא מדברת על הדברים המאוד ברורים של שחור, לבן, שם זה פשוט, אותם אנחנו כבר עושים – אבל באותם מקרים שבהם זה באמת יותר מורכב, צריך איש מקצוע לדבר עם המטופל ולהציע לו חלופות, זאת העמדה שלנו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה, ד"ר כלנית קיי. בבקשה, גאיה עפר ממשרד האוצר, שלום וברכה. << אורח >> גאיה עפר: << אורח >> ככל שההצעה תתמקד בתרופות ובמתן מענה מנומק בתחום התרופות, ההצעה היא לא תקציבית. אבל ככל שההצעה תורחב לנימוקים גם בתחומים נוספים, כמו שנאמר כאן, זה ידרוש כוח אדם רפואי נוסף והקמה של מערכים מנהליים, בהחלט סביר מאוד שתהיה לזה עלות תקציבית. כמובן שצריך לבחון, כמה בדיוק לאור מה סוג הנימוק שיידרש ונצא לתהליך איסוף עלויות, אבל אנחנו סבורים שזה כן יהיה תקציבי. מעבר לזה, זה גם יהיה ניצול של כוח אדם רפואי, שכמו שאנחנו יודעים, מבינים ופועלים קשה כדי להרחיב אותו והוא משאב שהיום מצוי במחסור, לנושאים מנהלתיים. לכן אנחנו חושבים שגם בהיבט הזה יש בעייתיות בהצעה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> גאיה, אפשר לשאול במה יש הוצאה כספית? << אורח >> גאיה עפר: << אורח >> ההוצאה הכספית היא גם זמן רופא וזמן של אנשים שיצטרכו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כבר היום יש זמן רופא, כשהוא בא לקבל את ההסבר לסיבת הסירוב, זאת אומרת: זה קיים כבר היום, אז את זה אני מוריד מהשולחן, זה בוודאי לא תקציבי. << אורח >> גאיה עפר: << אורח >> לא, יש הבדל. כמו שאמרתי, זה דבר שצריך להיבחן לאור סוג הנימוק שהחוק יבקש להטיל, אבל נימוק שהוא בכתב זה נימוק שצריך לעבור עליו, זה נימוק שאחרי זה הוא משמש אסמכתא משפטית בבתי משפט. זה נימוק מסוג אחר וזאת עבודה מסוג אחר. יש הבדל בין מה שרופא היום מסביר בפגישה, שהוא גם אגב רואה, מדבר, אולי נותן טיפול למטופל, לבין משהו שהוא עושה ב-back office, כמו – כן, יש גם רופאים מאשרים. היום במנגנוני בקרה של הקופות, יש רופאים שכל התפקיד שלהם זה רופא בקרה, רופא מאשר. לכן הרבה פעמים זה גם כוח אדם תוספתי לאותו רופא שבכלל בחר וקיבל את ההחלטה והפעיל את שיקול הדעת בעצמו. בנוסף, סביר להניח שהרבה פעמים זה ידרוש מערכות מחשוב ופיתוחים נוספים בעולם המחשוב, שגם להם יש כמובן עלות תקציבית תוספתית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו רוצים לקבל את ההערכה התקציבית שאתם חושבים תוך שבוע כאן בוועדה, בסדר? << דובר_המשך >> גאיה עפר: << דובר_המשך >> נגבש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה. כמו שאמרתי מקודם, ליאור, אני לא צריך להרגיע אותך, אבל אני מרגיש צורך, כי אנחנו התחייבנו שהוועדה תקדם את הצעת החוק הזו, כמובן בתיאום ובהסכמה של המשרד. אנחנו חותרים לשם. אני כמובן אנהל על כך שיחות איתך, עם המנכ"ל ועם השר, כי הרציונל מתבקש. אם יש צורך גם להתמודד עם עלויות, אם יש צורך להתמודד עם תקנים לפיתוח טכנולוגיות ולתת מרחב זמן, אנחנו ניתן ונאפשר. אני חושב שהרציונל בבסיס שלו – אתה גם אמרת בתחילת הדברים וגם הקופות ציינו את זה פה – הוא רציונל חיובי. אז הנה, אני מרגיע אותך בעניין הזה, בסדר? אנחנו נעשה את הכול בתיאום, ואנחנו נשתדל לקדם את הצעת החוק בצורה מסודרת. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> משפט אחד לפני סיכום. אדוני היושב-ראש, לאור מה ששמענו, אני רוצה להזכיר שתהליך השקיפות ימנע כעס מיותר של המבוטחים וימנע מעבר בין הקופות. זה יעזור לקופות לשמור על הלקוחות שלהן, וכמובן לשמור על בריאות הציבור שלהם. תהליך השקיפות הוא פשוט חובה בכל האישורים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מסכים איתך במאה אחוז. אני מודה לכל המשתתפים על קיום הדיון החשוב הזה. אני חושב ששמענו את כולם. אנחנו נקבע לוח זמנים לדיונים בהמשך, והוא יפורסם כמובן. תודה רבה לכולם. עד כאן, הישיבה נעולה. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 11:35. << סיום >>