פרוטוקול של ישיבת ועדה הכנסת העשרים-וחמש הכנסת 61 ועדת הבריאות 27/01/2025 מושב שלישי פרוטוקול מס' 295 מישיבת ועדת הבריאות יום שני, כ"ז בטבת התשפ"ה (27 בינואר 2025), שעה 9:00 סדר היום: << הצח >> סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'] << הצח >> נכחו: חברי הוועדה: יונתן מישרקי – היו"ר מיכל מרים וולדיגר ירון לוי טטיאנה מזרסקי חברי הכנסת: נעמה לזימי מוזמנים: גלעד בודנהיימר – ראש האגף לברה"נ, משרד הבריאות טופז שאשא הרמן – מנהלת תחום תמחור, חטיבת בתיה"ח הממשלתיים, משרד הבריאות חיים עופר – סמנכ"ל תקציבים, משרד הבריאות אורלי מלכה – אחראית אגף כלכלה, משרד הבריאות נועה שר – לשכה משפטית, משרד הבריאות מירי כהן – מנהלת קשרי ממשל, משרד הבריאות תמר צ'ין – רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר דניאל פדון – רכז רווחה, אגף התקציבים, משרד האוצר תמר יוסף – לשכה משפטית, משרד האוצר אודליה אטרמן – ממונה ארצית אשפוז כפוי, משרד המשפטים שי סומך – ממונה, המחלקה למשפט ציבורי-חוקתי, משרד המשפטים שלי לוי – מרכז המחקר והמידע של הכנסת אהוד ססר – מנהל המערך הפסיכיאטרי, בית חולים הלל יפה ערן הוך – ראש המחלקה הכלכלית, מרכז רפואי שיבא דוד חלפון – מרכז בריאות הנפש שלוותה, שירותי בריאות כללית אבישג אורנשטיין – ראש תחום מחירים והתחשבנות, שרותי בריאות כללית נתנאל אשרי – מנהל מחלקת תקציב קהילה ומחוזות, שרותי בריאות כללית אביבה קיס – מנהלת המחלקה לבריאות הנפש, שירותי בריאות כללית תמר קליבנסקי – מנהלת המערך רכש ובקרת בתי חולים, מכבי שירותי בריאות עמיחי גלרנטר – סגן מנהל מערך רכש שירותים רפואיים, מכבי שירותי בריאות שירי שלום – מנהלת אגף בקרה ורכש, קופת חולים מאוחדת הלל כהן – מנהל מחלקת רכש בתי חולים, לאומית שירותי בריאות חן מטס – מקדמת מדיניות, פורום ארלוזורוב ריבי צוק – רכזת קואליציית הארגונים בבריאות הנפש גדי רוזנטל – יו"ר, עמותת משפחות בריאות הנפש אסתר קרמר – חברת ועד מנהל, עמותת לשמ"ה בני פרץ – פעילות חברתית רינת דקל קינן – משפחות החטופים ענבר גולדשטיין – משפחות החטופים משתתפים באמצעים מקוונים: שמואל הירשמן – יו"ר פורום מנהלי המרכזים לבריאות הנפש ייעוץ משפטי: נעה בן שבת מנהלת הוועדה: מיכל דיבנר כרמל רישום פרלמנטרי: סמדר לביא, חבר תרגומים רשימת הנוכחים על תואריהם מבוססת על המידע שהוזן במערכת המוזמנים הממוחשבת. ייתכנו אי-דיוקים והשמטות. << נושא >> סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024 [פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון] [פרק ה'], מ/1822 << נושא >> << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שלום לכולם. אני מתכבד לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות שתעסוק היום בנושא סעיפים 19 ו-20 (חוק התחשבנות בעד שירותי בריאות הנפש), למעט סעיף 15 המוצע בו (אגרת מיון פסיכיאטרי), מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנת התקציב 2025), התשפ"ה-2024. החוק פוצל לפי סעיף 84(ב) לתקנון. אני מבקש לפתוח את הישיבה הזאת כפי שאנחנו נוהגים תמיד בימים מרגשים ומלאים בתקווה. אנחנו יחד מתפללים עם כל המשפחות כמובן לחזרתם הביתה של אחינו ואחיותינו שעדיין נמצאים בשבי בתקווה ובתפילה להשלמת העסקה בעזרת ה' וכמובן בתפילה לרפואתם השלמה של כלל הפצועים במלחמה הקשה הזאת. אנחנו נבקש לבקשת המשפחות להקרין סרטון ואחר כך נשמע את דבריהם. בבקשה. (הקרנת סרטון). << אורח >> רינת דקל קינן: << אורח >> בוקר טוב. אני רינת ואני דודה של שגיא דקל חן שחי ועדיין חטוף בעזה. בוקר אופטימי של החזרת העסקה למסלולה ובשורות על שובם של עוד שישה חטופים לחיק משפחותיהם עוד השבוע. אנחנו בתקופה מורכבת, עסקה שלא הייתה יכולה לצאת לדרך ללא החיילים שלנו שנלחמו בכל אמונתם ולצערנו הרב רבים מהם לא איתנו היום. כבת למשפחה שכולה כבר 51 שנים יודעת אני שכשהשכול דופק בדלת הוא נשאר, הוא מלווה את המשפחה ביום יום שנים מאוד ארוכות. בנוסף שחרור האסירים המחבלים שהופך את הבטן של כולנו וממלא בדאגה לעתיד הצפוי. ועם כל זה אנחנו בימים מלאי תקווה ובשורות טובות, ימים מלאי אושר לראות הורים מחבקים את בנותיהן השבות ואנחנו מחכים מלאי תקווה מודאגת שגם תורנו יגיע. העסקה הזו היא פיל בחנות חרסינה והפיל עומד במרכז החנות ומקבל דחיפות מכל הצדדים. התפקיד של כולנו פה הוא לשמור על הפיל, על העסקה, שכן כבר ראינו השבוע כמה היא שבירה, כמה כל שינוי קטן מטלטל אותה ואת כולנו למקום זה שנקרא אי ודאות. אנחנו נושמים לאט לאט, מקשיבים ומצפים רק לטלפון של הקצינה, שהוא היחיד שנותן לנו את האינדיקציות הנכונות, ומתפללים חזק ובאמונה מלאה שנזכה בקרוב לחבק את שגיא שלנו. שחר-מזל, הבת של שגיא ואביטל שנולדה חודשיים לאחר החטיפה כבר אומרת אבא בוא, היא כבר בת שנה וחודשיים וטרם פגשה את אביה. העסקה לא תהיה שלמה עד שאחרון החטופים יחזור הביתה, עד שכל החיים יזכו לחיבוק המיוחל והמתים לקבורה הראויה להם. אני מאחלת לכולנו שהעסקה הזו תהיה מלאת פעימות ברצף, כמו פעימות ליבנו עד לאחרון החטופים, רק אז נוכל להתחיל בריפוי ובשיקום, תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה, רינת. ענבר, בבקשה. << אורח >> ענבר גולדשטיין: << אורח >> בוקר טוב לכולם. אני ענבר גולדשטיין, גדלתי בכפר עזה. ב-7 באוקטובר נרצח אחי הבכור נדב עם בתו הבכורה ים. מאותו בית נחטפו גיסתי חן ושלושת הילדים אגם, גל וטל גולדשטיין-אלמוג שחזרו בנובמבר שעבר. פעם היה לי בית, להורים שלי היה בית, אבל הבית הזה נשרף, אז היום אין לי בית, אבל יש לי משפחה ויש לי משפחה נוספת שזה משפחת החטופים. גם אם המשפחה שלי חזרה אנחנו אומרים משפחות החטופים זה לנצח, השבי לא עוזב את המשפחה, הוא יושב איתנו לארוחות ומגיע איתנו למפגשים משפחתיים והוא חלק מאיתנו. אבל המעגל שלנו סגור. אנחנו קיבלנו את הפינאלה שלנו הטוב, לחבק אותם, להחזיק אותם בידיים שלנו. הסרטון הזה שראינו קודם הוא כמו תקציר הפרקים הקודמים, אבל הוא גם פרומו לפרקים הבאים. יושבים פה אנשים מתחום בריאות הנפש, אתם תסכימו איתי כנראה כולכם שאנחנו לא באמת מתורגלים בלהכיל כזאת טלטלה וכאלה קצוות של רגש, שלא רק מחליף אחד את השני אלא גם בא בו זמנית. אנחנו חיים בחברה שמלמדת אותנו להזיז את הרגשות הצידה כדי להתמקד במשימה והנה יש לנו משימה שהרגשות הם חלק בלתי נפרד ממנה ואנחנו צריכים ללמוד לחיות בתוך המורכבות הזאת ועם רגישות שיא כי אל מול רגעי שמחה כמו שהרגע ראינו ורגעי תקווה, כמו שרינת עכשיו תיארה, יש גם הרבה רגעי כאב ויש גם משפחות, גם כאלה שלא נכללות בחלק הראשון, גם כאלה שלא תזכינה לקבל את יקיריהן בחיים, גם משפחות שכולות, משפחות של חיילים. אני לא אחזור על מה שנאמר, אבל לנו כחברה יש אחריות כפולה או אולי משולשת. פעם אחת לוודא שהעסקה הזאת, החלק הראשון מגיע לקיצו ומושלם כפי שתוכנן. זה לא פשוט, מנסים לשחק איתנו ואנחנו עדים לאיזה שהוא תיאטרון בובות של חמאס, שחרור אחרי שחרור. אסור לתת לזה להוריד אותנו מהפסים, אנחנו צריכים להמשיך חדורי מטרה קדימה. הפעם השנייה זה לא לחכות לסוף החלק הזה כדי לסכם את מה שצריך ולהוציא לפועל גם עסקה שתחזיר את שאר החטופות והחטופים החיים והחללים שיישארו שם בתום השלב הראשון. פעם שלישית שלנו כחברה בהתנהלות רגישה ואחראית גם אל מול שמועות וגם אל מול התבטאויות בתקשורת, אבל גם אל מול ההבנה של המורכבות שיש פה ושל גם איך ניגשים למשפחות או לחטופות וחטופים שחזרו מהשבי. תראו איזה התרוממות רוח יש לנו, כבר שבע, ראינו את זה על שלוש ועכשיו עוד ארבע, שחזרו למשפחותיהן, ותחשבו כמה העם שלנו צריך את זה. היום זה יום השואה הבין-לאומי, 27 בינואר, אנחנו עדיין נמצאים בתוך אותה שואה שקרתה לעם שלנו בארצנו ב-7 באוקטובר. השואה אז של שנות ה-40 קרתה לעם היהודי והשואה הזאת קרתה לעם ישראל בארץ ישראל ואנחנו נוכל להשלים את המעגל ולסגור את הסיפור רק כשכולם יהיו פה. המשפחה שלי חזרה, יכולתי כבר מזמן להתמקד בחיי, אבל אלה הם חיי וזו המחויבות שלי. מי שלא ראה אתמול את הצהרת המשפחות וגם את הצהרת המשפחות שהייתה על השחרור הקודם, כל המשפחות מחויבות ומצהירות שהן כאן עד החטוף האחרון. חובת ההוכחה עלינו ואנחנו נוכיח. אני כאן כבר שנה פלוס מעבר למה שהייתי צריכה, אבל אני חושבת שכמו שזה המחויבות שלי זו המחויבות גם של כל אחד ואחת שיושבים פה בחדר. אתם בטח מבינים את זה, עם עוד תיאוריות ודיסציפלינות שאולי אני לא יודעת להגיד במילים, אבל אני יודעת להרגיש אותן ואני חושבת שכולנו שותפים לתחושה. אני רוצה לחזק את הממשלה, גם על ההחלטה האמיצה להתחיל את העסקה, גם על אופן ההתנהלות בימים האחרונים סביב סוגיית השחרור של ארבל ושל אגם ולבקש באמת לא להוריד את העיניים, לא לרדת מהפסים, להישאר בפוקוס עד השלמת המשימה והמשימה היא לא רק השלב הראשון, כמו שאמרתי, היא השבת כל החטופות והחטופים כולם וכולן. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה, ענבר. מישהו נוסף מהמשפחות? << אורח >> בני פרץ: << אורח >> אני רוצה להגיד משפט כאח שכול ונכה פעולות איבה. אני מודה לראש הממשלה על הבאת כולם, אבל אני לא שומע, ואני מזועזע כל הזמן, אני מבקש מכל משפחות החטופים בשארית שנשאר, אני לא שומע את המשפט הזה: ראש הממשלה, לא תהיה שום עסקה והמשך עסקה אם לא משפחת ביבס, האם לפחות ושני התינוקות שלה יהיו ראשונים פה בארץ. כמו שהוא התנגד להמשיך עד שלא יגידו לו על החטופה האחרונה הבוגרת, אני דורש, בכל ישיבת ועדה אני טוען את זה ואומר את זה, כותב בפוסטים וכותב הכול, זה מגיע עד ללשכתו ולכל השרים וחברי הכנסת. אני לא ישן, כפוסט טראומטי, כשאני רואה את שני נכדיי בגילים של שני הילדים האלה ואני אומר, חייבים לקום כל המשפחות, משפחת ביבס ראשונה. זה מה שיש לי להגיד לכם, כי אני מזועזע לשמוע כל אחד דואג לצד שלו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נעבור לנושא הדיון. חברי הכנסת, קודם כל נשמע את אנשי המקצוע. אנחנו פותחים היום את הדיון הזה, הוא דיון עקרוני בהצעת החוק המונחת פה בשינוי שיטת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הפסיכיאטריים. אני אבקש מד"ר גלעד בודנהיימר להציג פנינו את המתווה המונח בפנינו. אני מזכיר לכולם, זה דיון עקרוני היום, אני מניח שלא נגיע היום לשלב של הקראה, נאפשר לכולם להשמיע את הדברים, אבל אני אומר, הדיון הזה הוא דיון עקרוני אחד, אחרי שנסיים ונמצה אותו אנחנו נצלול בהמשך הדיונים להקראת הסעיפים. כל מי שיש לו שאלה עקרונית על הדיון העקרוני, היום זה הזמן. בבקשה, אדוני. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אני אשמח להגיד כמה משפטים. לפני שד"ר גלעד בודנהיימר ואורלי מלכה ותמר צ'ין מהאוצר יציגו את עקרונות החקיקה חשוב לי להגיד שלושה דברים חשובים. אחת, מה שמונח לפניכם זה חלק מאותה תוכנית לאומית לבריאות נפשית שהוצגה פה לפני כשנה שהיא כוללת שיפורים משמעותיים בכלל הרצף הטיפולי, ד"ר בודנהיימר יציג חלק גדול מהדברים, והיא לא עומדת בפני עצמה. אני מבקש שלאורך הדרך תשימו לב לזה ותבינו ואנחנו נסביר לכם לפרטי פרטים איך כל אבן משתלבת עם אבן אחרת ומדוע בחרנו ללכת בכיוונים מסוימים ולא בכיוונים אחרים כאשר המטרה והפונקציות הם מה שיגדירו אנשי המקצוע ובריאות הנפש והמועצה הלאומית לבריאות הנפש. דבר שני, אני רוצה להודות גם למשרד האוצר, בדרך כלל אנחנו מגיעים חלוקים, שלקחו איתנו ביחד את המסע הזה בצורה מדהימה וצועדים איתנו כדי לשפר את מערך בריאות הנפש. הדבר השלישי, אנחנו כאן לכל שאלה. חשוב לנו שחברי הכנסת יבינו כל דבר בחקיקה הזאת, גם בהקראה, גם ברציונל. היו הרבה שיחות לפני, הרבה שיחות אחרי, אז אנחנו כאן, גם אורלי, גם תמר, גם גלעד, ושיהיה לנו בהצלחה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. בבקשה, ד"ר בודנהיימר. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אני אפתח ואומר שאנחנו נמצאים בעיצומה של תוכנית לאומית לבריאות נפשית בישראל לאור אירועי ה-7 באוקטובר אבל עם הבנה ששנים כבר לאחור אנחנו יצרנו כל מיני פערים שצריך לראות איך סוגרים אותם. המינוף כרגע זה הצורך הלאומי שאין ברירה אלא לייצר שירותי בריאות נפש נכונים וטובים. השינוי המרכזי והראשון בתוך כל הדברים האלה זו העובדה שכל מערכת הבריאות עובדת היום בבריאות הנפש, זה משהו שלא היה בעבר. מנכ"ל משרד הבריאות עובד בבריאות הנפש, אנשי התקציבים במשרד הבריאות ובאוצר באים ושואלים את אגף בריאות הנפש מהי האג'נדה שלכם, איזה אג'נדה אתם רוצים לקדם ולפי זה בונים את התוכניות ולפי זה עובדים בשירות בריאות הנפש. את בריאות הנפש במדינת ישראל לא אני מנהל אלא מנהל מנכ"ל משרד הבריאות ושר הבריאות, משום שהם מבינים שזאת המשימה שלהם, אני איש המקצוע שמוביל את זה בלבד. (מצגת). אני שם אותנו על המפה ואז נתקדם לדיון על הנושא המרכזי של היום. אנחנו מדברים על תוכנית בריאות נפשית בישראל שנקראת 'מקום לנפש' שבה אנחנו מנסים להתאים את הטיפולים לצורכי האוכלוסייה, לייצר רצף של שירותים. אם בעבר מישהו היה נכנס למערכת וכולם מקבלים את אותו ניתוב ואת אותו הדבר, אנחנו רוצים שיהיה לנו טריאז' ומדדים בתוך התהליך עם יכולת לדייק מי צריך יותר ומי צריך פחות, מי צריך טיפול מסוג אחד ומי צריך טיפול מסוג אחר, עם הכנסה של כל מיני סוגים של טיפולים נוספים שמוכחים מחקרית או לפחות יש תיעוד בעולם לתקפות שלהם ולנסות להטמיע אותם פה בארץ בליווי של מדידה גם כן. אנחנו מבינים שאנחנו צריכים קהילה חזקה וקהילה לא רק בשפה של מערכת הבריאות שכשהיא אומרת קהילה היא מתכוונת לקופות החולים אלא קהילה כמו שקהילה נראית, בתי ספר, מתנ"סים, בתי כנסת ומסגדים וכן הלאה. אנחנו בסוף צריכים קהילה חזקה וגם את הרמה של קופות החולים, רפואה ראשונית ולייצר כל מיני מענים שנמצאים בתוך הקהילה שאדם יכול לקבל בתוך ביתו, בסמיכות לביתו ובתוך הקהילה שבתוכה הוא חי. אנחנו מבינים שכדי להגיע ליעדים כאלה וכדי לסגור פערים שיש לנו שנים לאחור אנחנו צריכים להרחיב מאוד את מעגל המטפלים כשאנחנו מדברים קודם כל על אנשי מקצוע שקיימים בעולמות בריאות הנפש וצריך להרחיב מאוד מאוד את השירותים שלהם, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ויתר המקצועות, אחיות, מטפלים באמצעות אמנויות, מרפאות בעיסוק, דיאטניות, קרימינולוגים וכן הלאה. מעבר לזה להכניס מקצועות נוספים שיוכלו להיות תומכים בתוך המערך. זה בנוסף לצורך להגדיל משמעותית את אנשי המקצוע שקיימים בתוך המרפאות שלנו. מבחינת מערכת האשפוז, אנחנו תופסים שמערכת האשפוז צריכה להפוך להיות יותר אקוטית, זה אומר להוציא את החולים הממושכים מבתי החולים לקהילה, למסגרות שיקומיות כאלה ואחרות. ובתוך מערך האשפוז עצמו לדייק את האשפוז, לייצר התערבויות קצרות, ממוקדות, שבתוך האשפוז איכות השירות היא טובה וראויה ויש לנו שם צוותים מצוינים, רק צריך לתת להם את הכלים שעד עכשיו לא היו להם כי המערכת הייתה מערכת מאוד מאוד ענייה שלא אפשרה לייצר את המענים בצורה טובה בתוך מערך האשפוז גם כן. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גלעד, לפני שאתה עובר לדף הבא, חסר לי פה שיקום. איפה השיקום? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> השיקום נמצא בתוך הקהילה. מבחינתי שיקום זה קהילה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> חליפות אשפוז, אני רואה שכתוב פה. חליפות אשפוז זה לא שיקום. מניעת אשפוזים חוזרים זה לא שיקום. השיקום סבל מהחוק ועד הלום 25 שנה - - - << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> מיכל, אני מקבל במאה אחוז את ההערה. אני אומר שוב, מבחינתי שיקום - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא חשוב לי שזה יהיה רק כתוב, חשוב לי שזה ייושם. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> זה ייושם. השיקום הוא בוודאי בוודאי מהיכולת של האדם בסופו של דבר להתנהל בתוך הקהילה, ולא סתם אמרתי והזכרתי את המסגרות המשקמות שאנשים צריכים לצאת מאשפוזים לתוכן, כי זאת היכולת של האדם בסוף לחיות חיי קהילה גם אם הוא מתמודד עם אתגר כרוני כמו שמקובל בעולם היום. כדי להתמודד עם הביקושים הקיימים אנחנו צריכים לייצר מערכת שמסוגלת לתת מענים ראשוניים טובים ברמה של הקהילה עם טכנולוגיות שיירדו לרמת הקהילה ושיתופי פעולה עם רשויות וחינוך ורווחה ועוד משרדים ואנחנו צריכים להתחיל לייצר טיפולים עצמיים וטיפולים ממוקדים. ברמת המרפאות אנחנו צריכים מענה מרפאתי שיהיה מרובד, שיוכל להכיל גם את הדיוקים של הטיפול דרך טריאז' ומדידה וגם רצף של מענים על כל הרצף. גם בתוך השירותים המרפאתיים, בשירותים שניתנים במסגרת הקהילה, טרום אשפוז, אנחנו צריכים לייצר שירותים שלא היו חזקים עד כה בתוך המערכת, מבתים מאזנים וצוותים להתערבות במשבר וכל מיני מענים שניתנים במסגרת הקהילה ולא מצריכים מאדם להתנתק מהקהילה שבתוכה הוא חי. ובסוף אנחנו צריכים שמערכת האשפוז תדע למנוע אשפוזים חוזרים, לייצר תמריצים למניעת אשפוז ולייצר את דוח ועדת מלמד שמדבר על העקרונות שבהם צריך לעשות את כל הדברים האלה בתוך מערכת האשפוז, לחתור לתנאי אשפוז יותר טובים, למחלקות יותר קטנות, להוציא את החולים הממושכים מבתי החולים, לאחד את בתי החולים הפסיכיאטריים עם בתי חולים כלליים ואנחנו עובדים בכל הדברים האלה. הצגתי פה בוועדה כבר את הסטטוס של התוכנית הלאומית לבריאות נפשית בישראל. זה מאוד דינמי וזה זז כל הזמן, אז אני נותן נגיעות ממה קורה בגידול של הפעילות בקופות החולים שאנחנו מקדמים דרך התוכנית הלאומית. בשנת 2025 יהיו כ-660 מיליון שקלים צבועים לטובת בריאות הנפש להקמת מרפאות להכשרת רופאים ומטפלים, למענים טלפוניים ובעיקר בעיקר להגדלת מגעים בתוך המערכת. כחלק מהתוכנית הזאת גדלנו במגעים פסיכותרפיים כבר ב-20% משנת הבסיס, גדלנו באשפוזי בית וצוותי משבר בסדרי גודל של 30% בשנה האחרונה עם צפי להכפלה של הפעילות בשנת 2025 כשצוותי משבר כל קופות החולים מקימות בפריסה ארצית. השנה זה היה בצעדים ראשוניים וניסיונות במחוזות ספציפיים, בשנה הבאה לכל הקופות יהיו בכל המחוזות צוותים להתערבות במשבר. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> רק לדייק, צוותי משבר הכוונה היא 24/7 או הכוונה היא צוותי משבר כפי שהם מופיעים - - - << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> לא צוותי חירום. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא, לא צוותי חירום. אני רוצה להבין, אתה מדבר על אלה שעובדים 8:00 עד 16:00, בלי ימי שישי-שבת? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> לא, אנחנו מדברים על צוותים שיודעים להגיע לבית המטופל ולתת התערבות אינטנסיבית בטווח של כ-12 שעות, 48 שעות בסוף שבוע. כל קופה מפעילה את זה קצת אחרת, אנחנו לא דורשים מהקופות להקים צוותי משבר שעובדים מסביב לשעון. אני רוצה להזכיר לכולנו שאנחנו נמצאים במשבר של כוח אדם, אם אנחנו נפעיל צוותים שלא ישנים בלילות בפריסה ארצית בארבע קופות לא יהיו לנו אנשים שיעבדו ביום. לא מבינים את זה, אנחנו צריכים להסביר את זה שוב ושוב. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גלעד, הובטח לי שיהיה דבר כזה. אני לא מדברת על קופות, אתה לא קופות, אתה משרד הבריאות. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אני שב ואומר, אנחנו מייצרים צוותי חירום שיעבדו 24/7 ואנחנו מייצרים צוותי משבר שיעבדו בטווח של כמה שעות ושלא יעבדו 24/7 ברובם, כי הם לא יוכלו להתקיים בצורה כזאת במשאבי כוח אדם הנוכחיים שלנו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כשאתה אומר לי צוותי חירום, מה הכוונה? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אנחנו קיימנו על זה 20 דיונים, מיכל. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> נכון, ב-20 דיונים האלה הובטח לי שיהיה צוותי משבר כפי שאני רוצה אותם. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> התפיסה שלנו באגף בריאות הנפש במשרד הבריאות זה שירותי חירום במדינת ישראל צריכים והיו ראויים להינתן בצורה טובה על ידי מי שנותנים את שירותי החירום במדינת ישראל, שזה שירותי החירום וההצלה ולכן אנחנו יוצאים לפיילוט. מיכל, אנחנו יודעים שאנחנו לא מסכימים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו לא נפתח את זה פה, הנקודה היא שהובטח לי שזה מה שיהיה, שזה לא יהיה חירום במובן הזה שהבחור יוצא עם סכין ואומר: אוקיי, עכשיו אני רוצה לעשות משהו או שהוא רוצה לקפוץ, אלא שזה יהיה כן כשיש משבר אקוטי בבית או בחצר, או לא משנה כרגע מה, כן יהיו צוותי משבר שיגיעו אליו ויטפלו באירוע עם רצף טיפולי. זה לא שיהיה חד פעמי, מד"א. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> מיכל, זה בדיוק מה שהסברתי ואני ממשיך להסביר, שיהיו צוותים שככל שיש אירוע משברי חירומי שהמשפחה רוצה להתקשר לצוותי החירום וההצלה היא יכולה להתקשר ויהיו אמבולנסים שיכילו אנשי טיפול בבריאות הנפש שיוכלו להגיע עד לבית המטופל ולייצר את רצף הטיפול מול הקופה. הם מתודרכים לעשות את זה, אנחנו מכשירים אותם לעשות את זה וכך זה יהיה. אנחנו יוצאים לפיילוט בעזרת ה' ממש בימים הקרובים. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אני אשמח להגיד משפט ואני אתן לגלעד להציג את כל התוכנית, גם נרחיב על זה אחרי הדיון אם תרצו, בשמחה, זה פשוט לא ממש המוקד של הדיון הזה. בגדול, כמו שדובר, המטרה היא לייצר רצף מחירום מוחלט, כמו שאת אומרת, כשיש רגע אקוטי שצריך להתערב והמטרה היא שמי שיתערב פה בצורה מיידית זה אנשי טיפול ולא אנשי משטרה או אכיפת החוק, כי זה אירוע של בריאות הנפש. אחר כך לייצר ממנו איזה שהוא רצף אל מול כוח האדם הקיים שיודע גם להגיע בשלב מאוחר יותר ורצף טיפולי גם אל מול המשך טיפול, בין אם בקהילה ובין אם במסגרות אקוטיות יותר. אפשר להרחיב על זה בהמשך, גם זה מתוקצב ונדון בזה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> גלעד, אני רוצה שתחזור לחלק הראשון, התקצוב של קופות החולים. יש כסף, מה המשרד עושה כדי להניע את הקופות לפעולה ושימוש אפקטיבי בכסף הזה? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אני אסביר. 660 מיליון שקלים שנכנסו לקופות לטובת קידום של הגדלת צוותים בבריאות הנפש, פתיחת מרפאות, מגעים, בתים מאזנים, צוותי משבר, אשפוזי בית, כל הדבר הזה זה סכום אדיר. ברפורמה בבריאות הנפש, מה שכל המערכת קיבלה לבסיס התקציב תוספתי היה 300 מיליון שקלים. ב-2024 היינו בתוספת לבסיס של 300 מיליון ועכשיו אנחנו מגיעים למעל 600 מיליון, אלה סכומים אדירים שנוספו למערכת לבסיס התקציב. זה באמת שינוי מאוד מאוד משמעותי, איך אנחנו דואגים שהדברים אכן יקרו? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתה מדבר לא כולל הסכמי השכר, נכון? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> זה רק השירותים שקופות החולים נותנות. בבסיס התקציב הוספנו למעלה מ-600 מיליון שקלים. המשמעות היא שזו לא תוכנית קצרה שמישהו קיבל פעם אחת והוא לא יודע שהוא יכול להמשיך להעסיק את כוח האדם הזה כדי לטפל, או הוא חתם הסכם עם בית מאזן וההסכם הזה לא יהיה תקף בעוד שנה כי הוא לא יודע שיש לו ודאות לתקציב, אנחנו יוצרים ודאות לתקציב כי הוא בבסיס. זה קודם כל. מבחינת המבחן עצמו, היעדים של הקופות זה לגדול במגעים, לגדול בבתים מאזנים, לגדול בצוותי משבר ובאשפוזי בית בצד עוד הרבה דברים אחרים, הטמעה של טכנולוגיות וטריאז' ומדידה וכל הדברים שהזכרתי לפני כן, אבל ליבת התקציב מיועדת להגדלת כוח אדם, ליצירת מרפאות חדשות ולהגדלת מגעים בעולמות בריאות הנפש. זו ליבת התקציב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה קרה עם הכסף שהתקבל בשנת 2024? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אנחנו נמצאים במעקב מאוד מאוד הדוק עם קופות החולים ברמה שמנכ"ל משרד הבריאות נפגש מדי חודש עם כל מנכ"לי קופות החולים והם נדרשים לתת דין וחשבון על הסטטוס שלהם בכל רגע בתוך התוכנית. מעולם לא היה מעקב כל כך הדוק של משרד הבריאות על תוכנית, לפחות שאני מכיר, בצורה מאוד מאוד אינטנסיבית כשמימוש מבחן התמיכה של שנה שעברה היה כמעט מלא. כמעט מלא זה אומר מיליונים בודדים שלא מומשו מתוך 300 מיליון. אני אסביר את האתגר במימוש. אנחנו לא גידלנו פסיכיאטרים ופסיכולוגים על עצים בשביל לממש את המבחן הזה. אתגר כוח האדם קובע קצב, כלומר גם אם שופכים כסף על המערכת, המערכת לא יודעת לגדל בשנה אנשי מקצוע ולכן התוכנית כוללת בתוכה גם את הסכמי השכר, אבל זה לא בתוך ה-660 מיליון האלה, גם הסכמי שכר לפסיכיאטרים ולפסיכולוגים כדי לעודד אנשים להיכנס למערכת הציבורית, וגם תוכניות למתמחים, גם בפסיכולוגיה וגם בפסיכיאטריה, כדי לייצר כוח אדם עתידי, וגם זה לא חלק מה-600 מיליון שקלים האלה, זה כספים תוספתיים שנועדו לייצר עומק למערכת ולחזק את המערכת הציבורית. רק ברור שקובע קצב זה הסכמי שכר, אם אין לנו הסכמי שכר דברים לא יזוזו וצריך להבין שהמנועים הכלכליים שעומדים מאחורי התוכנית הם הכרחיים והם קובעי קצב וזה חלק מהדיון שלשמו התכנסנו היום. נדבר על מודל הקאפ, שמטרתו לייצר איזון וחיזוק למערכת, כי אם המערכת לא מסוגלת להתנהל מבחינה כלכלית, מבחינת משכורות, מבחינת כדאיות כלכלית להקים שירותים המערכת פשוט לא תזוז קדימה. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> שאלה לגבי מימוש התקציב. באיזה חודש בשנה נודע למסגרות בקהילה שהם מקבלים תקציב? כי המימוש מתחילת השנה, מינואר עד דצמבר, מתי פורסמו מבחני התמיכה האלה והם יידעו כמה כסף הם יקבלו כדי לדווח על המימוש? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> מבחני התמיכה נעשים מראש והם יציבים וקבועים, זו כבר שנה שלישית שהם ניתנים ברציפות. אנחנו משנים ומדייקים משנה לשנה כדי לשפר את המבחן לפי הערות שאנחנו מקבלים ואנחנו מדייקים את מבחן התמיכה. גם בשנה הזאת המבחן כבר מפורסם, הקופות יודעות איזה תקציבים מיועדים, לאן הם הולכים. כל הרעיון הוא לייצר ודאות תקציבית כי אנחנו יודעים שאם הקופה לא יודעת מה הכסף שהיא הולכת לקבל היא לא - - - << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> נכון, אז ממתי למשל ידוע שהם יקבלו סכומים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מבחן התמיכה והתקציב שלו היה ידוע כבר בינואר שנה שעברה והמדדים ברמה העקרונית היו לפני כן, הם נסגרו במהלך השנה. שתי אמירות עקרוניות מאוד חשובות מלמעלה על הסוגיה של תקצוב קופות החולים. בשונה מהרבה מאוד תחומים אחרים כאן החידוש הוא שיש תקציב בסדר גודל מאוד משמעותי, למעלה מחצי מיליארד שקל שמתוקצב בבסיס לקופות החולים, ובשונה משאר התקציבים שהם בתוך הסל זה תקצוב שניתן לפי תפוקות וזה תקציב סגור לטובת בריאות הנפש. בהמשך נציג את זה בהרחבה כשנסקור את כל המנגנונים הכלכליים, אבל כאן מבחינתנו הייתה חשיבות רבה לשים סכום משמעותי בבסיס שהוא כנגד התפוקות וברמת הניהול, כמו שנאמר, יש כאן ניהול מאוד הדוק. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כן, זה נכנס לבסיס. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> התקציב נמצא בבסיס תקציב משרד הבריאות, ידוע מראש. העיקרון כאן שזה נמצא מחוץ לסל, זה סכום שצבוע לטובת בריאות הנפש, אי אפשר להסיט אותו לתחומים אחרים, בשונה משאר השירותים ששם יש חירות מסוימת וסוברניות מסוימת של הקופות להחליט איך הן מנתבות את התקציבים. וגם בנוסף למה שגלעד אמר, יש כאן ניהול הדוק מאוד של הנהלת המשרד למול הדרג הכי גבוה בקופות החולים, הנהלות קופות החולים, שעוקב גם מעבר לסוף שנה לבדוק האם עמדו או לא עמדו במבחן התמיכה מלווה לאורך כל השנה את הקופות וככל שיש חסמים המשרד נכנס ופותר אותם כדי להבטיח שתהיה עמידה של הקופות ביעדים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מתי היעד הזה הופך ממבחני תמיכה לקבוע בתוך הבסיס? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מבחינתנו זה קבוע לכל דבר ועניין. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא, בסל. לי אמרו שמבחני התמיכה באים כדי לחנך, כדי לאפשר את הדברים האלה שייקרו, וברגע שרואים שזה קורה וזה כבר עובד כמו שצריך זה פשוט ייכנס לתוך הסל. זאת המטרה, אלא אם תתקנו אותי אם אני טועה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מבחינתנו השירות הזה כבר נמצא בסל, כן יש חשיבות כרגע בשנים הקרובות להשאיר אותו כסכום בחוץ שניתן אך ורק למול עמידה בתפוקות. זאת הדרך שלנו להבטיח שהשירותים מוקמים והם בבסיס וכרגע ככה זה הולך להישאר. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> ותקציבית אין הבדל מהותי, בסוף תקציבית הדבר הזה נמצא בבסיס, הוא לא משתנה משנה לשנה, הוא נמצא ממש בבסיס התקציב שמוגש, גם הקופות יודעות שיש ודאות תקציבית, גם אנחנו כאוצר מייצגים ודאות תקציבית מלאה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ואם זה לא ממומש, לאן הולכת היתרה, לתחום בריאות הנפש? או שאתם יכולים לקחת את זה לכל דבר אחר? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה נשאר בתחום בריאות הנפש. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> בהמשך לחברת הכנסת וולדיגר וד"ר גלעד, אמרת משהו ממש חשוב שאני רוצה להתייחס אליו ברצינות, כי הוא אמר כאן דברים טובים שאנחנו רואים שהולכים לקרות, אבל כל העוגן של הדבר הזה צריך להתבסס על הסכמי השכר של פסיכולוגים, כי בסופו של דבר אם לא תכניס פסיכולוגים למערכת - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה חוץ מזה, זה לא הכסף הזה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> השאלה שלי לתקציבים, מתי הולך להיסגר הסכם הפסיכולוגים? והאם הפסיכולוגים החינוכיים כלולים בתוך אותו הסכם? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אני אתחיל בזה שכל הפסיכולוגים כלולים בתוך ההסכם, גם החינוכיים וגם מי שעובדים במערכת הבריאות. ברור שמערך בריאות הנפש לא קיים רק בתוך קופות החולים ובתי החולים אלא גם בבתי הספר ובמקומות אחרים, אז הם כלולים לחלוטין. נפגשנו, לדעתי, לפני שלושה שבועות ואמרתי שאני מקווה שזה יהיה בשבועיים הקרובים, אז השנה זה יהיה, בוודאות. בעדכון האחרון שקיבלנו, הם בדיונים קדחתניים בימים האחרונים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אני לא יכול לשמוע שהשנה זה יקרה, זה לא טוב. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> בחמישה הימים האחרונים הם בדיונים קדחתניים לתוך הלילה, זה אמור להיחתם בימים הקרובים. בסוף המטרה של כולם היא, כמו שגם חברת הכנסת וולדיגר שאלה על יתרות, המטרה שלא יהיו יתרות בשום מקום, בטח לא במימוש של הסכם הפסיכולוגים כך שהוא אמור להיכנס ממש ממש בימים הקרובים, הם בדיוקים האחרונים. כמו שאתם יודעים, גם לפני מספר חודשים פורסם המתווה, כבר המספרים סגורים, אין באמת דיון על המספרים כמו דיון על הפרטים הקטנים של סוף ההסכם. ממש בימים האחרונים הם היו בדיונים אל תוך הלילה, כל הלילה, גם ההסתדרות וגם אגף הממונה על השכר אצלנו, ואנחנו מאמינים ומקווים שיהיה בימים הקרובים. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> בעצם אנחנו מציגים את הנתונים האלה כדי לומר שהקופות עובדות, דברים מתחילים לקרות וזה רק ההתחלה, כי מה שאנחנו רואים פה, גידול של 90% של בתים מאזנים וכל הגידולים שיש פה, זה רק ההתחלה ובשנה הבאה כל זה מבחינה תקציבית אמור להיות מוכפל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> יש יעד לפתיחת בתים מאזנים נוספים שהמשרד שם לנגד עיניו או לנגד עיני הקופות? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> המשרד לא פותח בעצמו בתים מאזנים, הוא מעודד את הקופות לפתוח מספר בתים מאזנים בשנה הקרובה והוא מאשר בתים מאזנים שיזמים מקימים על מנת שהקופות יוכלו לחתום איתם. הדרך שבה המשרד מעודד את הקמת הבתים המאזנים זה דרך יצירת התקציב לימי האשפוז. אני שוב מזכיר, זה משהו שצריך להיות בדירוג. תנופת פתיחת הבתים המאזנים היא מהירה ומשמעותית ואנחנו צריכים שהקצב של זה יהיה קצב נכון למערכת כדי לא לפרק את המערכת. על כל כמה בתים מאזנים שקיימים פסיכיאטר עוזב את בית החולים ואז יש לנו מחלקות שמתקשרות אליי ואומרות שצריך לסגור מחלקה, אין להם רופאים. אז יש לנו מערכת שצריך לנהל אותה בזהירות. כשמנהלים תוכנית כל כך רחבה צריך לראות איך מנהלים אותה בצורה נכונה מול כל המערכת, כי אם עושים אותה לא נכון זה פיל בחנות חרסינה, זה בסוף יוצר נזקים במקומות אחרים ואנחנו מנסים לנהל את זה בזהירות ובאחריות בקצבים נכונים למערכת כדי לא לפרק זרוע אחת כשמחזקים זרוע אחרת. לכולם ברור שהמגמה היא להתקדם לכיוון הקהילה, בצד זה אני לא יכול לסגור מחלקות בבתי חולים בגלל שאני רוצה להתקדם לכיוון הקהילה ולכן זה צריך להיות מאוזן. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה שהיה חסר לי עוד בנושא של קהילה זה גם אשפוזי יום וגם טיפולי יום. אני רוצה לדבר על טיפולי יום, לאו דווקא למבוגרים, אולי בעיקר לילדים, שכל אלה באים בקהילה כדי למנוע כניסה ואשפוז בבתי החולים, לטפל בהם בקהילה. לא ראיתי את זה, לא פה, גם לא בתוך החקיקה המוצעת כרגע ושאלתי היא מה קורה לגבי זה. אני אגיד עוד כוכבית, שגם אשפוז יום וגם טיפול יום לא חייבים להיות בתוך בתי החולים. אני לא מדברת על אשפוזי יום וטיפולי יום בבתי החולים, אני מדברת בקהילה, בין אם על ידי קופות החולים ובין אם על ידי עמותות נוספות בתוך הקהילה ממש. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו נציג את זה בהמשך, אבל טיפולי יום נמצאים בתוך אותו מבחן תמיכה ונציג בהמשך שאחד הדברים שאנחנו רואים לנגד עינינו בהסדרה פה של הקאפ, ובאופן כללי בהסדרה של כל המנגנונים הכלכליים של השוק, זה היצירה של הרצף, אותו הרצף, רצף שלוקח בחשבון גם טיפולי יום. השאיפה שלנו היא שהם יתפתחו גם בקהילה, חלק מהצעדים שאנחנו עושים כאן מטרתם לייצר אדוות מעבר למה שקורה בתוך בתי החולים. אנחנו מאמינים שההסדרה הזו כאן אמנם מתייחסת להתחשבנות שבין קופות חולים לבין בתי חולים, אבל היא מייצרת בהגדרה אדוות שמשפיעים גם על בתים מאזנים, באמצעות העלאת מחירי האשפוז. בעצם אנחנו מייצרים עלות אלטרנטיבית לקופות שתעודד גם העלאה של המחירים לבתים מאזנים ותעודד פתיחה נוספת של בתים מאזנים, וכנ"ל גם לגבי טיפולי יום גם למבוגרים וגם לילדים ובאופן כללי לגבי כל השירותים המרפאתיים. אפשר לומר שזו אחת מאבני היסוד של ההסדרה כאן, לייצר את אותם שירותים בבתי החולים ובקופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשנגיע לזה, זה נראה לי עמוד 9 או 10, יש לזה הרחבה במצגת. נמשיך. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> הקופות כבר גייסו למעלה מ-350 תקנים מלאים של מטפלים בשנה האחרונה למערך הציבורי בקופות ואנחנו בשאיפה להמשיך ולהגדיל את זה ושהסכמי השכר הקרבים ובאים, של הפסיכיאטרים כבר קרה ושל הפסיכולוגים קרב ובא, ייתנו רוח גבית לדבר הזה ויעודדו את המטפלים לחבור למערכת הציבורית דווקא בעת הזאת. מוקדי החירום הורחבו וכמו שאמרתי, אנחנו מתקדמים עם טריאז' וטכנולוגיות והכול. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> מה זמני ההמתנה היום בקהילה? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> זמני ההמתנה הם עדיין מאוד מאוד לא טובים. הגדילה הזאת עדיין לא מספקת את מה שצריך. זמני ההמתנה לפסיכיאטרים נעים בין מבוגרים סביב בין חודש-חודשיים ועד לפעמים ארבעה חודשים, ופסיכיאטרים לילדים משלושה-ארבעה חודשים ועד לפעמים מעבר לחצי שנה, ובפסיכותרפיה זה תלוי במרפאות שונות, אנחנו עושים סקר עיתי של הדבר הזה כל הזמן. בפסיכותרפיה אנחנו נעים בין שלושה-ארבעה חודשים של המתנה ועד לפעמים, במרפאות חריגות אבל זה קורה, למעלה משנה אפילו. המצב הוא לא מצב טוב, אנחנו ערים לזה, חלק מהשינוי נעשה בשביל זה. אני רק מזכיר שבצד זה היה את ה-7 באוקטובר ואנחנו מתנהלים באמת בצורה מאוד מהירה כדי להגדיל את השירותים, אבל אנחנו מול מציאות שהייתה לא טובה לפני כן והביקוש רק הלך ועלה מאז. אני מזכיר שיש את הצד המשלים שאנחנו לא מדברים עליו היום, אבל הצד המניעתי שמיועד לאנשים שעברו את אירועי ה-7 באוקטובר, שזה מרכזי החוסן שנותנים טיפולים מניעתיים מהירים, קצרים, ממוקדים, מצוינים, כדי למנוע מאנשים להיכנס לתוך המערכת וזה צד משלים, ולא ספרתי את כל המגעים שם ואת כל הדברים האלה כחלק מהדבר הזה ותבינו שההיקפים שם הם חסרי תקדים. זה עוד מגעים שמשרד הבריאות מייצר ומממן למניעה בעולמות בריאות הנפש וזה גם נמצא. אנחנו לא סופרים את זה פה ולא מזכירים. אני חושב ששאלת טיפולי היום הייתה שאלה טובה כי היא ממש מרימה מבחינתי כדי להתקדם לדיון שלשמו התכנסנו. התשתית הכלכלית של מערך בריאות הנפש בישראל הייתה תשתית קלוקלת. למה אני מתכוון? מכיוון שהמשכורות היו נמוכות, מכיוון שהשירותים היו מאוד מאוד זולים או עניים יצרנו מערכת שהיא כולה מאוד ענייה. כשיש מערכת ענייה זה אומר שבקופת חולים נגיד אני רוצה להקים מרפאה, אז אני רואה כמה עולה לי להעסיק את הפסיכולוגים והפסיכיאטרים, אני רואה שזה מאוד מאוד יקר, שזה יעלה לי הרבה יותר מהמחיר שעולה לי במחירון לקנות את השירותים מבית החולים, אז אם אני מנהל כלכלי בקופה המסקנה שלי תהיה שעדיף לקנות את השירות מבתי החולים. לשמחתי זה לא תמיד מה שהם עושים כי הם גם מקימים את השירותים בקופה כמובן, יש להם אחריות מקצועית, אבל הנטייה הכלכלית תכוון אותם לקנות את השירותים מבתי החולים. מהצד השני בתי החולים רואים שירות שהוא הפסדי להם, כלומר כל מגע הם מוציאים יותר כסף מאשר מכניסים, ולכן בתי החולים לא רוצים להקים שירותים, לא טיפול יום, לא מרפאות, אין להם אינטרס. השירותים האמבולטוריים של בתי החולים שהיו מאוד מאוד משמעותיים טרם הרפורמה, כי הם היו עיקר השירות הקהילתי במדינת ישראל לפני הרפורמה, מצטמקים, לא דרמטית אמנם לשמחתנו, כי אנחנו מאוד מתאמצים להחזיק אותם, אבל הם מצטמקים בגלל שהמשאב הזה הוא משאב מאוד מאוד הפסדי. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אז הבעיה היא בתמחור של משרד הבריאות. זה אותו דבר גם בתחומים אחרים, אנחנו רק בקצה המזלג נוגעים עכשיו בבריאות הנפש, זה בכל התחומים. פשוט בתי חולים יפסיקו לתת שירות למטופלים. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> בבריאות הנפש הפער הזה גדול שבעתיים מכל יתר מערכת הבריאות ומתוך ההבנה הזאת יצאנו במהלך כלכלי מקיף שבא לשרת בסוף את המטרות ואת האסטרטגיה שדיברתי עליה לפני כן כשהחשיבה היא באמת לשנות תמחורים בתוך מערך בריאות הנפש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מתי? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> השירותים האמבולטוריים כבר קרו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה קרה. באוקטובר. האשפוז עכשיו קורה במקביל בשימוע של ועדת המחירים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> עד סיום החקיקה אנחנו נקבל מחיר? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה צריך להיסגר ביחד עם החקיקה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> זה כלים משלימים אחד לשני, החקיקה ומחיר יום אשפוז. << אורח >> בני פרץ: << אורח >> כבודו, ההפרטה שלהם, של כל המרפאות, ההפרטה של כל הפסיכיאטריים, אתם לא חשבתם שהזקתם שהעברתם את זה לקופות החולים? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> לא הייתה הפרטה. << אורח >> בני פרץ: << אורח >> במרפאות אין פסיכיאטרים, העברתם אותם לקופות החולים, זו הפרטה כדי לסגור. אתה חושב שלא הזקת? אתה מדבר על אנשים בעלי מקצוע שיבואו לעבוד בשירות הציבורי, איך אתה תפתה אותו לשירות הציבורי אם הוא יודע שמחר אתה תזרוק אותו לאיזה קופה ששם בכלל לא נותנים שירות? אתה בכלל ראית את השירות הזה לנפגעי פעולות איבה פוסט טראומטיים וחיילי צה"ל, לא חולי נפש, שהם היו מטופלים? אתה יודע מה זה שוק מחנה יהודה, עם הירקן אתה יכול לדבר, הוא לא יכול לדבר איתם בכלל. אתה אומר לי חודשיים-שלושה, תשאל בכלל אם הם נותנים טיפול ראוי. אני לא רוצה להזכיר את הקופה שאני מטופל בה כפוסט טראומה, בין מעבר למעבר, בין שירות לבין שירות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היות שבני לא קיבל את רשות הדיבור, אני מבקש מהצוות לא לענות לו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני רק אשאל, אתם מדברים על תמחורים, כל המהלך זה תמחורים בין בתי החולים לקופות החולים, כשחלק מטיפולי היום וכל השירותים האמבולטוריים, בעצם קופת החולים גם עושה מיקור חוץ החוצה עם ספקים שלה ושם אין פיקוח. אני שומעת בלי סוף פניות של ספקים, אני כן פונה אליכם כי בכל זאת אתם הרגולטור בסופו של דבר וקופות החולים עושים, לא רוצה להגיד איפה ואיפה, כי יש להם תפקיד מאוד חשוב בתוך מערכת הבריאות, ועדיין פונים אליי לא מעט ספקים של קופות החולים שהם בפשיטת רגל, הם סוגרים את השירותים שהם נותנים כי הם לא מסוגלים לעמוד בתקצוב שקופת החולים משלמת להם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כמו שאמרנו, יש כאן כמה מהלכים משלימים. אנחנו מדברים עכשיו על הקאפ, אבל מהלך משלים שלו הוא מהלך של התמחורים, חלקו כבר בוצע. אני אגיד ברמה הכלכלית העקרונית שמבחינתנו - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אתם מתערבים בהסכמים שבין הספקים של הקופות לקופות? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, אנחנו לא מתערבים בהסכמים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל זה מה שהיא שואלת. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו לא מתערבים בהסכמים, אבל כן יש מהלך משלים מאוד משמעותי שקרה ונכנס לתוקף באוקטובר וזה הסיפור של התמחור מחדש של כל השירותים האמבולטוריים שזה דה פקטו אומר מבחינתנו שלמחיר יש שני תפקידים. תפקיד אחד של המחיר הוא לוודא שהספק שמקבל את אותו המחיר מקבל שיפוי מספיק כדי לפתוח את השירות, שלא יקרה מצב כמו שאנחנו מכירים, קופות החולים בעבר שלחו מכתבים למשרד ואמרו שהשירותים באמבולטוריקה הולכים ומצטמצמים מהסיבה שגלעד אמר, כי בית החולים מפסיד על הפעילות. זה תפקיד אחד של המחיר, לדאוג שהספק לא מפסיד על הפעילות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הספק זה קופת חולים או בית חולים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ספק השירותים זה מי שמבצע את השירות בפועל, במקרה הזה זה בית חולים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כן, הבנתי, אבל מול בית החולים את כן מתערבת, את לא מתערבת מול ספק ש - - - << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אבל התפקיד השני של המחיר הוא כדי שבעיני המבטחת, בעיני הקופה, כאשר היא צריכה לקבל את ההחלטה האם היא מספקת את השירות אין-האוס או קונה אותו חיצונית היא רואה לנגד עיניה מחיר שמשקף את העלות האמיתית. לכן עצם זה שאנחנו מעלים את המחירים, מעלים את כל המחירון, דה פקטו זה מייצר שרשור גם לספקים חיצוניים וגם אצלם המחיר בפועל עולה, בין היתר גם הקופה מקבלת שיפוי במבחן התמיכה בהתאם למחירים העדכניים שאנחנו קבענו. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> שהיא משלמת? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. זה מאפשר לה לשלם עד למחיר המרבי. עדיין חשוב לנו, בסוף יש תפקיד משמעותי לקופות החולים כספקיות וכאלה שמבטיחות את השימוש הראוי בכספי משלם המיסים, כן לעשות גם לפעמים הסכמי רכש. אנחנו לא מתערבים בכל סוג של הסכמי רכש כי בסוף כן יש כאן משמעות לתפקיד של הקופה כמי שמבטיחה את אספקת השירותים בצורה יעילה גם, אבל אנחנו מבטיחים או דורשים פה, גם בקאפ, שההסכם יעמוד בתנאים סבירים של זמינות, של נגישות ושל איכות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> את הקאפ הבנתי. מאחר שאתם נותנים עכשיו גם השלמה לקאפ, אנחנו לא נכנסנו לתוך הקאפ עצמו, אז הקאפ הוא בין קופת החולים לבית החולים, בית החולים הוא הספק של קופת החולים לכל מיני שירותים. את זה הבנתי, נקודה שהבנתי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> גם האמבולטוריקה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כן, גם האמבולטוריקה, בהחלט, אבל יש גם ספקים שהם ספקים של קופת החולים שהם לא בתי החולים, הם ספקים חיצוניים, ושם אין שום פיקוח ועם כל הכבוד אני חושבת שכן יש מקום פה – יש בהחלט עצמאות לקופות החולים ואני מבינה את הצורך, אבל בעיניי שחררנו שחרור גדול מדי את האירוע הזה וזה גם חלק מהמצב שהגענו אליו היום, שאין לנו מספיק שירותים, כי בסוף קופות החולים נותנות מחירים מגוחכים לאנשים שנותנים שירותים אמבולטוריים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> את מי מחייב אותו מחירון? אותו תעריפון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> המחירון הוא תעריפון לבתי החולים למול קופות החולים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זאת אומרת את כל הספקים החיצוניים של השירותים האמבולטוריים שלא ניתנים בבתי החולים, המחירון למעשה הוא פחות משמעותי. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> בכל מקרה התעריפון הוא מחירון מקסימום, כלומר הוא קובע מחיר מקסימום גם בבתי החולים. הוא לא קובע את המחיר שצריך לשלם בפועל אלא מה המחיר שלא צריך לעלות מעליו. נגיד גם שיש פה נציגויות של ארבע קופות החולים, אם רוצים שהם יתייחסו לגידול השירות, אבל הכלי הרגולטורי - - - << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הם אומרים שהמחירים מבטיחים שירות איכותי. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> בסוף יש שני כלים רגולטוריים, כלי אחד מקצועי של להגדיר סטנדרט מקצועי, שזה חל על כולם, וכלי שני הוא לוודא שלקופה יש תמריץ לתת שירות טוב. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> והכלי השלישי שאני מצפה לשמוע הוא פיקוח של המשרד על נותני השירותים הללו. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> פיקוח מקצועי. זה מה שהתכוונתי בשלב הראשון, פיקוח מקצועי שהשירות הרפואי ניתן בהגדרות שגורמי המקצוע מגדירים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שוב, תמר, אני באירוע הזה כבר 20 שנה, אני מניחה שיש כאן כאלה שהם יותר מ-20 שנה, המטרה לתת שירות יעיל ומקצועי זה תמיד היה, אף אחד לא חושב שמישהו רוצה לתת שירות לא טוב, רשלני ולא מקצועי, רק הנקודה היא שהגענו לאן שהגענו בכלל כל מיני, א', בעיות אובייקטיביות, ו-ב', אולי בעיות של התנהלות לא נכונה, גם וגם. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> או בעיה של תמריצים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מאה אחוז, גם תמריצים. הרי אנחנו רוצים, כולנו פה סביב השולחן, שיהיו כמה שיותר שירותים בקהילה, בקהילה זה אומר שהבן אדם לא צריך לדרוך בבית החולים. גם בית חולים, אני חושבת שבהחלט הרצף הוא חשוב, אני לא מדברת על זה כרגע, כי זה נגיע בקאפ, כשאני מדברת על הקהילה, הקהילה היא שהבן אדם לא יצטרך לדרוך ולקבל שירות אמבולטורי בבית החולים אלא בקהילה, שזה יכול להיות או בקופת חולים עצמה או על ידי ספקים חיצוניים. שם יש בעיה כי את לא פותרת לי את מה שאת אומרת, אני לא רואה איך אתם מוצאים איזה כלי שייתן את זה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> שוב, אני חושבת ששווה גם לתת להם להתייחס בשם עצמם ולא רק שנתייחס בשמם, אבל בסוף הקופה כל עוד היא מתומרצת להגדיל שירותים, וזה מה שגלעד התחיל לתאר את הכלים המאוד משמעותיים שהמשרד מפעיל, בין אם בתקציב ובין אם בניהול, משאבים ניהוליים, שהקופה תהיה מתומרצת להגדיל שירותים, המטרה שבסוף היא מתומרצת והיא יודעת לעשות את זה יותר טוב משהמשרד יידע להגיד לה. לכן המטרה של הרגולטור לדאוג שהיא מתומרצת ומתחרה וגדלה ואלה המדדים, שני שקפים אחורה, שמודדים אותם על גדילה בדיוק על השירותים האלה שאת מתארת, לא בבתי החולים, גם בבתי החולים אבל אצלם, ואז הקופה בסוף גדלה בשירותים. זה מה שאנחנו רואים שגם קורה בשנה האחרונה מאז מבחן התמיכה הגדול. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> גלעד, אני רוצה להתקדם הלאה. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אז אני מסביר שהמערכת היא מערכת מאוד מאוד ענייה שכדי להזיז אותה מהמקום הזה אנחנו צריכים לייצר מנגנונים כלכליים שהם תמריצים למערכת לייצר שירותים, לשפר את איכות השירותים ולדאוג שבסופו של דבר התנועה תהיה תנועה קדימה. אני רק אגיד שעם הבשורה על שינוי מחיר יום אשפוז אנחנו כבר רואים את האדוות. מתקשרים אליי מנהלי בתי חולים ואומרים לא יכול להיות שבית חולים X קיבל מיטות פסיכיאטריות ואני לא, עכשיו כשזה נהיה רווחי אני רוצה גם כן לקבל את המיטות הפסיכיאטריות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בתי חולים כלליים? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> בתי חולים כלליים. אנחנו רואים שהמשמעויות של התמריצים הכלכליים הן אכן בסופו של דבר באות לידי ביטוי בשטח. כחלק מהעניין הזה אנחנו מדברים עכשיו על המודל של הקאפ שנועד לייצר יציבות וודאות תקציבית למערכת. לפני כמה שנים, כשעבדתי בקופות החולים והגעתי לבתי החולים ורציתי להציע להם ליזום שירותים חדשים עד הבית של המטופל למטופלים שצריכים טיפול אינטנסיבי, כמה מנהלי בתי חולים אמרו לי: עזוב אותי באמא שלך, למה? אני בקושי יש לי מיליון או שניים שאני יכול לתמרן איתם בשנה כדי לראות איך אני מסייד את הקירות ומסיים את השנה בצורה נורמלית, אני מסיים את השנה בצורה גירעונית והיכולת שלי להקים שירותים אחרים או לשפר את איכות הטיפול שלי היא אפסית, ידיי קשורות. אין לי כסף לזה, אין לי כוח לזה. הרעיון הוא כרגע לייצר ודאות תקציבית שתאפשר לבתי החולים לשפר את השירות ולשפר את הטיפול במטופלים האינטנסיביים כי אני מזכיר שוב, בתוך התוכנית המלאה שלנו אני לא מתכוון שבתי החולים יטפלו במטופלים שצריכים להיות מטופלים בקופות, אני מתכוון שבתי החולים צריכים לשפר את השירות שלהם בטיפול האינטנסיבי הנדרש לאנשים שמגיעים לצערנו למצב שדורש אשפוז או על סף אשפוז מתוך המשבר שבו הם נמצאים, וזה המנגנון הכלכלי שעליו אנחנו מדברים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> פרסמתם כבר את העלות של יום אשפוז? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> כן, פורסם לשימוע. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אז איך לא פנו? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כי עצם זה שיוצא שימוע זה מייצר אדוות כבר. כולם מסתכלים בסוף על המחירון, גם הספקים החיצוניים, וזה סיגנל מאוד משמעותי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> איך אנחנו עושים את זה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו רוצים להציג במבט-על את ניתוח השוק הכלכלי של שוק בריאות הנפש. כמו שאמרנו, בסוף אנחנו עשינו כאן רפורמה מקצה לקצה, הוליסטית, שמסתכלת על כל המנגנונים הכלכליים. נסקור אותם ונעשה סקירה של מה נעשה בכל אחד מהם כדי למפות בדיוק איפה הקאפ, שעליו אנחנו רוצים לדון, נמצא בהסדרה הכללית. אנחנו רוצים להציג מלמעלה את שוק בריאות הנפש בקהילה, מה שנקרא קופות חולים והאשפוז במבט-על. כאשר למטופל יש אירוע שמצריך קבלה של שירותי בריאות הנפש השאיפה הראשונית שלנו היא שהוא יקבל אותו בקהילה, בקופות החולים באמצעות הטיפול שהותאם לו, בין אם זה מרפאות ובין אם זה צוותי משבר, טיפולי יום, כמו שאמרה חברת הכנסת וולדיגר, שאנחנו רוצים מאוד לפתח אותם, ושירותים נוספים. כאשר מטופל לא מצליח או לא מספיק מתאים לקהילה, בדיוק כמו בשירותים של רפואה כללית, הוא יכול ללכת למיון ולקבל שירותים במיון. אם המיון נותן טיפול מספק ומייצב אותו הוא יכול לחזור לקהילה. בשוק בריאות הנפש יש לנו תופעה של הגעות חוזרות רבות וזה משהו שאנחנו רואים אותו ורוצים לתת לו מענה. זה משהו שהוא שונה בהיבט הזה מהשוק של רפואה כללית. בדיוק כמו ברפואה כללית אנחנו רוצים שבמיון, גם אם הוא מקבל מענה והוא כן צריך לקבל איזה שהוא אשפוז, אנחנו מעדיפים שהוא יקבל חלופת אשפוז בקהילה, בין אם זה בית מאזן או אשפוז בית. במידה שזה לא מספיק ולא מתאים לו, שאיפתנו היא שהוא יקבל את הטיפול ברצף שלפני האשפוז, שזה טיפול מרפאתי בתוך בית החולים. במידה שהטיפול המרפאתי לא מספיק הוא יכול לקבל טיפול אינטנסיבי יותר בדמות של טיפולי יום, שזה טיפולים יותר אינטנסיביים עם יותר שעות, אינטנסיביים יותר זה לפחות שלוש פעמים בשבוע למשך כשלושה חודשים. זה נמצא על הרצף, ורק במידה שגם זה לא מספיק הוא יכול להגיע לאשפוז פעיל ויש לנו את ה-halfway out שזה סוג של מעבר מהאשפוז הפעיל לקהילה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא הבנתי. עשיתם למעלה שירותי קהילה, כתבתם מרפאות, צוותי משבר, טיפול יום ועוד ואחר כך מהמיון עוד פעם שלחתם טיפול מרפאתי, טיפולי יום, אשפוז. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, זה בבית החולים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כל זה טיפול מרפאתי? זה בתוך בית החולים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. בעצם אנחנו מציגים את הרצף איך שהיינו רוצים שהשוק הזה ייראה ובמידה שאחרי האשפוז המטופל משתחרר הוא יכול או לחזור לקהילה או ללכת למסגרת המשך אם הוא מטופל יותר כרוני, נקרא לזה. בפועל יש לנו חוסרים ומערכת התמריצים היום לא מספיק תומכת כמו שהיינו רוצים שזה ייראה בדומה למה שיש לנו ברפואה הכללית. התערבנו כבר בחלק מהמקומות בצורה של כלים כלכליים. גלעד הציג בעולמות הקהילה את התוכנית לקיצור תורים שנותנת את אותו תקציב צבוע לקופות החולים כנגד תפוקות. זה כבר בוצע מבחינתנו. כל החלק הראשון של מיון, טיפול מרפאתי, טיפולי יום, כבר בוצע תמחור מחדש, ועדת המחירים אישרה בשיתוף עם כל השטח, היו שני שימועים למול השטח, למול קופות החולים, למול בתי החולים, קיבלנו גם התייחסויות מארגונים שהם לא מהמערכת והוועדה כבר אישרה את אותם תמחורים אמבולטוריים שמייצרים, כמו שאמרנו, אדוות גם על הקהילה. כי בסוף המחיר הוא לא רק כמה בית החולים יקבל אלא הוא גם ישקף את העלות האלטרנטיבית לקופה, לאי פיתוח שירות או לקנייה של שירות אצל ספק אחר. אנחנו עכשיו רוצים להסדיר את החלק האחרון של הרפורמה, שזה ההסדרה של הקאפ. הקאפ, מודל ההתחשבנות, חל על אשפוז ועל אשפוזי יום וזה החלק שעליו אנחנו רוצים לדון כעת. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גם פה, בתוך המעגל פה, חסר לי שיקום. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש לנו מסגרות המשך, זה שיקום. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה איתם? איזה כלים יש לך שם? את מדברת איתי עכשיו על הכלים, קיצור תורים, הסדרת הקאפ, תמחור חדש. מה הכלים שיש לכם לגבי השיקום? זה קצת מצחיק כי המדינה אחראית על זה, אז המדינה צריכה לתת כלים לעצמה. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> המדינה אחראית על הכול. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא, המדינה מתמרצת את עצמה כי היא גם זאת שמפעילה את השיקום. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> לא, אז כל מיני דברים שקורים גם בחקיקה הזאת שרלוונטיים לשיקום, יש לנו את ההתחשבנות בין קופות חולים עד הרגע שהמדינה לוקחת אחריות, שזה מהיום ה-11, מהרגע שבן אדם עבר ועדת סל שיקום. אני לא חושב שזה העיקר, אבל אפשר להרחיב על השיקום. חוק שיקום נכי נפש בקהילה שחוקק ב-2005, שהוא בעצם באחריות המדינה - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא ב-2005, ב-2000. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> נכון. ב-1997 הוא מתחיל בנוהל ובשנת 2000 עובר כחקיקה פה, הוא מגדיר סט של שירותים שנמצאים בתוספת ומגדיר שבן אדם יכול לקבל שירותי סל שיקום בהינתן שיש לו 40% נכות. לכן זה מופיע ברצף אחרי האשפוז, כי בדרך כלל אדם מקבל את ה-40% נכות נפשית, בדרך כלל, לא בהכרח, אחרי האשפוז וככל שהוא עבר ועדת סל שיקום שקובעת לו את סט השירותים מתוך השירותים בתוספת. היקף התקציב של שירותי סל שיקום היום הוא יותר מ-1.7 מיליארד שקלים, שהחלק הארי שלהם הוא שירותי דיור שמחולקים חצי חצי לדיור בדירות או בהוסטלים, כשההוסטלים רובם כבר מפורקים, זה לא מה שאנחנו מדמיינים הוסטל מוסדי, אלא יותר וילות בקהילה. יש חצי נוסף בשירותי הדיור, שירותים שניתנים על ידי הגעה לבית המטופל מספר שעות בשבוע, בהתאם למה שמוגדר בתוספת, שלוש שעות, חמש שעות, שבע שעות, תלוי בשעות שהוגדר לו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני מצטערת שאני קוטעת אותך, זה לא נושא של הדיון. השקופית הזאת מדברת על כלים תמריציים, כלים כלכליים שישפרו את המצב נכון להיום. אז נתתם לכולם את התווית התכלת הזאת, ושאלתי מה התווית תכלת ששייכת לשיקום. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אני בדיוק לפני זה. האופן שבו המדינה בוחרת לתת את השירות הזה הוא על ידי שירותים שהיא רוכשת על ידי ספקים כאלו ואחרים. כאן אנחנו מדברים על הסדרה רגולטורית, זאת אומרת המדינה באה מלמעלה ומסדירה את מערכות היחסים הכלכליות בין קופות חולים לבתי חולים. הדרך שהמדינה מספקת את שירותי השיקום היא על ידי רכש ולכן זה לא מגיע לכאן בחקיקה. כן יש פה תמריץ למדינה לפעול כמה שיותר מהר ולהקים מסגרות קהילתיות, אם זה קהילה משקמת, קהילה אקולוגית או הוסטלים כאלו ואחרים על ידי התמריץ של המדינה שהיא מתחילה לשלם על האשפוז מהרגע שבן אדם עבר ועדת סל שיקום לאחר 11 ימים, ואז המדינה משלמת על כל יום שבן אדם מעוכב בעצם בתוך המערכת האשפוזית. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל זה קיים כבר היום. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> שאלת איזה תמריץ נמצא בחקיקה, היום זה יופיע בתוך החקיקה עכשיו. << דובר >> קריאה: << דובר >> זה לא עוזר. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> התשובה זה לא עוזר? אני לא יודע, בשביל זה צריך נתונים. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> לפי הנתונים שהוצגו פה בוועדה יותר מפעם אחת הם מהווים שיעור גבוה מהמאושפזים ובגדול כן יש פה את השאלה, אם פועלים ליצור תמריצים שליליים לאשפוז אז מה קורה עם האוכלוסייה הזאת, האם למשרד הבריאות למשל לא עדיף לשלם עבור אשפוז ממושך ולא לפתח יותר שירותים בקהילה? << אורח >> חיים עופר: << אורח >> רק כדי לשים את הנתונים, זה נמצא בשקף הבא או שקף שאחרי, אנחנו קוראים לזה 'רפורמת הממושכים', זו תוכנית שלמה שפועלים להוציא חולים שנמצאים המון המון זמן ב - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זו לא אותה אוכלוסייה. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> זו האוכלוסייה שדיברה עליה שלי. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> לא, אני דיברתי על מי שוועדת שיקום קבעה שהוא זכאי לשיקום, יש צורך להוציא אותו מאשפוז מהיום ה-11. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אבל הנתונים לא מראים שיש מאות כאלה, גם לא עשרות כאלה. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> קופות החולים דיברו על משהו כמו 10%. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> זה לא נכון. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> 10%-15% זה הממושכים, זה המספר. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> לא, הממושכים זה 25%, זה הנתון. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> אפשר לקבל נתונים? למה אנחנו מתווכחים? << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אין בעיה, אפשר להעביר את זה, אף אחד לא מסתיר שום מידע. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> לא, ברור שלא מסתירים, פשוט תנו לנו מענה. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> חברת הכנסת לזימי, כשאומרת נציגת הממ"מ שיש נתון, זה חשוב להגיד שזה לא מדויק. יש טענה שנמצאת בבוררות בין בתי החולים הממשלתיים לבין קופת חולים כללית על חלק מהמבוטחים שנמצאים, האם הם צריכים לשלם או לא צריכים לשלם, וזה האחוז שאת מדברת עליהם, וזה בתהליכים של בוררות. מדובר שם על החולים הממושכים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו נשמח לשמוע את הנתונים, זה לא צריך להיות עכשיו. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> של החולים הממושכים? אין בעיה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא ממושכים, שוב. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> כמה מטופלים שעברו ועדת סל? << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מטופלים, סל שיקום. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אין בעיה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רק בשביל למסגר את הדיון, אני רוצה להבין, חיים, מסלול ההתחשבנות הזה נוגע גם לתהליכי השיקום? << אורח >> חיים עופר: << אורח >> לא. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היות שאנחנו מוציאים או שואפים שלא לאשפז מי שאינו צריך אשפוז, הגדרתי את זה הכי עדין שאני יודע, ייצאו אנשים לתהליכי שיקום, שהחוק שמטפל בהם זה לא ההתחשבנות אלא חוק אחר. אני הייתי מצפה שחלק מאותו מסלול רחב שאתם עושים ייגע גם בחוק השיקום. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אנחנו עושים את זה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה מה ששואלת מיכל וזה מה שאומרת שלי, איפה זה בא לידי ביטוי? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> בתוך החוק עכשיו יש התייחסות ברורה, כמו שאתה אומר, למי שעבר ועדת סל שיקום, זכאי לשירותי שיקום. אני אגיד למי שזה אולי לא היה לו מספיק ברור, היום על אשפוז ועל שירותים בקופה, מי שמשלם, מי שמממן, זה קופת החולים, על סל השיקום משרד הבריאות משלם. לכן בחוק מציינים שמי שכבר עבר ועדת סל שיקום ועבר היום ה-11 מאז שהוא עבר ועדת סל שיקום ומשרד הבריאות לא דאג למסגרת כפי שהוא מחויב לה בחוק, משרד הבריאות מתחיל לשלם, כלומר מאותו רגע התשלום עובר מקופת החולים למשרד הבריאות ולכן משרד הבריאות, איך שאנחנו הכלכלנים אומרים את זה, רואה עלות לזה שהוא לא נותן את השירות שהוא מחויב לו על פי חוק. פה המפגש בין שני החוקים האלה שאתה מדבר עליהם, מפגש בין חוק סל שיקום שמחייב את משרד הבריאות לבין ההתחשבנות פה שאנחנו אומרים בגדול, קופות החולים מהיום ה-11 כבר לא רלוונטיות ולכן אנחנו לא מודדים אותן, מצד שני משרד הבריאות נקנס על זה שהוא לא נותן שירות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה כסף, אנחנו רוצים לדבר על המענים, לא על הכסף. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא, גם על הכסף. יוני, שיבואו עם נתונים למפגש הבא שלנו, כמה נמצאים בתוך בתי החולים מהיום ה-11 ומעלה, אבל לפני כן, ככל שידוע לי, אבל יכול להיות שאני טועה, אין לי נתונים, תמר וחיים, אבל אני כן רוצה לשאול אתכם ואתם תבואו עם נתונים, השאלה אם יש מספיק ועדות שיקום בתוך בתי החולים כי הרבה פעמים אין ועדות, אז גם לא מתחילים לספור את ה-11 ימים ולכן חזרנו שוב שקופות החולים הן אלה שאמורות לשלם על האשפוז. אני מכירה את זה ברמה האישית מאנשים שפונים אליי ורוצים סל שיקום כשהבן אדם נמצא בתוך בית החולים ואין ועדות, הם לא עולים לוועדות שיקום. לכן, שוב, המדינה מוצאת את עצמה לא משלמת כי לא נספרים בכלל הימים. לכן אני אשמח לשמוע. אם אין לכם עכשיו אז תביאו נתונים לדיון הבא של כמה ועדות, אם באמת יש ועדות שמתקיימות בתוך בתי החולים ועולים לסל שיקום, שתיים, כמה נמצאים בבתי החולים כי אין להם מענה לסל שיקום 11 יום ומעלה. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> אם אפשר גם לקבל את זה כמה שנים אחורה, לראות לא רק את השנה החולפת אלא גם שנה-שנתיים אחורה. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> לשאלה על ועדות סל שיקום אני אענה. קודם כל מתקיימות ועדות סל שיקום גם בקופות החולים, גם בבתי החולים באופן שוטף. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל חסר, אתה יודע שחסר, חסר לכם כוח אדם שם. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אני מנסה לענות. ברור שחסר כוח אדם. בתוכנית התקציבית של שנה שעברה בעוד שכל משרדי הממשלה עברו קיצוץ של תקנים הצוותים של סל שיקום שעושים את הוועדות גדלו בתקינה בפריסה ארצית כדי להתמודד עם הבעיה הזאת. בתוך התוכנית הכנסנו תקנים לצוותי סל שיקום כדי לקיים יותר ועדות ולכן אנחנו מנסים לתת את המענה גם לזה. אני מסכים שכנראה שאין מספיק ועדות ואכן תחום השיקום הוא תחום מורכב. בתוך התוכנית הלאומית לבריאות נפשית נתנו משאבים לחזק כוח אדם גם בתוך מערך השיקום, אבל ברור שזה לא מספיק ואנחנו נצטרך לייצר תוכנית נוספת מקיפה לתוך מערך השיקום, אבל זה נושא אחר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מצד אחד אני לא רוצה לדון בשיקום אגב הקאפ, אני כן חושב שנכון לתת לו מעמד בפני עצמו, אבל אנחנו כן מבינים שיש קשר ישיר בין הרפורמה הזו לבין השיקום. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> ברור שישנו קשר וברור - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני עכשיו לא אעמיק לגמרי בכל עולמות השיקום כי זה עולם רחב, אבל אני כן מבין שחייבים לתת מענים באופן מקביל לאישור ההתחשבנות. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אם אתם זוכרים, בחקיקה של הקאפ הכללי המקביל של השיקום הוא הגריאטריה, הוא בעצם ההמשך אחרי האשפוז הכללי, ושם יצרנו מחיר אלטרנטיבי גבוה למבטח כדי שהוא ייצא ויפתח מנגנוני גריאטריה לקופה. כאן אותו הדבר עשינו את זה לעצמנו, יש דברים ביטוחיים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הקופה לא חויבה בתעריפים גבוהים. היא חויבה לשלם, אבל לא בתעריפים גבוהים, יכול להיות שמשתלם לה להשאיר את האדם באשפוז. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> לא, עשינו דיון שלם על זה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, גם בתעריפים גבוהים יותר. אבל לעניין פה, כמו שאמר יו"ר הוועדה, כן הייתה לנו כאן התייחסות לתפר שבין האשפוז לבין מסגרות אחרות, נקרא לזה. אנחנו נציג כאן בהמשך את הסיפור של הממושכים ויש סעיף בחקיקה שנגיע אליו בהמשך שמתייחס ליום ה-11. לעניין התמריצים צריך לומר שהקנס או התשלום שמשרד הבריאות יתחיל לשלם על היום ה-11 גם הוא הולך לגדול בעקבות העובדה ששווי של מחיר יום אשפוז הולך לגדול, התהליך המשלים שקורה במקביל. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> השאלה כמה זה עולה לו ביחס לחלופות שיקום. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> וגם אין ועדות. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> לא, יום אשפוז עולה הרבה יותר מהוסטל, פי ארבעה מהוסטל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יותר מפי ארבעה אפילו. וכן יש כאן התייחסות לתפר הזה. << אורח >> אודליה אטרמן: << אורח >> אנחנו רואים הרבה מקרים של מאושפזים ממושכים שנמצאים בבתי חולים ואין להם מסגרות, האלטרנטיבה שלהם זה או ללכת לרחוב או להישאר בבית חולים ואז נוצרת תופעה שמטופל אומר טוב, אין לי ברירה. אני רק אומרת, בהמשך למה שאמרת, שאל מול העובדה שהתעריף ליום אשפוז, כפי שאתם אומרים, הולך לגדול ולכן זה יוצר איזה שהוא תמריץ למשרד הבריאות צריך לבחון כמה יעלה למשרד הבריאות להקים מענים חדשים כי כרגע אין. יכול להיות שבתוך המערכת הזאת עדיף להם עדיין להשאיר בן אדם באשפוז. יכול להיות שלמשרד הבריאות, מבחינת לשלם עוד טיפה על יום אשפוז לעומת לבנות עוד מערכים לשיקום לחולים ממושכים, זה עדיין יוצר יותר זול. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אחת, מחיר יום אשפוז ממושך לא צפוי לעלות, חלקית מהסיבה שאת אומרת וגם יש פה ערבוב בין מה שהקופה משלמת למה שמשרד הבריאות משלם. מי שמשלם יום אשפוז זה קופת חולים, לא משרד הבריאות, משרד הבריאות משלם את הקנס. << אורח >> אודליה אטרמן: << אורח >> אבל דיברנו על מהיום ה-11. הממושכים. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> זה לא הממושכים. אנחנו מערבבים פה בין שתי אוכלוסיות, אוכלוסייה אחת של אנשים שנמצאים בבתי החולים שבע, שמונה, תשע, עשר שנים שלא זכאים לסל שיקום והייתה שם לאקונה שאולי שווה שנעבור להתייחס למה שקורה שם, אם אתם רוצים, זו אוכלוסייה אחת. אפשר להיכנס לפרטי פרטים שם, אבל לפי ההגדרה של סל שיקום הם לא זכאים לסל שיקום, והייתה שם בעיה אמיתית של אנשים שנמצאים באשפוז הרבה שנים והמשרד עובד בשלוש השנים האחרונות על לייצר מסגרות חלופיות פרטיות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> באמת זה עולם בפני עצמו, יש לו ממשק לרפורמה שיש פה, לשינוי השיטה שיש פה. אני לא חושב שכאן עכשיו המקום לדון בו אגב השינוי הזה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש הרבה מאוד מנגנונים כבר בין הקופות לבין האשפוז שאנחנו מציגים כאן. אמרנו בתור התחלה שיש כאן שלושה כלים כלכליים שמתייחסים ספציפית, הכלים הגדולים זה ההסדרה של הקאפ שאנחנו נדון עליה בהמשך, תוכנית לקיצור תורים בקהילה שגלעד הציג קודם והתמחור מחדש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> בואו נמשיך, בבקשה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נציג מה קרה בתמחור מחדש של השירותים האמבולטוריים שנכנסו לתוקף באוקטובר. אנחנו רצינו לייצר תמריץ למניעת הידרדרות לאשפוז מהקהילה, להרחיב את המענים באופן כללי לאוכלוסיות האקוטיות. כמו שאמרנו מקודם, כ-30% מסך המגעים שקופות החולים מספקות למבוטחים בישראל נשענים על תשתיות של בתי החולים, לכן חשוב מאוד שהתשתיות האלה ימשיכו להתקיים, הם גם נותנים מענה נרחב בכמות והם גם נותנים מענה לאוכלוסיות שהן יותר אקוטיות, כגון אוכלוסיות עם תחלואה כבדה, טיפולים מרפאתיים כפויים, ולכן הם נותנים מענה ייחודי שלא קיים כרגע במקום אחר. ראינו תופעה של סגירה של מרפאות, נציג את הנתונים בהמשך, היה חשוב לתת לזה מענה. באופן כללי אמרנו שהמחיר הוא לא רק מה שהספק רואה, אלא הוא משקף לקופה את העלות האלטרנטיבית ולכן הייתה כאן חשיבות כפולה. מה שבעצם נעשה באותו מהלך תמחור שנכנס לתוקף באוקטובר, אחת, נקבע מחיר למיון בבתי החולים הפסיכיאטריים. עד היום לא היה מחיר למיון שהקופה ראתה אותו בבתי חולים פסיכיאטריים. אם מטופל פסיכיאטרי היה מגיע לבית חולים כללי היא כן הייתה משלמת, מבחינתנו זה איזה שהיא לקות בתמריצים כי כאשר צריך לתת מענה אקוטי, אם הקופה לא רואה את העלות זה עלול חלילה לייצר איזה שהוא אביוז לשירות. זה משהו שקרה וכבר נכנס לתוקף. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> שאלת המשך על מיון. קבעתם בסעיף 8 בחוק החדש תקרה למיון פסיכיאטרי, כדי שאם מעל לתקרה מגיעים מטופלים וקופת חולים מפנה למיון פסיכיאטרי, אז בתי החולים מחייבים לתת הנחה או שישלמו קופות החולים רק 30% מהעלות, נכון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> למה אתם קובעים תקרה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> להתייחס לזה עכשיו או שאולי נתייחס לזה כשנגיע לסעיף בהקראה? כי כרגע חשוב לנו רק להציג לכם את התמונה מלמעלה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא, אחר כך. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל מלכתחילה צריך לבטל את התקרה. עם התקרות אתם פשוט הורגים את בתי החולים. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> חברת הכנסת טטיאנה, אורלי הכינה מצגת מצוינת, תנו לנו דקה אנחנו נסביר לכם איך אנחנו רואים את השוק ולמה בחרנו לעשות מה שעשינו, נענה על כל דבר. קודם כל צריך ליישר פה מה זה חולים ממושכים, כמה מיטות אשפוז יש, מה ההבדל בין משק כללי למשק פסיכיאטרי. תנו לנו, יש מצגת שלמה, אנחנו הבטחנו ליושב ראש שנגיע לכמה דיונים שנצטרך כדי לענות לכם על כל השאלות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא יודעת אם מספיק זמן, אבל בסדר. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> לא, כמה שתרצי. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> עדכון טיפולי היום ואשפוז היום כדי לחזק את הרצף האקוטי, ובאופן כללי היה שינוי משמעותי של השיטה שבה הטיפולים היו מסופקים. בעבר, אני אגיד ממש במשפט, הייתה השיטה של מינויים, היא הייתה גלובלית, בית החולים היה מקבל שיפוי ממוצע לכל סוג של שירות, גם אם זה היה שירות נורא יקר כמו ביקורי בית, דה פקטו מה שזה עשה זה ששירותים נורא יקרים, בתי החולים הפסיקו לספק אותם כגון ביקורי בית, כאן יצרנו מצד אחד ודאות לבית החולים, שהוא יקבל שיפוי בהתאם לעלות, מצד שני הקופה יכולה לאשר תוכנית ידועה מראש למטופל ולחסוך לו את הטרטור על כל ביקור. השינוי הזה בהתנהגות ובכלל הוא גם מאפשר לבית החולים לספק עוד שירותים, והדבר שאנחנו רוצים לקדם בהמשך הוא לעשות תמחורים לאוכלוסיות ייעודיות, כגון הפרעות אכילה וכו'. זה המהלך של תמחור מחדש שכבר נכנס לתוקף. אם אנחנו עכשיו נצלול קצת יותר למנגנונים הכלכליים ולאיפה כל אחד מהם נמצא ואיפה הקאפ נמצא באותו מערך, בעצם נגענו בתקצוב הקופות. בעבר התקצוב היה בסל ולא היה צבוע לטובת בריאות הנפש, זה שונה ויש תקצוב, כמו שגלעד הציג, למעלה מחצי מיליארד שקל שצבוע לטובת בריאות הנפש והוא ניתן אך ורק כנגד תפוקות. המחירון האמבולטורי היה מחירון מאוד בסיסי בשיטת התחשבנות שלא תמרצה פיתוח של שירותים שהם יקרים יותר והוא היה גם במסגרת המנוי ולא היה מה שאנחנו קוראים לו DRG, התמחור לא ניתן בהתאם לעלות. הקאפ הפסיכיאטרי, אנחנו נרחיב עליו מה המצב היום ומה אנחנו רוצים לעשות, אבל במבט-על לא הייתה רצפה, בעצם זה אומר שלבית החולים לא הייתה הבטחה של הכנסה ומעל לאותה תקרה שנקבעה הוא היה צריך לתת הנחה בגובה של 60%. סובסידיה. המשק הזה אמור לכאורה לממן את עצמו מהכנסות כי אין רצפה, דה פקטו השוק של בתי החולים הממשלתיים, שמהווה רוב, כמו שנציג בהמשך, הוא היה מסובסד בשיעור מאוד ניכר של 30%. זה אומר שבלי אותו תזרים ישיר מהממשלה שמדלג על הקופות לבתי החולים, בתי החולים לא יכלו לסגור שנה. זה מייצר גם חוסר ודאות וזה מייצר גם עוד אפקט ניהולי משמעותי, מנהל בית החולים צריך לנהל את התקציב שלו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל בדיון הקודם על הקאפ באתם לנו עם נתונים או רציתם להביא נתונים ובסוף לא הבאתם, שלא הגיעו לקאפ, כלומר מעטים, 30% הגיעו לקאפ. אז זה לא היה בעייתי, לא הייתה תקרה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ובכל זאת על אף שאחוזים ניכרים בכלל לא הגיעו לתקרה, עדיין בתי החולים לא הצליחו לסגור שנה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה קשור לתמחור, זה לא קשור לקאפ. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> איפה הקאפ? למה הקאפ פה חשוב? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בדיוק, זה קשור לתמחור ואחד המענים שלנו זה השלמה של התמחור והפנמה של הסובסידיה, כמו שנציג בהמשך. תקרה אמבולטורית. מכוח הסכם הרפורמה בין קופת חולים לבין המדינה יש תקרה לאמבולטוריקה. זה לא תקרה רגולטורית, זו תקרה הסכמית, אבל דה פקטו היא אומרת שאם בית החולים עובר את אותה התקרה הוא מפסיק לקבל תשלום בכלל על השירותים האמבולטוריים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> רק מול כללית? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> במקור, הוא הועתק לכולם. מבחינה תמריצית מה שחשוב להבין זה שזה אומר שלבית החולים מעבר לאותה תקרה משתלם להפסיק לתת שירותים אמבולטוריים, שזה פוגע באבן היסוד שהזכרנו אותה קודם של יצירת רצף של שירותים כדי למנוע את האשפוז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה הכוונה שלכם לעשות עם התקרה הזאת? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו מתייחסים לזה כאן, גם בחקיקה יש לזה התייחסות. בגלל שאנחנו מייצרים עולם חדש של קאפ, כמו בכל קאפ אנחנו אומרים שכל ההסכמים החדשים צריכים להיות אך ורק בהתאם לתחולת הקאפ. זאת אומרת אם יש איזה שהן הבנות בין הצדדים לגבי אספקה של שירותים, צריך לחדש אותם וזה טעון אישור של המשרד תחת ההבנה שההסכמים נחתמו בעולם רגולטורי מסוים ואם העולם הרגולטורי משתנה צריך לתקף אותם מחדש. מבחינת הסטטוס, אמרנו תקצוב קופות, התייחסנו לזה כבר כמה פעמים. המחירון האמבולטורי כבר נכנס לתוקף ובהצעת החוק שכאן מונחת לדיון הוועדה מתייחסת לארבעת הרבדים האחרונים ובעצם משלימה מבחינתנו את הרפורמה הכלכלית בצורה הוליסטית. זה חשוב לנו כדי שתבינו איפה הקאפ נמצא ביחס לשאר המנגנונים הכלכליים ומה נמצא על השולחן. סיימנו מבחינתנו את הסקירה הכלכלית ועכשיו אנחנו נשמח להציג קצת נתונים על השוק ברמת תשתיות, נתונים קליניים ונתוני תקציב ולאחר מכן אנחנו נשמח להציג את עקרונות המודל. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> שבקצב שציינת לגבי התמחור של המיון, את אומרת אין תשלום מיון בבתי החולים הפסיכיאטריים? זה התיקון של התמחור, מה שאמרת? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון, זה וי ובתהליך. ועדת המחירים כבר קבעה תשלום למיון בבתי החולים הפסיכיאטריים ובכך היא כן יצרה השוואה תמריצית. אמרנו כמו קודם שעל מיון פסיכיאטרי שניתן בבית חולים כללי יש תשלום, אז יצרנו השוואה כי עכשיו גם בבית חולים פסיכיאטרי הקופה תצטרך לשלם על השירות, האגרה זה כן משהו שהבאנו אותו כאן לדיון. את אגרת המיון הבאנו לדיון כחלק מאותה הסדרה. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> אגרת מיון, יונתן, אני מבינה שאנחנו יורדים מהרפורמה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה לא יחול על האזרח. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה פוצל. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> אני יודעת שזה פוצל, אבל זאת רפורמה מאוד בעייתית, אני מבינה שהכוונה היא לא - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כן, כרגע זה רק מיון. זה תחשיב בין קופת החולים לבית החולים. זה לא קשור לאזרח. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> זה שני חוקים שפוצלו יחדיו, את זה מקדמים ואת השני אנחנו - - - << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> מבחינת הממשלה זה שני כלים משלימים שבסוף מתייחסים לאותו מערך כלכלי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נדבר על זה כשנגיע לזה, כרגע זה לא מונח פה. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> העלויות מאוד זניחות, אני זוכרת בדיון. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא פותחים על זה דיון כרגע. הלאה, אפשר להמשיך. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו רוצים לצלול וקצת להציג את המשק הפסיכיאטרי ומה זה אומר מבחינתנו ומה השירותים שהם בליבת ההסדרה כאן. אשפוז פסיכיאטרי. אנחנו מגדירים, הוא כולל אשפוז פעיל, אשפוז ממושך, אשפוז ממושך זה החל מהיום ה-365, אשפוז ילדים, מחלקות ביטחון מרבי ואשפוז יום. היום הקאפ חל על כל אותם השירותים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אשפוז ממושך, צריך להבין, זה רצף. 365 זה מעל שנה, זה לא שאת אוספת כמה שנים ביחד וקובעת, אלא פשוט ברצף הוא נמצא בבית החולים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בדיוק. החל מהיום ה-365 התעריף עובר להיות תעריף של אשפוז ממושך ומדובר במחלקות שהן מחלקות שונות. שתי נקודות שנוגעות לאשפוז שחשוב להכיר. אחת, רפורמת הוצאת הממושכים. כמו שהוזכר, ישנם מטופלים שעוד טרם הרפורמה אושפזו באותן מחלקות והם עד היום נמצאים בהן, לפעמים גם שמונה ויותר שנים. רפורמת הוצאת הממושכים אומרת שמוקמות מסגרות המשך בקהילה. אלו מטופלים שהם כבר לא בשלב האקוטי, הם צריכים לקבל מענה שהוא לא בבית חולים, כמה שיותר בקהילה, מוקמות מסגרות. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> יש כבר ארבע מסגרות כאלה שהוקמו ברחבי הארץ ויש עוד שתיים שנמצאות בשלבי הקמה והוצאו כבר סדר גודל של למעלה מ-150 חולים ממושכים מבתי החולים כשהמגמה היא למלא את המסגרות האלה ולהוציא למעלה מ-400 חולים ממושכים מבתי החולים. השאיפה שהתוכנית הזאת תמשיך ונוכל להוציא אפילו יותר מזה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> הקופה מממנת את האשפוז במסגרות ההמשך? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> לא, זה שירות שהוא חלק מרצף השיקום ואנחנו קוראים לקהילות האלה קהילות משקמות. זה לא בדיוק תחת חוק שיקום, אבל זה במימון משרד הבריאות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בכל מסגרת כזו יש כמה מטופלים? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> בכל מסגרת כזאת יש כ-70 מטופלים וזה מחולק לשתי קבוצות, יש קהילה משקמת כפרית, שזה מודל שהוא קצת יותר לאנשים עם תפקוד יותר נמוך שאפשר לתת להם את השירות בצורה יותר מדויקת, ויש מסגרת המשך שהיא הקהילה המשקמת העירונית שזה דירות שיש בהן מספר אנשים. המגמה והקו שלנו בחשיבה על השיקום זה לייצר רצפים שמאפשרים לאנשים מרמה של חוסר תפקוד, שצריך יותר צוות ויותר עזרה ואז בדרך כלל המסגרות האלה הן יותר גדולות ונראות יותר מוסדיות, בסופו של דבר לעזור לאנשים להגיע למסגרות כשהם כמה שיותר עצמאיים, כמובן לפי מידת התפקוד שלהם ועד כמה שאפשר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כחלק מהעקרונות שיוצגו בהמשך יש גם תוכנית לתוספת מיטות כשעיקר הכובד של תוספת המיטות היא במשק הכללי מתוך תפיסה שבריאות האדם היא אחודה. השירות השני זה השירות של מרפאות אמבולטוריות שמספקים גם, כמו שאמרנו, בתי החולים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> המשק הכללי, את מתכוונת בתי החולים הכלליים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. זה כולל בין היתר טיפולים פסיכותרפיים, טיפולים מרפאתיים כפויים, טיפולים קבוצתיים, טיפולי יום ועוד. יש רשימה ארוכה מאוד. אמרנו שכ-30% מסך המגעים שמסופקים במערכת הבריאות הציבורית במימון קופות חולים הם בתשתיות של בתי החולים. המיקוד הוא אוכלוסיות קשות יותר, כן מבחינתנו זו צריכה להיות מקבילה למה שקורה ברפואה הכללית. גם ברפואה הכללית יש מרפאות בבתי החולים הכלליים שנותנים שירותים שהם שירותים אקוטיים יותר, זה הידרדרות, נקרא לזה, מהאשפוז ויש להם מקום גם. בתי החולים לא צריכים לספק אך ורק שירותי אשפוז, כמובן זה במימון הקופה וצריך את אישור הקופה באמצעות התחייבות, טופס 17. כן ראינו, ואנחנו נציג בהמשך, שהייתה ירידה בהיקפים של המרפאות האמבולטוריות וכדי לבלום את זה עשינו, כמו שהזכרנו קודם, תמרוץ לקופות החולים כדי לגדול, וגם אפשרנו לבתי החולים להגדיל את השירותים באמצעות תמחור מחדש. האבן השלישית העיקרית זה המרכזים לרפואה דחופה, המיונים, שלאחרונה תומחרו והחלק המשלים של זה זו האגרה שאנחנו ביקשנו להביא כחלק מההסדרה כאן. זה מבחינת מיפוי סוגי השירותים. נציג את התשתיות. יש במשק 3,400 מיטות אשפוז שרובן, 85%, נמצאים במשק הממשלתי, 10% בכללית ו-5% בעצמאים. בתוך כל בעלות אפשר לחלק את זה למיטות שנמצאות בבתי חולים פסיכיאטריים ובבתי חולים כלליים. גם כאן אנחנו רואים, כיום עיקר המיטות נמצאות בבתי חולים פסיכיאטריים ממשלתיים. יש לנו 11 בתי חולים פסיכיאטריים ויש לנו 13 בתי חולים כלליים שבהם מתקיימת פעילות פסיכיאטרית. כחלק מתוכנית המיטות כנראה יהיו עוד בתי חולים כלליים שיצטרפו וייכנסו לשירותים הפסיכיאטריים כשהשאיפה שלנו היא כמובן להעביר לאט לאט את מרכז הכובד לבתי החולים הכלליים והחקיקה גם מתייחסת לזה, בין היתר באמצעות מנגנון איחוד שנמצא בחקיקה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> ואיך ההתייחסות לבתים מאזנים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בתים מאזנים זה שירותים שהם חלופות אשפוז. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אז בהקשר של כמעט 3,500 מיטות אשפוז, איפה הנתון של למעלה מ-30% יכולים לקבל חלופת אשפוז ולהיות מאושפזים בבית חולים פסיכיאטרי? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> בדיוק המנגנון התמריצי שעוד מעט אורלי תגיע אליו, מה שהקאפ מציע הוא לדאוג שבתי החולים יוכלו לשחרר את מי שיכול להיות, כמו שהיו"ר אמר בעדינות, בבית מאזן. כרגע מערך התמריצים הוא הפוך, בית החולים לא ירצה לעשות את זה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אבל לפני שהוא נכנס לבית חולים פסיכיאטרי הייתי רוצה לתת לו את האפשרות בקהילה להיות בבית מאזן. אני לא רואה את זה כאן בהתייחסות שלכם. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אני חוזרת לשקף המפוצל שאורלי הציגה לפני כן, יש חלופה שבה הקופה עובדת קשה שכל מי שלא צריך להגיע לבית חולים מלכתחילה יישאר בשירותים בקהילה. זה שלב אחד וזה מה שהציגו בהתחלה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> כן, זה שהיא עובדת קשה זה ממש נחמד, אבל הקושי הזה לא יכול להביא לשום מקום אם לא תהיה חלופת אשפוז. אם לא ייפתחו בתים מאזנים – אני מצמצם את הדברים שלי, כדי שזה יהיה ברור, זה מאוד יפה מה שנאמר כאן, יש כאן הרבה בשורות והרבה דברים שאנחנו רואים שקורים, אני חייב לציין את זה, עם זאת אם אנחנו לא נראה תמרוץ של המגזר השלישי להקים בתים מאזנים אנחנו לא נראה את הקופות יכולות לשלוח לשירות הזה כי הוא לא יהיה קיים. איפה אתם מתייחסים לזה? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> התמריץ הכי טוב בזה זה שקופות החולים עולות ברכש שלהן בבתים מאזנים. בסוף זה הכלי של המדינה, מי שרוכש בשם המדינה זה קופות החולים, קופות החולים מתומרצות לגדול, הן גדלות בימי אשפוז, הגידול בימי האשפוז זה דה פקטו גידול בספקים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זאת לא תשובה כי בשנה וחצי קופת חולים לא הקימה שום בית מאזן. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ירון, דיברנו על זה מקודם. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> זה לא מדויק. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אז דייקי אותי, בבקשה. אני אשמח אם ידייקו אותי. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה המשך שלך, אני אומרת שזה לא בהכרח יגיע, אנחנו לא רוצים מיטות אשפוז, יש היום בחוץ אנשים שמטיילים שצריכים להיות בתוך בתי מאזנים. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> חבר הכנסת לוי, אפשר לראות את קופת חולים מכבי שמקימה, קופות החולים בישיבות איתנו מדווחות, לדעתי קופת חולים מאוחדת - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> עזוב דעות, כמה בתים מאזנים הוקמו? << אורח >> חיים עופר: << אורח >> לא, נאמר שהן לא מקימות, אז הן ממש מקימות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אני אחדד את השאלה, כמה בתים מאזנים קופות החולים הקימו בשנה האחרונה? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> קופות החולים אמורות להקים במהלך השנה הבאה ארבעה או חמישה - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> לא, זאת לא הייתה השאלה. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> השאלה הייתה על שנת 2024. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> קופות החולים לא הקימו. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יפה, תודה, קופות החולים לא הקימו. מה זה הקימו? הקימו זה לקחו מבנה, שכרו מבנה, ציידו אותו בציוד מתאים עם אנשי מקצוע מתאימים והם נותנים את השירות והם מפעילים. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> שירותים כאלה שקופות החולים מספקות הן עושות בהתקשרות. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יפה, לזה רציתי להגיע, תודה. כאן אם אתם לא תעלו את יום האשפוז, ואמרתם שתדברו על זה, אז לא יקימו בתים מאזנים כי קופות החולים אמרו בדיון הקודם שזה גירעוני, זה לא כלכלי וזה לא כדאי להם. אז עוד הפעם, כל הדיון הזה חוזר לאותה נקודה, שאנחנו צריכים להעלות את יום האשפוז ביחס לבית חולים פסיכיאטרי, אבל אז ד"ר גלעד בודנהיימר יקבל טלפון ממנהל בית חולים פסיכיאטרי והוא יגיד לו: הצוות שלי עובר לחלופת אשפוז כי הוא נותן שירות בקהילה ותהיה לנו בעיה. אתם צריכים לדעת לעשות את האיזון ואסור להוריד את הנקודה המאוד חשובה הזאת, ששליש מהמטופלים בבית חולים פסיכיאטרי יכלו לקבל שירות בקהילה. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אנחנו מאוד מסכימים. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אנחנו מסכימים, תודה. אני שם לב שאנחנו מסכימים ואני גם שם לב לדיוקים המאוד - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אבל זה נאמר. מה התשובה? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אתה לא תקטע אותי באמצע משפט, עם כל הכבוד לכבוד היושב ראש, עד שאני רוצה לתת מחמאה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תסיים את המחמאה, התשובות זה מה שמעניין אותי. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> יש כאן דיוקים, זאת אחת הפעמים הראשונות שד"ר גלעד בודנהיימר הגיע עם דברים ממש מדויקים וזה כיף לראות את זה. לפעמים האמת היא לא נעימה, אבל זה הדבר הכי טוב כדי שנוכל להתקדם איתה, אז תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לשאלתו של חבר הכנסת לוי, תמרוץ להקמת בתים מאזנים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה לאו דווקא הקמה, זה התקשרות עם, שיותר ישתמשו בכלי הזה. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אנחנו מסבירים. תמרוץ מספר אחד זה מה שהצגתי בחלק הראשון כשדיברתי של מבחני תמיכה שמביאים תקציבים לקופות על מנת לגדול בהסכמים עם בתים מאזנים, תקציב שעודד עלייה של 90% ב-2024 ביחס לשנה הקודמת. אני חוזר על הנתון, זה נתון מטורף. 90% של עלייה במספר ימי שהות בבתים מאזנים בהשוואה לשנה שלפני כן ובשנה הבאה התקציב הזה כמעט מוכפל. אז אנחנו צופים שזה ימשיך ויגדל וקופות החולים יוצאות במכרזים כדי לחתום עם עוד בתים מאזנים, ורוב הבתים המאזנים שנפתחו השנה חתמו עם הקופות. המטרה היא בסוף להגדיל את המערכת הזאת. הצד השני של הדבר הזה זה מה שאנחנו מדברים עליו עכשיו, שכשאנחנו מייצרים תמחור יותר יקר לימי אשפוז אנחנו מייצרים תמרוץ להקמה ולקנייה של שירותים כאלה גם כן. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אבל לא קיבלתי תשובה לשאלה, כמה עולה יום אשפוז בתקצוב החדש שלכם לבית מאזן ביחס לבית חולים פסיכיאטרי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש ארבעה כלים כלכליים ואני אענה גם לשאלתך לגבי הכמה. יש את הגזר לקופה, שזה התמרוץ לקופות, יש את התשלום הגלובלי שאנחנו נרחיב עליו שמתמרץ גם את בית החולים לצמצם אשפוזים ברי מניעה, זה המונח שאנחנו מתייחסים אליו. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> סליחה שאני לא אמתין עד הסוף, אני שאלתי שאלה מאוד פשוטה ואני רוצה לדעת. אני יודע כמה עולה יום אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי, ביחס לאשפוז יום בבית חולים פסיכיאטרי אני רוצה לדעת כמה עולה יום אשפוז בבית מאזן. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש ועדת המחירים. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אין תמחור במובן הזה, כמו שאתה מתייחס אליו, לבתים מאזנים, אבל העלות היא איפה שהוא בין חצי לשני שליש, אפשר לדייק אותה בהמשך, של כמה עולה להיות בבית מאזן אל מול בית חולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמה עולה או כמה משלמים? << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> כמה משלמים וכמה עולה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> כמה משלמים, אבל אנחנו מאוד רוצות להגיע למודל כי בעולם החדש אחרי המודל הגלובלי כל היחסיות הזאת משתנה לטובה כדי לעודד את מה שאתה רוצה. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> אז אין כרגע מחיר סופי שאתם משנים אותו? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אנחנו מתמחרים בסוף, כמו שגם חברת הכנסת וולדיגר התייחסה לזה בהתחלה, התמחור של ועדת המחירים מתייחס למחירים שקופות החולים רוכשות מבתי החולים, היא לא מתמחרת מחיר מול ספק. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> ועל זה עושים כאן שינויים, על זה אתה צריך להתעכב. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אבל אני כן אציין שבין שנת 2023 ל-2024, גם זה היה כמה שקפים אחורה, מספר הימים בבתים מאזנים, כלומר כמות הטיפול שמבוטחים קיבלו, שזה בסוף מה שבאמת חשוב, גדלו ב-90%. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הלאה, אני רוצה להמשיך. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מבחינת הוצאות הקופות. קופת חולים כללית כמובן עם היקף השוק הכי גדול, 56% מההוצאות של קופות באשפוז הן של כללית והיתר סך הכול בהתאמה פלוס מינוס לחלקן בקאפיטציה. בתי החולים, 81% מההכנסות בשוק הפסיכיאטריה הן של בתי חולים פסיכיאטריים, רק 19% נמצאים בהכנסות של בתי החולים הכלליים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה באותו יחס של מספר המיטות פחות או יותר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> פחות או יותר, נכון, בשוק הזה המיטות הוא פרוקסי לא מאוד רע להיקפי התחשבנות, זה לא בדיוק אחד לאחד, כן היה לנו חשוב להציג כאן את הנתונים כפי שהם. הכנסות באשפוז לפי בעלות, גם זה פחות או יותר בהתאם לגודל, 85% הממשלתיים, אבל ההכנסות הן 82%. ונתון שהוא חשוב, הכנסות בתי החולים לפי סוג המערך, אשפוז כיום מהווה 88%, זה אומר שכשמנהל בית החולים כדי לסגור את השנה שלו עיניו נשואות לאשפוז, זה כיום המצב, אם באשפוז הוא זז זה מאוד משפיע על הסגירה התקציבית שלו ואיך סגירת השנה שלו תיראה, ורק 12% זה השירותים האמבולטוריים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל, שוב, האשפוז הוא אשפוז מלא או גם אשפוז יום? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כל סוגי האשפוז. מה שהגדרנו כאשפוז בהתחלה, גם אשפוז יום כלול שם. אין היום יותר מדי אשפוזי יום, אבל זה כל סוגי האשפוז. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> השאלה אם יש לכם בתוך האשפוז, אני רוצה עוגה כזו בתוך האשפוז עצמו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הרוב המוחלט זה אשפוז פעיל. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כי את אשפוז יום אנחנו רוצים לעודד. אנחנו רוצים לעודד דברים שהם יותר בקהילה, שאדם נמצא בקהילה ומגיע אם הוא צריך, ולכן חשוב לראות את העיגול הזה, כדי שהוא יילך ויקטן מהאשפוז המלא לאשפוזים וטיפולי היום הקטנים יותר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ולהגדיל את האמבולטוריקה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בוודאי, אבל גם בתוך האשפוז עצמו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מספר ימי האשפוז. אנחנו רואים שמספר ימי האשפוז ל-1,000 נפש נמצא סך הכול במגמת ירידה ריאלית. נומינלית הוא יציב, גם טרום הרפורמה וגם אחרי הרפורמה, סך הכול ישנה ירידה אבל לא ירידה מאוד דרמטית. שירותי האשפוז האמבולטורי, כמו שחברת הכנסת וולדיגר אמרה, גם כאן אנחנו רואים, לצערנו, ירידה מסוימת, גם ביחס לגידול באוכלוסייה וגם אנחנו רואים ירידה אבסולוטית במספרים, שזה כן הייתה מגמה שהדאיגה אותנו והביאה אותנו לצעדים שכבר תיארנו קודם ולא נחזור עליהם שוב. ציינו קודם, זה שוק שסובל מאוד מאשפוזים חוזרים, זה משהו שקיים גם בעולם. 76% מהמאושפזים הם כאלה שכבר יש להם רקע אשפוזי, זה גם כן נתון שהוא יחסית יציב לפני ואחרי הרפורמה ואחת המטרות שלנו היא לנסות ולחזק יותר את הרצף כדי לצמצם את אותם אשפוזים חוזרים. אשפוזים מהמיון. נתון שהוא יחסית יציב. יותר משליש מהביקורים כיום במיון מסתיימים באשפוז. אחד הדברים שחשוב היה לנו לחזק זה גם את המעקב של הקופה ואת התמריץ של הקופה למנוע את ההידרדרות לאשפוז והכנסנו בין היתר את תמחור המיון. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> 64% מהפונים למיון מתאשפזים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כן. זה המצב כיום. צריך לומר שאלה נתונים שהם נכונים ללפני התמחור של המיון. << דובר >> קריאה: << דובר >> רשום בשקף מאושפזים משוחררים, מה הנכון? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> טעות. 64 משתחררים. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> כלומר שליש ממי שמגיעים למיון מתאשפזים אחרי הביקור במיון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> סיכום. אנחנו רואים שיעור של יותר משליש מתאשפזים, 76% כבר יש להם היסטוריה אשפוזית, זה לא האשפוז הראשון שלהם, 17% יחזרו תוך 30 יום, 35% יחזרו כנראה תוך חצי שנה ו-50% יחזרו גם תוך שנה. אמבולטוריקה, הן מחזיקות נתח משמעותי, הוא היה במגמת ירידה, אנחנו מקווים שעכשיו עם התמחור ויחד עם שאר התמריצים שנפרט בקאפ החלק הזה דווקא יילך ויגדל. סך ימי האשפוז, נמצאים במגמת ירידה לאורך עשור כבר, גם טרום הרפורמה. טרום הרפורמה מבחינתנו זה עולם שבו בתי החולים היו מתוקצבים, וגם אחרי הרפורמה, כאשר ההכנסות של בית החולים היו תלויות - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כשאת אומרת כ-17% יחזרו תוך 30 יום ו-35% יחזרו תוך חצי שנה, כלומר, אני מחברת את 17 ו-35, מעל 50% חוזרים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אבל יש חפיפה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא, זה לא חפיפה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> זה בתוך, אלו שחוזרים בתוך חצי שנה - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בתוך ה-35% יש גם את ה-17? << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> יש לנו נתונים על בתים מאזנים בהקשר הזה של חזרה? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> יש מחקרים שבודקים אשפוז חוזר מבית מאזן, אבל זה לא מי שמאושפז. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אני אשמח לענות על זה. מכבי עשו מחקר שהראה הפחתה של אשפוזים חוזרים באוכלוסיות שהיו בבתים מאזנים. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> זאת אומרת זה מפחית את האחוזים הדרמטיים האלה? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> כן, ואנחנו יוצאים במחקר נוסף. המשרד עצמו יוצא למחקר כדי לעשות בחינה יותר רחבה מאשר מפרספקטיבה של קופה אחת כדי לבדוק באמת את ההשפעה - - - << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> רק כדי לחבר לשאלה של חבר הכנסת לוי לפני כן, אם אנחנו מקבלים את העלויות, עצם זה שאנחנו מצמצמים חזרה בסופו של דבר אל האשפוז, צריך גם את זה למדוד ביחס לעלויות. לא פעם אנחנו מסתכלים עם החור בגרוש, מה העלות, אבל אם אנחנו יודעים, לפי המחקר שאתה תיארת, שיש פחות חזרה לאשפוז לאחר בית מאזן, אז גם אם העלות יותר גבוהה בבית מאזן, בסופו של דבר אי החזרה היא בהכרח גם גורם שצריך להבין שיש להשקיע בו. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> נכון, בהיבט הקליני אין ספק שזה יותר טוב ושזה משפר שירות, בהיבט הכלכלי זה קצת יותר מורכב כי צריך להוכיח בשביל זה שאכן כל מי שנכנס לבית המאזן האלטרנטיבה שלו הייתה להתאשפז וזה קצת יותר מורכב מזה ולכן בעולם המחקרי כשאנחנו באים לבדוק את הדברים האלה, התאמת האוכלוסיות, כשמשווים אותם, היא מורכבת. זה לא פשוט כמו שזה נראה. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> זה גם מורכב לתת נתונים רשמיים על הסוגיה הספציפית הזאת בהיבט הכלכלי של החזרה, אבל אתה כן אומר שבאחוזים לאחר בית מאזן פחות חוזרים לאשפוז. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כי מצבם יותר מאוזן בדרך כלל. אני רוצה רק לדעת, ה-17% ו-35% מאיזה שנה לקחתם? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אם אני לא טועה זה מהשנתון הסטטיסטי של 2022 של המשרד, אנחנו יכולים לבדוק. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כי 2022 זה 18.6% תוך 30 יום. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אנחנו נבדוק. זה מהשנתון הסטטיסטי של אגף המידע של משרד הבריאות, אם זה 2023 או 2022. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> תבדקו. תוך 30 יום זה יותר גבוה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ותוך שנה זה 50%. מרפאות אמבולטוריות דיברנו ועל ימי האשפוז גם דיברנו. מבחינת נתונים תקציביים, אמרנו, זה משק שהוא מאוד מסובסד, יחס ההכנסות/סובסידיה הוא כ-30% במשק הזה של שניהם והוא נמצא גם במגמת עלייה. מבחינתנו זה אומר שאין ודאות תקציבית לבתי החולים וזה אומר שהם לא יכולים כיום, גם אם הם מגדילים את ימי האשפוז, יש כאן קושי מאוד גדול לממן את עצמם. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הסובסידיה היא רק לבתי חולים ממשלתיים, את עוד לא יודעת מה קורה עם הציבוריים. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון, אבל הצגנו קודם, הממשלתיים כאן מהווים כ-75% מהפסיכיאטריים. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> ושני בתי החולים של הכללית מסובסדים על ידי הכללית. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> תקציבי השכר והקניות. כשאנחנו רוצים להסתכל מה מבנה ההוצאות של בתי החולים, אנחנו רואים שרובו ככולו, כ-81%, הם הוצאות של שכר וכוח אדם. צריך להסביר כי יש כאן תקנים ויש כאן שכר שהוא מפוקח, אנחנו לא יכולים לומר שככל שיש ירידה בפעילות אנחנו מבקשים מכם לצמצם את כוח האדם, וכשמסתכלים על שני הדברים האלה ביחד אנחנו אומרים שיש כאן הוצאות שהן מצד אחד נורא קשיחות, מצד שני כיום מודל ההפעלה של בתי החולים הוא כזה שמבוסס על הכנסות מפעילות. אז ברמה התמריצית לפחות, כדי שבית החולים יוכל לסגור את השנה הוא צריך להגדיל אשפוזים, שזה לא התמריץ שהיינו רוצים באותו השירות. כאן אנחנו מציגים בדרילדאון כדי להציג גם את רכיב הקניות, כדי שתראו שגם הוא ברובו מאוד מאוד קשיח. ההכנסות כיום מגיעות בעיקר באשפוז והמיעוט מאמבולטוריקה וזה משק מאוד מוטה הוצאות קשיחות והסובסידיה היא בשיעור שהוא ניכר. אנחנו נשמח להציג מלמעלה את עקרונות הקאפ הנוכחי ובהמשך בהרחבה. מה זה קאפ? קאפ זה בגדול כללים כלכליים שמגדירים מערכת יחסית מסחרית בין קופות לבין בתי חולים. קאפ קיים בצורות שונות כאלה ואחרות בעולם כאשר מדובר בשירותי בריאות. בגדול בדרך כלל כשאומרים קאפ מתכוונים לרכיב התקרה בלבד. בעולם יש כל מיני מודלים של קאפ, יש כאלה שהולכים על מודל שהוא כן כולל רצפה, כמו בישראל, הקאפ הכללי, ישנה רצפה שזה אמור להביא לידי ביטוי את העובדה שמדובר בתשתית לאומית שאנחנו רוצים שהיא תמשיך להיות קיימת גם לזמני חירום וגם לטובת הכשרת דור העתיד. יש מקומות שבהם נוקטים בקאפים גלובליים שאומרים זה הפיקס שלך, מודל שקיים בכל מיני צורות. בישראל אנחנו מחוקקים אותו בחוק ההסדרים אחת לשלוש שנים כבר 20 שנה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> זה לא חייב להיות, אפשר לעשות את זה בחקיקה רגילה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בדרך כלל אחת לשלוש שנים, פעם אחרונה עשינו אותו בקאפ הכללי לחמש שנים והארכנו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו רוצים שלוש שנים. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> אנחנו לא נחסוך ממך חוקי קאפ, נגיע כל פעם, את תיהני פעם בשלוש-ארבע שנים. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אבל לא בהסדרים. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> אלה חוקים שצריך להביא אותם בהסדרים, לכן יצא כך עד היום. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אין לזה שום נימוק, אין שום היגיון. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> יש, נימקנו אותו גם בוועדת הכנסת ואנחנו מוכנים לנמק אותו שוב אם צריך. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> עובדה שזה פוצל ואפשר לדון בו. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> כמו שעלה בדיון בוועדה הקשר בין החוק הזה לבין תקציב המדינה והכסף שמוקצב וגם המנגנונים הכלכליים, נראה לי שלא צריך להסביר אותו שוב, אבל ניתן לאורלי להתקדם עם המנגנון. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מאז הרפורמה במשק הפסיכיאטרי קיים מודל שהוא לא מאוד השתנה ונציג אותו כעת ואת העקרונות שלו. איך נראה הקאפ הפסיכיאטרי כיום? כיום הקאפ קבוע, יש לו תקרה שנקבעת נורמטיבית על פי מספר המיטות ועמדות אשפוז היום. מעל התקרה ישנו רכש בהנחה ובית החולים מקבל רק 40% מהתעריף. אין רצפה. הרציונל לכך שלא נקבעה רצפה עם הרפורמה היה כדי לאפשר לקופות החולים לצאת ולפתח שירותים בקהילה. בפועל כשאנחנו באים לבחון את מה עשתה אותה תקרה ואיפה נמצאות קופות החולים ביחס לאותה התקרה אנחנו רואים שהיקף מאוד ניכר מהאינטראקציות, אינטראקציה זה מפגש בין קופה לבין בית חולים, אז זה אומר לקחת את מספר בתי החולים ולהכפיל אותם בארבע, למעלה מ-80% מהאינטראקציות נמצאות מתחת לתקרה ורובן נמצאות מאוד מתחת לתקרה. סכום שמעל התקרה הוא מאוד מאוד זניח, זאת אומרת אנחנו רואים שהתקרה לא הייתה גורם מרסן, או שהיא הייתה גורם מרסן והוביל לירידה. ראינו שמגמת הירידה בימי האשפוז הייתה קיימת גם לפני כן, מאידך הסובסידיה רק הלכה וגדלה, והראינו לכם גם את מבנה ההוצאות של בתי החולים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מה שהיה צריך לעשות לכאורה זה להוריד את התקרה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אפשר היה להוריד את התקרה, אבל, שוב, אנחנו מראים מצד שני שהתמריץ של בית החולים, כדי לממן את עצמו, עדיין קיים להגדיל פעילות. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אנחנו נציג את זה גם בהמלצות, אבל יש שילוב של שתי בעיות בעולם כזה. אחת זה שעדיין יש הכנסה שולית ליום אשפוז פסיכיאטרי והעלות השולית, כלומר של כל יום נוסף של אשפוז פסיכיאטרי, היא יחסית נמוכה, כי אם מישהו כבר מאושפז העוד יום נוסף לא מייצר הרבה עלות לבית החולים ולכן כן עדיין יש תמריץ לבית חולים באיזה שהיא רמה כשהוא יכול להאריך אשפוזים. מצד שני גם הקופה מבחינתה רואה עלות מאוד מאוד נמוכה. כששאלתם את היחס עלות נגיד אל מול בית מאזן, הקופה רואה עלות מאוד נמוכה. היא יכולה להגיד שהיא מעדיפה עוד לשלוח לבתי החולים, להשאיר אותו שם כי מבחינתה העלות נמוכה יותר ולכן זו הייתה אחת החלופות שנבחנו. גם בוועדת ההתחשבנות שאורלי תציג עכשיו נבחנה ונבחרה החלופה של התחשבנות גלובלית. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> המלצות מקצועיות קודמות. ועדת מלמד, ועדה בראשות פרופ' יובל מלמד, מנהל בית חולים אברבנאל, דנה בעתיד משק האשפוז והגישה את המלצותיה. עיקרי המלצותיה נגעו לשיפור חוויית העובד, מניעת שחיקה, שיפור איכות הטיפול. כיום אין לנו מודלים שבצידם תקציב שמטרתם להבטיח את איכות האשפוז. מבחינתנו, כמו שתמר אמרה מקודם, מנהל בית החולים צריך לנהל את האשפוז בשיעור ניכר כדי להבטיח את סגירת השנה ואין לו תמרוצים כלכליים שנוגעים לאיכות האשפוז. ועדת מלמד מתייחסת גם לזה. חיזוק השירות האמבולטורי. שם עוגנו ההמלצות לתמחור מחדש של האמבולטוריקה ולבחון מחדש את מערך ההתחשבנות כדי לאפשר הרחבה של אותו השירות כדי לתת מענה לאוכלוסיות אקוטיות, ויותר חשוב מזה, כמו שאמרה חברת הכנסת וולדיגר, לייצר רצף של שירותים שימנע הידרדרות לאשפוז. והדבר האחרון שעליו אנחנו מדברים עכשיו זה מודל כלכלי מותאם שעיקרו היה ניתוק בין היקף הפעילות לבין תקציב בית החולים. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> שיפור חוויית העובד, אני אשמח להבין את זה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> חלק מאוד ניכר מהשירות שמסופק היום באשפוז הוא כוח האדם שנמצא באשפוז. כוח האדם שנמצא בשירותים הפסיכיאטריים כיום סובלים מחוויות מאוד מאוד קשות בתחום האלימות וחשוב היה לתת מענה לאותם מטפלים בכמה אמצעים כדי למנוע שחיקה, אחד מהם היה תוספות תקנים שניתנו כדי להפחית את העומס ובנוסף גם לשפר את היחס בין מספר המטפלים למספר המטופלים. זה קרה דה פקטו, גם היו תוספות של תקנים שניתנו במהלך השנים מאז ועדת מלמד וגם הוצאת הממושכים דה פקטו, בגלל שאנחנו משאירים את כוח האדם משפרת את היחס בין מספר המטפלים לבין מספר המטופלים. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> ובהקשר של הטיפול בקהילה, שם יש חוסרים מאוד מאוד גדולים שנובעים מאי חתימה סופית על הסכמי שכר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בתחילת הדיון גלעד הציג בהרחבה את כל עקרונות התוכנית של מה קורה בנפש, אחד מהם היה גם הסיפור של מטפלים והוזכר - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> זה עניין של כמה ימים, זאת השמועה. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> מעולה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> הסכם הפסיכיאטריה כבר נחתם. << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> משהו קטן לגבי דוח מלמד, זה היה לפני ה-7 באוקטובר, האם יש התאמות שצריך לעשות והתייחסויות או שזה דברים רוחביים וכלליים שאין להם שום השפעה? << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> רובו של דוח מלמד, ההמלצות שם רלוונטיות גם לעכשיו, כי הוא מתייחס למערכת ולמבנה ולאיך השירותים ניתנים. ברור שישנם דיוקים שאנחנו עושים, אבל לא בדוח מלמד, אלא בשירותים בכלל, בתפיסה של הצורך לטראומה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> ועדת התחשבנות. מנכ"ל משרד הבריאות והממונה על התקציבים, כמקובל כאשר אנחנו באים לעשות את העבודה, הציגו את המלצותיהם. ההמלצות והעקרונות שהגישה הוועדה נגעו לארבעת העקרונות הללו. אחת, רצף טיפולי. לנגד עינינו עמד לייצר מנגנונים תמריציים שמבטיחים את הרצף הטיפולי והתאמה מיטבית בין האוכלוסייה לבין הטיפול. זה כל מה שדיברנו עליו באמבולטוריקה. קהילה. בסוף השאיפה היא שמרכז הכובד, בטח הראשוני שמטופל מקבל יהיה בקהילה. טיפול אחוד גוף-נפש. לייצר תשתית שתאפשר מתן שירותי רפואה נפשית בצמוד לשירותי הרפואה הרגילים. ואיכות, לייצר תמריצים כך שהניהול לא יהיה ממוקד כמויות אשפוז אלא איכות אשפוז, וגם לזה יש מענה בחקיקה כעת. נציג את העקרונות ואחר כך אפשר מבחינתנו לקיים דיון. העקרונות של המודל החדש מדברים על תקצוב קבוע, קאפ גלובלי לבית החולים שמבטיח לו הכנסה בגין שירותי האשפוז ללא קשר לכמויות האשפוז. בכך בעצם קשב מנהל בית החולים לא צריך להיות לעניין סגירת השנה, יש לו ודאות בתחילת השנה. בהמשך אנחנו מציגים את זה שאנחנו רוצים שהוא יהיה ממוקד מדדי האיכות. המחירים. אנחנו מעלים את המחירים באמצעות הטמעה של אותה סובסידיה שהיום היא תוצאתית, סוף שנה, היא לא מתקדמת, אנחנו מטמיעים אותה במחירים. זה המהלך המקביל שוועדת המחירים יצאה אליו לשימוע. כמו שאמרנו, מדובר ביותר מאשר רק הבטחה ויציבות תקציבית, כאשר אנחנו קובעים מחיר שהוא מחיר שמשקף את העלות זה מייצר אדוות גם על בתים מאזנים וגם על האלטרנטיבות שהקופה - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> איך אם אמרתם שזה רק לבתי חולים? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> עדיין, בסוף הקופה צריכה להחליט האם היא תשלח את אותו המטופל לאשפוז או שהיא תמצא לו חלופה ובכך היא תרד באשפוז. נציג בהרחבה את התמריצים שהקופה - - - << דובר >> ירון לוי (יש עתיד): << דובר >> כן, אבל חשוב להתעכב על זה, כי בסופו של דבר אם את נותנת לקופה את האפשרות ואת הגמישות להחליט איך להתקשר מול בית מאזן אנחנו יודעים שהיא תשאף לתקרה הנמוכה כי יש לה את התקרה הגבוהה, הצבתם תקרה גבוהה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא, יש כאן תמריצים לקופה, אנחנו נציג אותם בהמשך, התמריץ של הקופה הוא לנסות ולרדת כמה שיותר בצריכת השירותים שלה בבית החולים וכדי לעשות את זה יש לה גזר מאוד משמעותי במבחן התמיכה, להגדיל או טיפולים מרפאתיים או חלופות אשפוז ובנוסף היא תתחיל לראות תשלום על המיון. זאת אומרת אם עד אתמול מטופל היה מגיע למיון והוא היה יוצא עם סיכום ביקור לקופה, הקופה לא קיבלה את זה עם תג מחיר, היא תתחיל לקבל את זה עם תג מחיר וככל שיש מטופל שמגיע הרבה אנחנו בשאיפה - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמה זה יעלה לקופה? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> המיון, למעלה מ-700 שקלים. יש כללים מסוימים מתי מחייבים, אבל ככל שזה מטופל שלא הגיע לביקור - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כמה זה במיון הכללי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> למעלה מ-1,000 שקלים, אבל זה שונה, אי אפשר להשוות ביניהם. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> זה תמחור מלמטה של עלות השירות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גם שם הוא מקבל בדיקות דם וכל מיני דברים שעולים כסף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לא משנה, אבל אם זה משמש כתמרוץ לקופה שלא לשלוח וליצור מנגנונים בתוך הקהילה, אולי נכון להעלות את הסכום הזה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> גם בפסיכיאטריה החלופה עולה אחרת מאשר ברפואה כללית. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אנחנו אכן שואפים למצב שבו המיון יהיה לא מיון פסיכיאטרי בלבד אלא יהיה מיון כללי בכל המצבים, זו השאיפה של המיזוג, כדי שבן אדם שמגיע במצוקה ולא יודע אם הקושי שלו לנשום קשור לבעיה גופנית או נפשית יקבל את השירות המלא ואז המחיר יהיה אחיד. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ובדרך כלל מתמודדי נפש הכרוניים נמצאים גם במצב בריאותי על הפנים מה שנקרא, לכן כדאי באותה הזדמנות לבדוק לו עוד דברים, לכן זה חשוב ביותר. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לכן אנחנו תומכים בזה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> איכות באשפוז. יש מודל איכות שמלווה בתקציב. הכסף עדיין לא סגור. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי צריך לסגור את זה? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> גם המדדים וגם הכסף נקבעים בסמכות המשרדים הרלוונטיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה כמובן יבוא בחפיפה לחקיקה? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> הוא בא בחפיפה לתקציב, חלק מהחשיבות מבחינתנו שהחוק הזה מחוקק ביחד עם חוק התקציב, בסמכות של שר האוצר בתוך חוק התקציב ויקרה בלו"ז התקציב ככל שהחקיקה תקרה בלו"ז הדומה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> נצלול לזה יותר מאוחר לעומק. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> מדדי האיכות גובשו בפורום שהוביל ד"ר בודנהיימר ביחד עם בתי החולים וביחד עם ארגוני המשפחות וקופות החולים. המדדים יצאו כבר להיוועצות ראשונית, התקבלו הערות, בוצעו התאמות והם יצאו כעת להיוועצות שנייה ועתידים להיסגר במקביל לתהליך החקיקה. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מה המועד לסגירת ההערות? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> זה עכשיו פורסם, זה פורסם בפעם השנייה לפנים משורת הדין, לדעתי עוד שבוע-שבועיים, בכל מקרה הם ייסגרו סופית לפני סוף תהליך החקיקה. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> מה הערכת הכנסות המדינה מהרפורמה? << אורח >> חיים עופר: << אורח >> הוצאות או הכנסות? << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> אתם בסוף נשענים על זה תקציבית. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אין הכנסה, זה הכול סכום אפס בתוך המערכת. גם אגרת המיון שעכשיו קופות החולים התחילו לשלם לבתי החולים, בתי החולים לא מחזירים את הכסף הזה למדינה, זה הולך לפיתוח שירות המיון בתוך בתי החולים. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> זאת אומרת זה מקוזז, אבל זה כן רפורמה תקציבית. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> תמריצית. גם תקציבית וגם תמריצית. << דובר >> נעמה לזימי (העבודה): << דובר >> אם התקציב נשען בכל זאת על הרפורמה, נכון שזה פוצל, אבל לטענתכם זו רפורמה שצריכה לעבור, אמורים לתת סכומים? << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לגבי מה? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> החלק היחיד שאין בו סכום, שזה מה שדיברנו, שהוא בין היתר תלוי בתקציב המדינה, זה החלק הנוסף של כסף שהמדינה הולכת לתקצב ישירות את בתי החולים בגין מדדי איכות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אמרתי, אנחנו נקדם את החקיקה בהתאם להתקדמות של המדדים. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> במקביל יש חלקים משמעותיים כלכליים שעליהם יש מספרים שכבר פורסמו לשימוע, כמו שאמרנו, של הטמעת הסובסידיה לתוך מחירים, מהלכים כלכליים מאוד גדולים שממש מבוססים בתקציב המדינה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> לא דיברנו עד עכשיו על תמריצי הקופה. תמריצי הקופה כפי שהם מוצעים בהצעת חוק זו הם שאם לבית חולים יש גלובל קופה תרצה לרדת כמה שיותר באשפוזים. ככל שקופה תרד יותר ותוריד את חלקה היחסי בצריכת האשפוזים בבתי החולים כך בשנה העוקבת היא תשלם פחות לבתי החולים. כך אנחנו מייצרים - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה לא קשור לגלובל, את אומרת שהתמריץ הוא באופן יחסי לקופות האחרות. כאן יש בעיה גדולה, אבל בסדר, נגיע לזה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> נכון. בית החולים, הכנסתו מובטחת והוא יכול להתמקד מבחינתנו במדדי האיכות, באיכות האשפוז ובפיתוח שירותים אמבולטוריים, ולקופה יש גם גזר בצד התמרוץ שגלעד הזכיר קודם וכאן גם יש לה אפשרות לרדת בתשלומים לבתי החולים אם היא תרד בחלקה היחסי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> מי אמר שהיא לא תרד יותר מדי? << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> אין דבר כזה מבחינתנו יותר מדי, ככל שמדובר באשפוזים ברי מניעה. צריך לומר, בסוף מי שמקבל את ההחלטה אם מטופל יגיע למיון זה שיקול דעת של הרופא שנמצא במיון. נמצא כאן ד"ר אודי ססר שיוכל גם להרחיב על האלמנט הזה. ככל שמדובר במטופל שצריך אשפוז הוא יאושפז. תמריץ בית החולים הוא להוריד, לצמצם. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> ומדדי האיכות בסוף הם האיזון לצד השני שמוודאים שבית החולים נותן שירות איכותי. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לפי גרסתך שני הצדדים, גם הקופה וגם בתי החולים, התמריץ שלהם זה לרדת, וכאן יש בעיה. אבל בסדר, נטפל בזה כשנגיע לאירוע. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> לתת שירותים חלופיים. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> לא לרדת, לנתק את השיקול הכלכלי מהשיקול האם לאשפז. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל אתם מדברים כלכלית. אתה לא יכול מצד אחד להגיד לי לנתק ומצד שני אתה אומר לי – אנחנו עכשיו מדברים כלכלית, תמריצים זה כלכלית. נצלול לזה כשנגיע לאירוע, אבל על פניו אני רוצה להאיר ספוט מאוד ברור, שאם עד היום מצד אחד היה את בתי החולים שרצו להעלות את האשפוזים, כלכלית אני מדברת, להעלות כי רק ככה הם הצליחו להתקיים, מצד שני קופת חולים רצתה לרדת כי זה עולה לה כסף, היום לפי מה שמוצע כרגע גם לקופות החולים וגם לבתי החולים יש רצון לרדת במספר האשפוזים. זה פה סימן קריאה, הערה. << אורח >> חיים עופר: << אורח >> זה מאוד חשוב לנו ככלכלני בריאות להגיד את זה. מה שהיה עכשיו זה שהרפואה הלכה אחרי הכלכלה, התמריץ של מנהלי בתי החולים היה לאשפז יום נוסף ולא לעשות את הרפואה הנכונה ולהוציא את הבן אדם הביתה ככל שיכלו. המטרה שלנו היא להעביר את הרפואה לפני הכלכלה ושמנהל בית החולים לא יקום בבוקר ויגיד אני חייב לאשפז עוד יום נוסף, הוא ישקול האם הוא יכול לשחרר אותו או לא יכול לשחרר אותו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני אגיד לך למה קשה לי עם זה, נגיע לזה, אבל נכון להיום כשאתה מספר שרצו לאשפז, אליי מגיעים לא מעט מתמודדי נפש ובני המשפחות שלהם שרוצים לאשפז ולא מאשפזים אותם. היום. לכן להגיד לי שהשיקול הוא כזה או כזה, בסדר, אני לא רוצה לתפוס את הדיון כי נגיע לזה כשנגיע לזה, אני כן מצביעה פה על בעיה שהיא נורא ברורה מאליה ששני הצדדים ברמה הכלכלית רוצים לרדת, ואז זה אומר שהם יירדו בלי שיש לכאורה אלטרנטיבה. אתה אומר לי שיש אלטרנטיבה בצד השני, אבל זה לא בתוך החוק. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> מה שלא היה לפני כן, שני הצדדים רוצים לגדול בשירותים בכל החלופות שציינתם, ואחת הסיבות של מה שאת מתארת זה כי יש עומסים מאוד גדולים במחלקות כי מלכתחילה יש תמריץ שלילי ל-turnover, תמריץ שלילי לשחרר ולקלוט חדש, אז אנשים נשארים לאשפוזים אולי יותר ממושכים ממה שהיה צריך. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גם זה אני לא מסכימה איתך כי היום משך האשפוז הוא יותר קצר, התרופות עוד לא משפיעות, אבל בסדר, כשניכנס לגוף העניין יש לנו מספיק מה לומר. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> השקף האחרון. נציג את מתווה האיחודים כמו שהוזכר, ודבר אחרון שנציג זה איך נקבע אותו גלובל. אנחנו רוצים לקבוע בסיס התחשבנות, אותו תקציב גלובלי, שהוא נקבע או בצורה נורמטיבית, נורמטיבית זאת אומרת בהתאם לתשתיות, או בהתאם להתחשבנות בפועל למול קופות החולים. יש בעולם כל מיני סוגים של קאפים, יש כאלה שמסתכלים רק על הנורמטיבי ויש כאלה שמסתכלים על ההתחשבנות בפועל, הקאפ הכללי מסתכל על צריכה בשנים קודמות ועושה התאמות כאן. בגלל שכן מאוד יכול להיות שיש אי התאמות מסוימות בין התשתיות כפי שהן לבין ההתחשבנות בפועל אנחנו מציעים כאן מודל משולב. אנחנו עושים יישור קו בשנה הראשונה, ככל שמדובר בתשתיות שהן עד טווח של מ-95% תפוסה ועד ל-87%, זה יהיה בהתאם לתשתיות, או התחשבנות בפועל של שנת 2023, זה יהיה הסכום שאנחנו מקבעים אותו כבסיס ההתחשבנות הגלובלית. אנחנו נסתכל מה תמהיל הצריכה של כל קופת חולים וזה יהיה מה שאנחנו קוראים לו בסיס התחשבנות פרטני של קופה, אינטראקציה. ישנה אפשרות לשרים לשנות את בסיסי ההתחשבנות במשק הכללי או הפסיכיאטרי, לא בצורה פרטנית אלא כמשק, ככל שאנחנו רואים שסך האיזונים בין המשק הכללי לפסיכיאטרי משתנה כחלק מהמדיניות המוצהרת של המשרד להעביר את מרכז הכובד לבתי החולים הכלליים. כמובן שבסיס ההתחשבנות מקודם בהתאם למדד המחירים כדי לשמור על הערך הריאלי, וככל שבית החולים פתח מיטות בהתאם לתוכנית המיטות הוא מקבל את זה כתוספת לבסיס ההתחשבנות. אמרנו מקודם שיש תוכנית מיטות נרחבת לבתי החולים הכלליים. זה בגדול עקרונות הקאפ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> היא לא מושלמת. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> היא עד 2028, כל שנה נפתחות מיטות לפי התוכנית. בגדול מה שזה אומר, לוקחים ביום האפס, מקבעים הכנסות לבתי החולים קדימה, בין אם זה לפי תשתיות ובין אם זה לפי מה שהם הכניסו בפועל, אבל בכל מקרה זה לא פוחת ממה שהיה בהכנסה בשנה שלפני. מקדמים את הדבר הזה, הדבר הזה מתקדם כמובן במחירים, כלומר מתקדם ריאלית ככל שיש התייקרות במשק, ובמקביל ככל שיש תוספת מיטות אז גם הסכום הזה גדל עם המיטות שמתווספות ונפתחות בפועל. גם חשוב להגיד שהתמריץ החשוב מבחינתנו הוא שבתי החולים יפתחו את המיטות, לא רק יקבלו את ההכנסה, אלא יצטרכו ממש להגדיל את השירות כדי לקבל את ההכנסה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> גם בעניין של האיחוד, מצד אחד אני מברכת, אני חושבת שבהחלט איחוד גוף-נפש והכול, נחמד, אבל אנחנו לא מתעסקים בזה היום, כבר לא מעט שנים מדברים על זה, בעיניי אנחנו עושים את זה קצת חובבני מדי, אין בחוק מספיק הגדרות וכלים מה יחויב בית החולים הכללי כשהוא אוסף לתוכו את בית החולים הפסיכיאטרי שאכן יהיה גם כלכלי, גם נושאים של עובדים. אני מפחדת שהוא ייבלע והכספים יועברו - - - << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> מיכל, לא חובבני ולא התחיל עדיין לצאת בפועל בצורה מסודרת. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל אם קובעים את זה פה, אנחנו קובעים את זה בחוק. << אורח >> גלעד בודנהיימר: << אורח >> אנחנו עובדים על זה בצורה יסודית, עם התייחסות לכל המרכיבים, מהמרכיבים הקליניים דרך המרכיבים הבינויים, דרך המרכיבים הכלכליים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אז שהנקודות האלה יירשמו בתוך החוק, כי זה לא כתוב. אני איתך לגמרי, גלעד. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> החוק מתייחס לחלקים הרלוונטיים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תמר, תודה רבה. זה גם חשש שהועלה בדוח של הממ"מ וזה נושא שאנחנו נדון בו כשנגיע אליו. תודה רבה על הצעת הדברים לעומק, אני חושב שנעשתה פה עבודה מאוד מאוד יסודית, תודה רבה לכם על זה. שלי, בבקשה. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> אני כמובן לא אחזור על כל הדברים שנאמרו ועל ההקשר הרחב שניתן, אנחנו נתמקד בכמה היבטים שיסייעו למקד את ההצעה ולהעלות שאלות מרכזיות או היבטים שלא עלו מההצגה של משרד הבריאות. (מצגת). ההסדר היום הוא הסדר דומה למה שקיים בשירותי הבריאות הכלליים שבמסגרתו לכל קופת חולים בכל בית חולים לאשפוז בריאות הנפש או בית חולים כללית שיש בו מרפאה לבריאות הנפש, נקבעת תקרה שעד אליה הפעילות היא על פי התעריף המלא, מעליה התשלום הוא לפי תעריף מופחת של 40%, זאת אומרת שקופת החולים מקבלת הנחה של 60%. מה שביקשנו ממשרד הבריאות לדעת זה מה היקף התקציב היום בהסדר הקיים. קיבלנו מהם נתונים לפיהם הנושא של ההתקשרות בין קופות החולים לבתי החולים לבריאות הנפש בשנת 2023 היא בסדר גודל של 1.3 מיליארד ₪, לזה יש להוסיף, כמו שנאמר מקודם, את הסובסידיות, מה שנקרא כיסוי גירעונות שמשרד הבריאות מעביר לבתי החולים הממשלתיים לבריאות הנפש ובסך הכול מדובר ב-1.7 מיליארד ₪. לזה יש להוסיף את היקף ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים הכלליים שיש בהם מחלקה לבריאות הנפש, בסביבות ה-221 מיליון שקלים. שאלנו את משרד הבריאות האם זה הבסיס לסכום הקבוע, לסכום הגלובלי שבמסגרתו קופות החולים יצטרכו לשלם לבתי החולים. החלק העליון שמתייחס לבתי החולים לבריאות הנפש אמור לגדול ל-1.8 מיליארד שקלים לפי הנתונים של משרד הבריאות ובבתי החולים הכלליים ל-274 מיליון שקל. פחות או יותר מדובר בסדר גודל של קצת יותר מ-2 מיליארד שקל. אלה הנתונים של משרד הבריאות שאני אשמח אם תדייקו אותם. נקודה נוספת שביקשנו לדעת, האם הסכום של בתי החולים הכלליים הוא בנוסף או שהוא בתוך ה-1.8 מיליארד. לא כל כך היה ברור. אני רק אציין שההגדלה הזאת של התקציב בין ההסדר היום לסכום הגלובלי היא כתוצאה משינוי תעריפי האשפוז, זאת אומרת רוצים את כל התקציב הזה של הסובסידיה וכדומה לגלם באמצעות הגדלת תעריפי האשפוז שכמו שנאמר פה הם עדיין נמצאים בעבודה ובשימוע ועדיין לא הושלמו. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כסדרי גודל זה נכון, זה באמת בכפוף לכך שוועדת המחירים כרגע נמצאת בשימוע והיא בסוף תקבל את ההחלטה הסופית, אבל כסדרי גודל אכן אלו הסכומים. בכפוף נוסף הוא שזה בכפוף לנתונים שעדיין לא נאספו במלואם מהמערכת. כמקובל, כאשר אנחנו עושים קאפ אנחנו עושים איסוף נתונים ואחרי שהחוק עובר אנחנו עושים הצלבות בין הנתונים וככל שנדרש גם עושים דיוני הכרעה כאשר יש פערים בדיווחים. הסכום של בתי החולים הכלליים הוא מתווסף. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> זה לגבי התקציב וכמו שאמרנו, זה יהיה הסכום הגלובלי שיחולק על ידי קופות החולים בין בתי החולים. כמו שהוצג פה מקודם יש נוסחה שמתייחסת גם לסוגי האשפוזים, למספר הימים בשנה או 262 ימים כשמדובר באשפוז יום, כמובן על מספר המיטות והמקדם שנקבע על 95%. כמו שהוצג בשקף האחרון יש את העניין הזה של שתי חלופות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה זה המקדם? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אני רק אדייק, אשפוז יום זה 252 ימים בשנה בלי שישי שבת, והמקדם, הוא מוגדר בחוק, ניכנס לזה כשניכנס לנוסח, אבל בסוף מתאים בין המחיר ומספר ימי האשפוז לבין העלות בפועל. יש גם turnover בבתי החולים, לא בכל רגע נתון כל המיטות מלאות, זה כדי להביא בסוף שבסיס ההתחשבנות יהיה כמה שיותר דומה להתחשבנות במציאות. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> גם כיום התקרות נקבעות באותה נוסחה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה שנקבע היום זה לא אומר שזה טוב, לכן רציתי לדעת למה זה 95 ולא 100, ואז סתם לסבך את כל האירוע. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> אבל גם בהצעת החוק יש התייחסות, כמו שנאמר בשקף הקודם שהצגתם, לשתי חלופות ועד כמה באמת החישוב הזה מוביל לשוני בין המצב הקיים, ואז יש את העניין של מעל 8% ומתחת ל-8%, אנחנו נצלול לזה כשנגיע, אבל אנחנו לא קיבלנו הסבר ללמה 8% נחשב גידול חריג ומה הסיבה שהוא נקבע. ובנוסף אני גם מזכירה שהחישובים הם לשנת 2023 ואנחנו לא יודעים עד כמה זה תואם ובאמת נותן מענה למה שקורה ב-2025, שזאת גם שאלה שאני מניחה שתעלה כאן. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> למה יש הצמדה ל-2023? << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אלה הנתונים שיש להם, אין להם נתונים מ-2024. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> למה לא לתת לכל בתי החולים? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> הסכום הגלובלי חל על כל בתי החולים, מצבם הכלכלי של כל בתי החולים יוטב מהמצב שלפני, אין בית חולים שיהיה במצב של - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> את לא יודעת מה היה ב-2024. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אנחנו יודעים להגיד את הכנסות בתי החולים ב-2024, אנחנו עוד לא יודעים להגיד שנה מלאה של ימי אשפוז, כי, כמו שאמרתם, עוד לא סגרו שנה. בכל קאפ תמיד מסתכלים על השנה הכי עדכנית האחרונה שאפשר להתנהל לפיה. בכל מקרה החוק גם אומר שבכל שנה, גם בשנים הבאות, אנחנו מסתכלים על השנים שבאו לפני ואנחנו כן יודעים להגיד הכנסות ספציפית בעולמות של בתי החולים הממשלתיים הפסיכיאטריים, שזה רוב המשק. << דובר >> טטיאנה מזרסקי (יש עתיד): << דובר >> אבל יש הבדל עצום בין 2023 ל-2025. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אז הסכומים מוצמדים בשתי דרכים. אחת, הם מוצמדים במחירים. כלומר המחיר מאז עלה, עלויות בפועל עלו אז הם מוצמדים במחיר. אנחנו מקדמים את המחיר מ-2023 ל-2025 והלאה ל-2026. הקידום השני הוא אם נפתחו עוד מיטות, כלומר גם סך השירות גדל, אז גם בגין המיטות האלה הסכום גדל. אז הם מקודמים גם ריאלית וגם במחירים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל הסכום קבוע, כלומר נכון לשלוש השנים הקרובות? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> נכון, הוא קבוע ומתקדם. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> גם מיטות וגם ריאלית במיטות. בית חולים שיפתח מיטות בהתאם לתוכנית הסכום שלו יגדל. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> מרכיב נוסף זה העניין שמתוך שאיפה שקופות החולים יצמצמו את ימי האשפוז שלהם וירחיבו את החלופות בקהילה, אנחנו ביקשנו ממשרד הבריאות לשלוח לנו את המשקל של כל קופת חולים באשפוזים. קיבלנו נתונים לשנת 2021. ניתן לראות את החלוקה כאן בין קופות החולים. התכלת זה אשפוזים והיתר זה קאפיטציה. רק נאמר בעיקרון, גם בקאפ הנוכחי הרכישה של כללית מבתי החולים שלה לא נכללת. גם במקרה הזה האשפוזים שלה בבתי החולים, לפי מה שהסברתם לנו, לא יהיו חלק מזה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל 57 שיש לנו היום אשפוזים, לא כוללים אשפוז בגהה? << אורח >> שלי לוי: << אורח >> לא, זה כולל. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> בנתונים האלה זה כולל. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> כאן הנתונים הללו כוללים את כל הצריכה של הקופות. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> אמרתי, בנתונים האלה זה כולל, באופן שבו אתם בניתם את ההסדר זה לא ייכלל. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> בכל מקרה ניכנס לזה בדיון אז, אבל כן יש בעייתיות בלמדוד את כללית בתוך כללית כי זה יכול לייצר איזה שהוא - - - << אורח >> שלי לוי: << אורח >> דובר כאן גם על העניין של איחוד בין בתי החולים הכלליים לבתי החולים לאשפוז הנפש. זה משהו שמתוכנן ומדובר הרבה מאוד שנים ועל היתרונות שלו. זה לוח הזמנים, כתוצאה מהאיחוד הזה גם ייקבע בסיס התחשבנות אחיד לאותם בתי חולים. זו גם נקודה שצריך לשים אליה לב גם מבחינת עמידה בלוחות הזמנים האלה. אני רוצה בקצרה להעלות כמה שאלות שאני מניחה שילוו אותנו בתהליך הדיון על החקיקה. קודם כל יש פה את השאלה, זה עלה, בנושא של הגדרת אשפוז. כמו שנאמר, ההסדר כולל אשפוז מלא, אשפוז יום ואשפוז בית שמפעיל בית החולים, וזה מעלה את השאלה למה צריך לכרוך את אשפוז היום והאשפוז הביתי ביחד עם האשפוז המלא, האם לא מדובר בחלופות שמעוניינים להרחיב אותן? מנגד מה היתרונות בכן להכליל את אותם סוגי אשפוז בהסדר הנוכחי. דבר נוסף, זה גם עלה כאן, הנושא של צמצום תמריץ לאשפוז, אבל מה קורה עם אותם למשל אשפוזים שהם לא בשליטת קופות החולים, למשל כל אותם אשפוזים כפויים והנושא של סל שיקום, אותם אנשים שנשארים באשפוז כי משרד הבריאות לא דאג להם לסל שיקום ולכן כרגע אין להם חלופה אחרת. אנחנו דנו במסמך בהרחבה בנושא של ההשפעות התקציביות גם על בתי החולים וגם על קופות החולים, מפאת הזמן הקצר אני לא ארחיב לגבי זה, כן יש את השאלה מה קורה אם כל קופות החולים מפחיתות את האשפוזים שלהם, או מצב אפילו שאף אחת מהן לא מפחיתה ונשארת באותו מצב, מה המשמעות של זה מבחינת המנגנון. וגם יכול להיווצר מצב שקופת חולים אמנם ירדה משמעותית בשיעור האשפוזים שלה אבל ירדה פחות מקופות אחרות ואז היא צריכה לשלם גם יותר את הסכום הקבוע וגם יש לה הוצאות על חלופות של שירותים בקהילה. במסמך אנחנו מפרטים את זה בהרחבה ואני לא רוצה להיכנס לזה, אבל כן נקודה שלדעתי כדאי אליה לב ואני מניחה שהיא תלווה את הדיונים לא מעט, זה הנושא של מדדי איכות. כמו שנאמר, זה אלמנט משלים להסדר ההתחשבנות ויש פה כמה היבטים. קודם כל נאמר שהוא מבוסס על מודל הפנימיות. אני מזכירה לוועדה שנאמר לנו כמה פעמים שמודל הפנימיות מאוד מוצלח, אבל מעולם לא הוצגו בפנינו הממצאים, מה היו היתרונות, מה החסרונות, מה עבד, מה לא עבד, למה לא עבד, זה משהו שהוועדה לא ראתה עד היום. דבר נוסף, כל הנושא של מדדי האיכות הוא לא חלק מהצעת החוק, הוא ייקבע בנפרד בחוזר מנכ"ל ופה נשאלת השאלה מה יהיו לוחות הזמנים, האם זה ייעשה בזמן אישור ההצעה, האם התחלת החוק תותנה בכך שמדדי האיחוד יתחילו. יש פה גם את העניין בגדול שאנחנו לא יודעים כרגע מה הסכום שיוקצה לזה, גם המשרדים לא מסרו לנו, אמרו לנו שזה עדיין בעבודה. יש נקודה נוספת שעלתה גם בפנימיות, שלא פעם נטען שהכסף לא באמת הגיע לפנימיות, השאלה אם זה עלול לקרות גם פה. משרד הבריאות טוען שרוב בתי החולים הם בתי חולים לבריאות הנפש, שם אין בעיה, אבל יש בתי חולים כלליים שיש בהם מחלקה. בנוסף ברגע שיהיה איחוד השאלה הזאת כן תעלה בצורה דרמטית יותר וצריך יהיה לראות לאן הכסף הזה הולך. הסכום, כמו שנכתב כרגע בהצעת החוק, ייקבע על ידי שר האוצר, אין אזכור לשר הבריאות, זו גם נקודה שעלתה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ואין רצפה. << אורח >> שלי לוי: << אורח >> ואני מניחה שיהיו שאלות נוספות שיעלו תוך כדי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כשנגיע לזה נטפל בזה. תודה רבה, שלי, ותודה רבה לכותבי הדוח המאוד מאוד מפורט הזה. מי שעבר יודע שירדו פה לפרטים, אז חדוה ופלורה, תודה רבה, כמובן אליעזר ושלי היקרים. באמת דוח יוצא מן הכלל שמי שרוצה לצלול לתוך העולם ולהכיר את כל הפרטים יכול לעיין בזה ולמצוא את מה שהוא צריך. אני רוצה לעבור בזמן שנותר לנו לשותפים, אני אשתדל להגיע לכמה שיותר היום. איתנו בזום ד"ר שמואל הירשמן, יושב ראש מנהלי המרכזים לבריאות הנפש. שלום, אדוני. << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> שלום. אני מודה לכם על הדיון פה. אנחנו, המרכזים לבריאות הנפש, למעשה החזקנו את בריאות הנפש במשך כמה עשורים פחות או יותר לבד ואנחנו מאוד שמחים שיש הרחבה של התוכנית. אני רוצה לחדד כמה נקודות מקצועיות שמאוד מאוד חשוב שיבין אותו הפורום. ראשית המרכזים לבריאות הנפש, כמו הנתונים שהוצגו בפניכם, לא עושים רק את האשפוז, הם עושים גם לפחות שליש מהטיפול האמבולטורי במדינת ישראל. כל החוכמה של כל התוכנית פה שההיבט המקצועי הוא זה שמוביל את ההיבט הכלכלי ואת השאר. יש כאן נקודה שלא הודגשה מספיק ואני חושב שחשוב שנבין אותה. בתוך בריאות הנפש האוכלוסייה היא לא אותו דבר, אדם שיש לו התקף חרדה יכול לפתור את הבעיה שלו אולי גם עם רופא המשפחה, הוא לא צריך בשביל זה רצף טיפולי. לעומת זאת אנשים שיש להם הפרעות נפשיות קשות, פוסט טראומה קשה, פסיכוזות קשות וכו', הרצף הטיפולי הופך להיות הדבר אולי המרכזי ביותר בטיפול שלהם. לכן המרכזים לבריאות הנפש למעשה מבחינת התוכנית הזאת הם המומחים, הם המרכזים השלישוניים לבעיות היותר מורכבות של בריאות הנפש. זה דבר שחייבים לזכור אותו, חייבים להבין שהמרכיב האמבולטורי שבתוך השירות של המרכזים לבריאות הנפש הוא מאוד מאוד חשוב שיהיה מפותח והתוכנית הזאת גם מנסה לקדם את זה. מה זה אומר? למעט מרכז לבריאות נפש אחד בישראל, לכל המרכזים לבריאות הנפש יש מרפאות מאוד משמעותיות לא בתוך הקמפוס של בית החולים, אלא בערים שמסביב. אני לדוגמה מנהל לב השרון, המרפאה הגדולה ביותר לבריאות הנפש בנתניה שנמצאת בתוך נתניה עצמה היא שלנו ואנחנו מריצים אותה לנוער, למבוגרים, להתמכרויות, לטראומה מינית ולכל מיני תחומים אחרים. זה דבר מאוד חשוב להבין בתוך התוכנית הזאת. היום אני רוצה להביא בפניכם דבר שלא הוזכר פה, המצג של האשפוז הפסיכיאטרי במדינת ישראל היום הוא על סף התמוטטות מוחלטת, זאת אומרת המערכת האשפוזית כשלעצמה, שאי אפשר לוותר עליה, לא משנה איך יסובבו את זה, בתים מאזנים, מרפאות וכו' וכו', אי אפשר לוותר עליה, המצב של האשפוז במדינת ישראל היום הוא באמת לקראת קריסה. אני רוצה שתדעו שרק ממרץ 2024, שבהם בסביבות 30% מהמחלקות היו עם רופא בכיר אחד בלבד, היום אנחנו מעל 50% מהמחלוקת עם רופא בכיר אחד ויש גם מחלקות עם פחות, זאת אומרת שאותו רופא בכיר מחולק בשתיים. אם אנחנו לא נשקם את המערכת האשפוזית אנחנו פוגעים באחת החוליות החשובות ביותר בתוך המערכת ולכן התוכנית הכלכלית הזאת היא כמעט אוויר לנשימה בשבילנו לפני קריסה מוחלטת של המערכת האשפוזית. עד היום אנחנו מקבלים את תקציב בית החולים בשבוע האחרון של דצמבר, עד סוף דצמבר אנחנו לא יודעים מה התקציב שלנו. זה מצב בלתי אפשרי לניהול וזה לא יכול להימשך ככה, אנחנו צריכים את הביטחון הכלכלי הזה לדעת כמה כסף יש בשביל לנהל את העסק הזה. המצב במחלקות הוא כזה שעדיין יש מחלקות בחדרים שיש בהם חמישה-שישה מטופלים צפופים אחד ליד השני וכל הרעיון לנסות לתת איזה שהיא רווחה בתוך המערכת הזאת הוא הכרח מיידי, זה לא משהו שצריך לתת אותו עוד הרבה זמן. מעבר לזה, חברת הכנסת וולדיגר, את דיברת על האינסנטיב של רק להוציא ולהוציא ולהוציא. את מעורה במחלקת הסוטריה שיש במזור. המדד הטוב ביותר, ההישג הגדול ביותר של מחלקת הסוטריה במזור היא שמשך האשפוז, לא שהוא לא התקצר, הוא עלה, כי מה שקורה היום במחלקות, מטופלים מגיעים, צפוף, התנאים הפיזיים הם איומים והמטופלים בורחים ואז יש לך דלת מסתובבת, אשפוזים חוזרים ולא מפיקים את מה שצריך. ההיפך, אנחנו רוצים אשפוזים קצת יותר ארוכים, שהצוות יכול להשקיע את עצמו בטיפול ולא להיות עסוק כל הזמן בלרוץ אחרי עצמו. התוכנית הזאת מנסה להכניס שפיות למערכת שאיבדה את השפיות שלה. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> שמואל, אני לגמרי איתך, אני לא נגדך. << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> לא, אני אומר שאין אינסנטיב להוציא את החולים. אנחנו רוצים שמה שיוביל אותנו זה הקליניקה ולא האלמנטים הכלכליים. אנחנו היום מוסדות עניים, צפופים, במצב תחזוקתי נוראי ואנחנו לא יכולים להחזיק את זה יותר. אני אומר לכם בכנות וחד משמעית. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> ד"ר הירשמן, אנחנו נשמח שתישאר איתנו גם במעלה הדרך ובמהלך הדיונים כדי שנוכל לחדד מולך את השאלות שהיו. << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> רק עוד כמה נקודות, ברשותך, שהן חשובות להחלטות שאתם צריכים לעשות אותן. אחת זה קודם כל הנושא של המיון. חייבת להיות אגרה על המיון ואני לא מבין בשביל מה היא צריכה תקרה, כי זה דבר שאנחנו רוצים לגמול את המערך הפסיכיאטרי שבמקום לתת שירותים פסיכיאטריים הוא שולח את המטופלים למיון, וכפי שאתם רואים, רוב האנשים שמגיעים למיון לא צריכים להתאשפז, אני לא מבין למה לתת לזה תקרה, כל התגמול פה הוא גם לווסת את הדבר הזה. מעבר לזה, בנושא של ממושכים. אתם התדיינתם על זה הרבה. אני רוצה לחדד את הנקודה. הבעיה שלנו כרגע היא פחות בוועדות, היא יותר בפתרונות בשטח. אין לנו מספיק מקומות להוציא את החולים הממושכים גם עם ועדה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> זה עלה פה בהרחבה מקודם. << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> וזאת הערה נורא חשובה. אתם צריכים להבין, בתוך השיקום החולים הממושכים שיוצאים הם לא עוברים ועדת סל שיקום, זה שני מסלולים נפרדים. זה שיקום פה ושיקום פה, אבל מטופל שבא לאשפוז רגיל והוא צריך שיקום והוסטל הוא עובר ועדה, חולה ממושך זה לא דרך הוועדות, זה פשוט מקומות שצריך למצוא להם. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כמה כאלה יש אצלך שממתינים? << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> אני ספציפית יש לי בתוך כל הרשת הפסיכיאטרית הכי פחות חולים ממושכים, אני כבר הוצאתי את החולים הממושכים שהתחייבנו להוציא אותם. אתם צריכים להבין שכל שנה חלק מהחולים גם הופכים לממושכים, זה לא איזה זנב שצריך לצאת, זה כניסה איטית כזאת של עוד חולים ממושכים כל שנה וצריך לייצר להם את הפתרונות. אנחנו בהחלט רוצים להיות מרכזים אקוטיים בלבד, אבל אנחנו צריכים להבין שיש קבוצה מסוימת של מטופלים שתמיד יצטרכו טיפול מאוד אינטנסיבי גם אם הם ממושכים. לדוגמה במחלקה הממושכת שיש לי יש חולים שמקבלים ECT שזה טיפול בנזעי חשמל בתדירות גבוהה וכל מיני דברים כאלה. אלה חולים שגם אם הם ממושכים יצטרכו להישאר באשפוז. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כמה מחכים אצלך לשיקום? לא ממושכים, סל שיקום. << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> סל שיקום, יש לי פעם בשבוע ועדה בבית החולים והיה אפשר לזרז את זה, אבל הבעיה יותר היא הפתרונות בחוץ. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> על זה אנחנו מדברים. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כן, כמה נשארים אצלך אחרי שעברו סל שיקום ולא יכולים לצאת כי אין להם לאן? ואז חלק יוצאים הביתה ולא door to door. << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> זו שאלה ממש טובה, אני לא יכול להגיד לך את המספר, יש לי בכל מחלקה, סדר גודל, שניים-שלושה כאלה. לגבי הנושא של חוויית העובד שהעליתם את זה פה. אני רוצה שתדעו שהנושא של אלימות גם לא נפתר ואנחנו יודעים באופן ודאי שמחלקות שהן צפופות הן אלימות יותר וזה דבר שחייב להיפתר. הנושא של הצפיפות בתוך האשפוזים זה לא מין לוקסוס כזה שצריך להיפטר ממנו. עד היום לקופות החולים היה אינסנטיב שאנשים יישארו באשפוז אפילו שזה היה יקר כי כל המסביב היה כל כך הרבה יותר יקר שלא היה להם משתלם להתעסק עם זה. עדיף היה להם שהוא יהיה אצלנו ומה שלא יהיה. עוד דבר, הגבלת המיון. במדינות אחרות שעשו כל מיני דברים כאלו, טוב זה לא עשה לציבור. אנחנו רואים עלייה בכל מיני פרמטרים מאוד שליליים לגבי האוכלוסייה. אני רוצה במשפט אחרון לסכם את מה שאני אומר. מבחינתנו, מבחינת השרידות שלנו כמרכזים, ואני מדבר איתכם במונחים של שרידות, אם 50% מהמחלקות שלנו כבר עזבו אותם רוב הרופאים המומחים, זה אומר שאנחנו לקראת קריסה מוחלטת. זה הרבה גם בא משום שאין לנו תקציב, אפילו לא להחליף את הכיסא של הרופא, לא לתת - - - << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> כן, זה יאזן את זה עכשיו. << אורח >> שמואל הירשמן: << אורח >> איזה רופא רוצה להישאר בתוך המערכת הזאת שהיא אלימה, היא צפופה, היא ענייה, היא לא מתגמלת, לכן האשפוז במדינת ישראל הוא על סף קריסה ומאוד חשוב שאנחנו נצליח להעביר את התוכנית הזאת בכדי להתחיל לשמר, אנחנו לא צריכים להגדיל באופן דרמטי את האשפוז מבחינת כמויות, אבל מה שקיים זה על סף התמוטטות. תודה רבה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. ד"ר אהוד ססר, בבקשה. << אורח >> אהוד ססר: << אורח >> אני אדבר בקצרה כי הכול נאמר ונאמר מספר פעמים. כשמסתכלים על האשפוז הפסיכיאטרי אנחנו רוצים להגיע למצב שהשיקולים יהיו כמה שיותר קליניים נטו ופחות יהיה רעש מסביב של שיקולים שאינם ענייניים, ואני מקווה שזו המטרה של חוק ההתחשבנות החדש. כשמדברים על משך אשפוז, תפוסה של מחלקה, מספר מיטות אשפוז בישראל, אנחנו מדברים על פרמטרים מאוד מורכבים, זה לא רק שיקולים כלכליים, יש נגזרת מכמה אפשר למנוע אשפוזים בקהילה, לאן יש לשחרר אנשים אחר כך, עד כמה המענים האלה מתומרצים ועד כמה אפשר לתת טיפול נאות באשפוז עם כוח אדם מספק ואיכותי ולמשוך אותו פנימה, זה מערך של שיקולים. התוכנית הזאת היא תוכנית שהיא תעבוד, והיא מבורכת, אם היא בא במכלול של הדברים, כפי שהוצג, אני לא ממציא פה שום דבר, שבאמת יהיו מספיק שירותים מרובדים בקהילה שימנעו אשפוזים ורק מי שחייב להגיע לאשפוז יגיע לאשפוז. כלומר אשפוזי בית, בתים מאזנים, טיפולים קהילתיים אסרטיביים, צוותי משבר, הן דחופים, הן חירומיים, ושיהיו לא באופן סמלי אלא מספרית כדי שזה ייצור אפקט מסה. אנחנו מתקדמים לשם, אנחנו עוד לא לחלוטין שם, נכון שבתים מאזנים יכפילו את עצמם, יש היום משהו כמו 36 בתים מאזנים, לפני שנה היו 19, זה מתקדם, צריכים להגיע לבערך 80, 90, 100 בתים מאזנים כדי שיהיה אפקט מאוד משמעותי מבחינת מספר האשפוזים שאפשר להוריד בבתי החולים הפסיכיאטריים. עד אז צריך שיהיו בתי חולים פסיכיאטריים וצריך שיהיו מחלקות שאנשי הצוות יישארו ויעבדו שם. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> לפי מה שאתה מתאר עכשיו, כל זמן שאנחנו לא נגיע לאותו יעד שהצגת אנחנו לא יכולים לאפשר את מודל ההתחשבנות החדש? << אורח >> אהוד ססר: << אורח >> לא, אנחנו כן יכולים, מודל ההתחשבנות החדש יאפשר את החמצן הזה לבתי החולים הפסיכיאטריים והמחלקות הפסיכיאטריות בבתי החולים הכלליים. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הוא אמר שאנחנו צריכים 90-80 בתים מאזנים כדי לשחרר מה שנקרא ממוסדות האשפוז. << אורח >> אהוד ססר: << אורח >> לא, זה לא לשחרר מאשפוז, אשפוז צריך להיות למי שחייב להתאשפז. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הבנתי, כדי למנוע ממי שלא צריך בהכרח. << אורח >> אהוד ססר: << אורח >> גם אם אנחנו מדברים על 30% אשפוזים כפויים, ייתכן שחלק מהאשפוזים הכפויים לא היו מגיעים למצב שהם היו צריכים להתאשפז בכפייה אם היו מספיק מענים מניעתיים מרובדים בקהילה לפני. זה החסר העיקרי. עובדים על זה, עכשיו יש את ה-600 מיליון שקל האלה במבחני תמיכה, בשנה שעברה היה 300 מיליון שקל וזה אמור לעשות שינוי שיהיה שינוי פרדיגמטי בקונספט, אבל זה דבר שייקח זמן. בינתיים בתי החולים הפסיכיאטריים והמחלקות הפסיכיאטריות בקריסה, הם בשחיקה. אף אחד לא רוצה להישאר לעבוד בהם, אף אחד לא רוצה להגיע להתמחות בהם, אלה שרוצים להגיע להתמחות הם לא אלה שפעם היו רוצים להגיע להתמחות מבחינת איכות המועמדים שרוצים להגיע, וזה גם יוצר איזה שהוא אפקט מסה שברגע שאנחנו יורדים למשבר כוח אדם מסוים אז כבר אף אחד אחר לא רוצה להגיע, כמו שאמר ד"ר הירשמן מקודם, שיש 50% מהמחלקות עם מומחה אחד בלבד, ויש גם מחלקות בלי אף מומחה בכלל במדינה, אז זה מאוד מאוד בעייתי, אבל התוכנית הזאת היא תוכנית בכיוון הנכון. עוד משהו שאני אגיד בקצרה. אני לא הייתי נכנס לעניין של להתחיל לעשות דיפרנציאציה בתשלום הגלובלי בין בתי החולים, אם יש את הפער של 8% או אין את הפער של 8% בהכנסות שהיו לפני, ב-2023, לעומת מה שזה, נראה לי שזה סתם מכניס רעש למערכת של אי שוויון בין בתי החולים כשאנחנו מדברים על אותם מטופלים בכל בתי החולים, המטופל הסכיזופרני הוא אותו מטופל גם בבית חולים מסוים וגם בבית חולים אחר והוא צריך לקבל את אותם משאבים. את החלק הזה הייתי מוריד. זהו, תודה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> רק נשמח אם ד"ר ססר יוכל להתייחס לאלמנטים של האמבולטוריקה בתוכנית והאם זה כן נותן מענה או לא לסיפור של מיקוד ההנהלה וקשב הניהול של בית החולים לפיתוח של השירות הזה. << אורח >> אהוד ססר: << אורח >> ברור שאם אין התרה של המנהלים האדמיניסטרטיביים בבתי החולים הכלליים ובבתי החולים הפסיכיאטריים שכל עוד אתה בתפוסה מתחת 100% אתה עוד יותר הפסדי כשאתה בתוך מצב מובנה של גירעון, כמו שראינו 400 מיליון שקל גירעון של בתי החולים הפסיכיאטריים גם כשהתפוסה היא די גבוהה, אז אפשר יהיה להשקיע באמבולטוריקה. אפשר יהיה להשקיע במחלקות ייעודיות כגון מחלקות מאזנות, אפשר יהיה לפתח אשפוזי בית בבתי החולים הפסיכיאטריים, אפשר יהיה להפנות את המשאבים הקיימים לטיפולים יותר נכונים קלינית ולא להיות כל הזמן ברדיפה אחרי הגירעון המובנה שלא מאפשר לנו שום דבר, כמו שאמר קודם גלעד בצורה מאוד תמציתית, מנהלי בתי החולים אומרים לו: תעזבו אותנו, באמא שלי, אין לי מספיק כסף לצבוע את הקיר, אז זה אותו דבר. ברגע שאת החלק הזה מורידים מהשיקולים הקליניים זה גם מאפשר פיתוחים נוספים, הן אמבולטוריים והן בתוך האשפוז. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> מבחינת ההיגיון, אם יש היגיון להכללה של אשפוז הבית במסגרת ההתחשבנות, כחלק ממנגנון ההתחשבנות. << אורח >> אהוד ססר: << אורח >> שוב, מבחינת המטופל צריך שיהיו כמה שיותר אשפוזי בית, לו זה לא משנה אם אשפוז בית ניתן על ידי ספק חיצוני, קופת חולים - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא, ההתחשבנות, הכוונה היא שלהיפך, זה נמצא בתוך ההתחשבנות כך שככל הקופות יצטרכו פחות אשפוזי יום. ההיפך, זה לא יעשה להם טוב. << דובר >> נעה בן שבת: << דובר >> אשפוזי בית נחשבים להם כאשפוז. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אנחנו רוצים להיפך, שגם אשפוזי בית וגם אשפוזי יום - - - << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> יהיו כל מיני שינויים ספציפית בסעיף הזה. << אורח >> אהוד ססר: << אורח >> בהיבט הקליני, ראוי שיהיו הרבה יותר אשפוזי בית שיש כרגע ובהחלט בתי החולים יכולים לספק אותם וזה לא נכון שבמצב הנוכחי רק בית חולים אחד מספק אותם וגם זה רק באשפוזי בית בזום, שזה שיבא. אבל, שוב, בשביל זה צריך יותר כוח אדם, יותר תשומות ופחות רדיפה אחרי אחוזי תפוסה בתוך המחלקות האשפוזיות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני רוצה לשלב בין הדוברים, גם לשמוע את הקופות. אני מאמין שאני לא אספיק לשמוע היום את כולם, אבל כן חשוב לי לשמוע את הקופות ובדיון הבא נעשה השלמות של מי שלא הספיק לדבר. כללית. << אורח >> נתנאל אשרי: << אורח >> בוקר טוב. באופן עקרוני אנחנו מוצאים בעייתיות בהבחנה בין הביצוע בפועל והעלות של החולה השולי לבין התשלום, אבל יחד עם זאת כן יש תיקונים שאפשר לעשות במודל הנוכחי שייקחו אותו למקום שנראה לנו יותר הגיוני. אחת, אנחנו לא מבינים למה התקרה שנקבעה היא תקרה נורמטיבית שמחושבת על בסיס מספר המיטות ולא על בסיס ביצוע בפועל. כן ניתנה אפשרות כזאת בחוק, במקרה הזה של ה-8%, רק למעל ולא למתחת, שתיכף יסבירו פה העמיתים משלוותה למה זה גם בעייתי במקרה הזה ספציפית, אבל לא ברור לנו מלכתחילה למה התקרה שנוצרה היא תקרה נורמטיבית ולא תקרה של בפועל. מעבר לזה אנחנו חוששים לעניין מדדי האיכות ולדחיפה של בתי החולים להוציא ולהוציא את המטופלים ורוצים לדעת ולהיות בטוחים שהתמריץ הכלכלי לבתי החולים לשמור את מי שצריך לשמור. צריך לומר שאנחנו כן סומכים על המקצועיות של בתי החולים, אבל ממה נפשך שאם אנחנו מנהלים את הדיון הזה על בסיס של תמריצים כלכליים, צריך להתייחס אליהם והתמריץ הזה רק להוציא ולהוציא מטריד אותנו ולכן רצינו להניח על השולחן אפשרות של עדכון התקרות בקאפ בכל תקופת זמן מסוימת, כך שאם בית חולים ירד בביצועים התיאורטיים שלו בשיעורי התפוסה שלו בצורה משמעותית זה יתבטא גם בקאפ הבא ולא רק בחלוקה של הסכומים בין הקופות בנוסף לסיפור של מדדי האיכות או לחלופין לקבל הבטחה יותר משמעותית ביחס למדדי האיכות. נשאלנו גם על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת מה הצפי שלנו להשפעה של המהלך הזה על התורים בקהילה. צריך להגיד, משרד הבריאות הציג, וביושר אני חושב, את המהלך כולו על כל הרוחב שלו כולל מבחן התמיכה וכל מה שיש שם, ושם יש מענים, אבל המהלך לבד, הקאפ לבדו, הולך להגביר את לחצי הביקוש על הקהילה וכשהחסם האפקטיבי שלנו הוא כוח אדם אני לא חושב שיש סיבה לצפות שהמהלך הזה באופן ספציפי יביא להקלה בעולם התורים בקהילה. להיפך, אם יותר מטופלים יוצאים מאשפוז לקהילה המצב הוא שיש יותר מטופלים בקהילה וצריך יותר כוח אדם כדי לתת להם מענה, זה כוח אדם שכרגע הוא החסם האפקטיבי של כולנו, של כל הקופות. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל אתה מקבל מבחני תמיכה ויש הגדלה של מבחני התמיכה ואתה יכול לפעול. אתה לא יכול לבודד, הם דיברו על מכלול של דברים, זה אולי ככה, אבל מצד שני אתם מקבלים מבחני תמיכה, תעשו בהם שימוש. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני מוכרח לומר שזה מה שמטריד אותנו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> נכון, לגמרי. << אורח >> נתנאל אשרי: << אורח >> חד משמעית, גם גלעד אמר את זה בפתח דבריו, שהכסף שניתן במבחני התמיכה הוא לא דבר ש – כמו שאמרתי קודם, החסם האפקטיבי הוא כוח אדם, כל כסף שיינתן הוא חסום מלמעלה ביכולת שלנו לגייס עוד מטפלים. אנחנו עושים, ביחד עם משרדי הבריאות והאוצר, את המהלכים של ריבוד המענים והניסיונות לפתוח עוד ועוד ובאמת לעשות מה שאפשר בתחום הזה, אבל כשמסתכלים על הקאפ לבדו ועל מבחן התמיכה לבדו, הולכים להיות פה לחצי ביקוש. האם אנחנו נכונים להיענות לאתגר? כן, אביבה פה לצדי תספר לכם איך היא פותחת עוד, היא מכפילה את מספר הבתים המאזנים בשנה הקרובה וכו', אבל זה נושא שכן צריך לחשוב עליו. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> רק לא דיברו שזה פתרונות של טכנולוגיה וכו', שזה גם חלק מהאירוע. מפנים אותי אליך לגבי פתרונות טכנולוגיים. << אורח >> נתנאל אשרי: << אורח >> נקודה נוספת, אנחנו לא לגמרי מבינים את הסיפור של האיחוד בין בתי חולים, לפחות בזירה שלנו בתוך הכללית בתי החולים הפסיכיאטריים שלנו לא מוצאים את הטעם בזה ויוכל להרחיב פה דוד. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> ד"ר ויינשטיין חברה בוועדה של המשרד שמייצר שם המלצות. ככל שהכללית רוצה לשנות את מה שהיא אמרה עד עכשיו לעניין האיחודים, אז שווה שזה ייאמר גם בוועדה. << אורח >> נתנאל אשרי: << אורח >> דוד יוכל להתייחס לדבר הזה. << אורח >> דניאל פדון: << אורח >> רק להבהיר, ד"ר אורלי ויינשטיין היא ראש חטיבת בתי החולים של הכללית. << אורח >> נתנאל אשרי: << אורח >> נקודה אחרונה, הסיפור של תשלומי המיון. גם כאן התמריצים הולכים רק לכיוון אחד והיינו רוצים לבקש מהוועדה להסתכל על האופציה של קביעת תקרות לתשלומים על מיון גם במנותק מהסיפור הזה של 6%. יש סיבות לחשוב שתהיה דלת מסתובבת משמעותית שם ושזה לא רק סיפור שהקופות שולחות מי שאמור לקבל טיפול אמבולטורי בקהילה למיון, אלא גם שאנחנו חסומים בכוח האדם המטפל במקרה הזה וגם שיש אפשרות שדלתות מסתובבות בבתי החולים יגרמו לעלייה משמעותית בטיפול במיונים. עד כאן. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני חייבת לומר שלגבי האגרות של המיון בהחלט אפשר לקבוע, כשנגיע לזה, שאם תוך 30 יום הוא חזר חזרה זה אומר שבתי החולים שחררו אותו מוקדם מדי ואז אתה לא מטיל את זה על הקופה אלא על בתי החולים. אפשר לשחק פה באירוע הזה כי באמת הוא לא מדויק מספיק. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> יש כלל שאומר 14 יום, ככל שמטופל חזר תוך 14 יום, שזה כלל דומה למשהו שקיים במשק הכללי. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> המשק הכללי והפסיכיאטרי זה לא אותו דבר. אני אגלה לך סוד, בפסיכיאטריה אנשים לא רצים להתאשפז בבתי החולים, אז אתה יכול לתת יותר מ-14 יום. אבל בסדר, אני שוב משאירה את זה פה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קופת חולים מכבי. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> אני אגיד שאנחנו מברכים על המהלך ואנחנו רואים שנעשית עבודה מאוד מאומצת בתחום וכל ההיבטים, כן חשוב שהתמחורים ייעשו נכון. אנחנו חושבים שהתמחורים של האשפוז גדלים וכשהם גדלים יותר מדי זה יכול להביא גם לתמרוץ הפוך, לכן חשוב לנו שהתמרוצים ייעשו נכון. אנחנו נהנים לעבוד עם המשרד במבחן התמיכה, הם מאוד קשובים לכל הבקשות שלנו וכשאנחנו חושבים שמשהו צריך להיעשות אחרת אנחנו מעירים והם קשובים ואנחנו אכן מצליחים להגדיל את הפעילות בעיקר האמבולטורית, אנחנו מנסים ליצור פתרונות גם טכנולוגיים חדשים שיביאו למענה מהיר ואיכותי שיעמוד בזמנים, אבל אנחנו נמצאים במצב של תחרות מול בתי החולים וכולנו מתחרים על אותו כוח אדם ולכן ברגע שהם מתמחרים משהו גבוה מדי אז יוצרים פער שיקשה עלינו הקופות לתת את השירות הזה ושכוח האדם יהיה גם אצלנו וגם מוכן לעבוד אצלנו. לכן מאוד מאוד חשוב ליצור פה את האיזונים הנכונים. דיברו פה על החשיבות בהתאמה לקליני. גם לנו הקופות מאוד חשוב לעבוד בצורה קלינית נכונה וגם לנו חשוב שהשירות בבית החולים ייתן כשזה מה שצריך להינתן. יש פה מטרה, לראות שמחייבים אותנו בימי אשפוז שבאמת נדרשים, אבל אף אחד לא פותר את הבעיה של השיקום וזה עלה כאן כמה פעמים. גם הוועדות של סל השיקום וכמה הן מתרחשות, אבל גם כל הטיפולים הממושכים שהם לא בוועדות סל שיקום והם כן זכאים למגורים אחרים ולא פותחים או נותנים להם טיפול. אז אנחנו כאילו באים לטפל בבעיה, אבל הנה פתרון שאפשר לעשות ולא מבצעים אותו והרבה מהימים שאנחנו נמצאים בבתי חולים ופונים ומתריעים ומעסיקים אחיות שנמצאות, מסתובבות שם ואומרות, ובית החולים מסכים איתנו, מה בדיוק הציפייה שנעשה עם המטופלים האלה? למה כאן לא מנסים לתת להם פתרון? וזה משפיע באופן ישיר על התקרות. הדבר הנוסף הוא לגבי הסכום הגלובלי. אנחנו לא מבינים איך סכום גלובלי עוזר לתמרץ בית חולים לעבוד טוב יותר, שיטפל יותר טוב במטופלים. אנחנו לא מבינים איך הוא נכון לקופות. בסוף כל אישור התחייבות, כל עובד בארגון מבין שיום בבית חולים עולה כסף ובעצם עכשיו אומרים לנו שגם אם נרד בפעילות אנחנו נמשיך לשלם. אני מבינה שיש חישוב של החלק היחסי של הקופות, אבל הוא לא בא בהלימה והוא לעולם לא יהיה בהלימה לאחוז שאני באמת מפחיתה. אני מפחיתה יום, אני לא יודעת מה זה יעשה כי יכול להיות ששותפתי פה בצד ימין הפחיתה יומיים. אז אני עובדת ומפחיתה יום ועובדת נכון קלינית, אבל אני אשלם יותר. חוסר הקשר הזה בין הימים לבין התשלום יוצר אצלנו כאוס, חוסר ודאות תקציבית ואני לא רואה איך הוא יעיל ונכון לנו. אני אדבר במשפט על המדדים. אנחנו חושבים שמאוד חשוב להפעיל מדדים, ואני שמחה שפורסמה תוכנית, אבל הסיכון פה בלשלם לבתי חולים סכום קבוע ולגרום להם דווקא לאיזה שהיא אדישות הוא לדעתנו מאוד מסוכן וגם אנחנו מסתכלים בדאגה על מה יקרה למטופלים והאם ישאירו אותם מספיק זמן ויטפלו בהם כמו שצריך כי התוכנית הזאת לא יוצרת איזה שהוא היגיון בחלק הזה. אני רוצה לדבר על אשפוזי בית. אנחנו עשינו מהלכים של אשפוזי בית גם עם בית חולים שיבא באופן מקוון וכן יצרנו הסכמים. אנחנו חושבים שהתשלום הגלובלי קצת יפריע להתפתחות של השירותים האלה כי ההפחתה של ימי האשפוז לא תתבטא כלכלית ובסוף מאיתנו יבקשו לשלם כפול וכפול פלוס עוד הגדלה של שירותים אחרים בבתי חולים, כך שמבחינתנו אנחנו רק נראה תשלום כפול ולא רואים איך זה מביא אותנו להתייעלות ולפתרונות בקהילה. אני אסביר את התשלום הכפול. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כי הם צריכים לטפל בבן אדם. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> ובמקביל יש תוספת, למרות שהשירות הוא בתוך הסל כבר, יש תוספת און טופ חדשה שלא הייתה בתוך תקציב קופות החולים, של 660 מיליון שקל, כך שקשה לטעון כרגע שקופות החולים ישלמו על משהו כפול שלא קיבלו עליו מימון נוסף. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> יש כאן שתי כפילויות שאני אסביר. אחת, הראיתם וגם הראיתם יפה את הנתונים של הקופה וכמה אנחנו נמצאים בבתי חולים פחות מהקאפ ובעוד שבקאפ הקיים, אם אני לא נמצאת שם אני לא משלמת כאן אני הולכת לשלם וזה סכום נוסף שהוא כפול לאשפוז יום שאני אעשה. בנוסף, לבית החולים בעצם מתפנים משאבים כי אם עד כה שילמתי לו על ה-80% תפוסה שלי ועכשיו אני אשלם 100% אז יש לו עוד כסף, הוא יכול אפילו לרדת ל-70 לצורך העניין, אני אמשיך לשלם את ה-100, אז הוא ימכור לי עוד שירותים - - - << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> את זה הבנו, איפה השני? << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אני גם אגיד שמה שתמר מציינת הוא פיצ'ר, לא באג, בסוף המטרה היא שיפור איכות למטופלים שמאושפזים במחלקות. אני חושבת שאין מחלוקת היום שגם רמת הצפיפות וגם איכות השירות, שוב, לא כי בתי החולים לא רוצים, אלא כמו שד"ר הירשמן אמר, בסוף יש יותר מדי מטופלים על כוח האדם הקיים, המטרה היא שיפור השירות וכן המשמעות היא שימשיך להיכנס אותו כסף גם עם פחות מטופלים כדי לתת להם שירות יותר טוב. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> איפה התשלום הכפול השני שלך? פעם אחת הבנו, את משלמת 100% למרות שאת צורכת 80%. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> השירותים הנוספים שבכסף הזה ייצרו ואז גם עליו אני אשלם בנוסף. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> על בדיקות דם שהוא יעשה? מה הכוונה? << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> אני לא יודעת, טיפול יום, אני לא יודעת מה הוא יעשה, הוא בית חולים כללי. << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אבל הוא נמצא באשפוז יום, הוא לא צריך טיפול יום. את מתכוונת אולי לבדיקת דם? << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> לא, הוא יכול להסיט כוח אדם והוא כן יכול להסיט את כוח האדם בצורה אחרת, כמו שאנחנו רואים, דיברו על מודל הפנימיות, אז בתי חולים הפחיתו את האשפוזים שלהם בפנימיות ומצד שני הם הגדילו את האשפוזים שלהם במחלקת אורולוגיה או במחלקת נוירולוגיה ואז גם שילמתי בפנימיות מלא למרות שכמות הימים ירדה וגם גדלה לי כמות הימים בנוירולוגיה ובאורולוגיה, אז שילמתי פה כפול על הימים האלה. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> הגידול האפשרי בתחום פה הוא השירותים האמבולטוריים, מרפאות, זה העניין. << אורח >> תמר קליבנסקי: << אורח >> בבתי חולים כלליים לא בהכרח. << אורח >> אורלי מלכה: << אורח >> בבתי חולים פסיכיאטריים וגם בבתי חולים כלליים המטרה היא, וכל התמריצים מכוונים לשם, להגדלה של השירותים האמבולטוריים שכמו שאמרנו זו מטרה, זה לא איזה שהוא באג, וגם על זה יש שיפוי ייעודי כפול, אפשר לומר, בסל ובמבחן התמיכה, שניתן לקופות. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> קופת חולים מאוחדת, בבקשה. << אורח >> שירי שלום: << אורח >> אני אתחבר לסוף הדברים של תמר, גם אנחנו לא לגמרי מבינים איך המודל של תשלום קבוע יכול לסייע במניעת אשפוזים. צריך לזכור גם שכקופה קטנה יש לנו תנודות רכש מאוד גדולות ויכולת יותר מוגבלת מקופה גדולה להציע חלופות בקהילה. גם אנחנו עובדים מאוד מאוד קשה על מבחן התמיכה של השירותים האמבולטוריים, כולל התקשרות עם בתים מאזנים, פתיחה, אני מקווה עוד השנה, של בתים מאזנים וכו', אבל עדיין המשאב האנושי מוגבל. הוא קיים לכל בתי החולים ולכל קופות החולים. כמו כן שליש מהאשפוזים במימון שלנו מתבצע ללא מעורבות של הקופה, צווים, בתי משפט, הוראות פסיכיאטר מחוזי, אז המטרה של לא להפנות חולים למיון כמובן שהיא חשובה, אבל חלק גדול ממנה לא בשליטה שלנו. גם רפורמה בהסדרי הבחירה מאפשרת למטופלים לבחור היום ולפנות לכל בית חולים לבחירתם, זה גם מצמצם את האפשרות שלנו בכל זאת לצמצם את השירות. והנושא של האשפוזים הסוציאליים שתוארו פה, הן במסגרת של סל שיקום ואחרים, כמו תחלואה כפולה, הפרעות התנהגות של ילדים אוטיסטים וכו' וכו'. העניין של המודל הזה מאוד מפריע לנו בשילוב זה שאנחנו צריכים להתחרות על אותו משאב אנושי. זהו, תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> תודה רבה. לאומית. << אורח >> הלל כהן: << אורח >> דבר ראשון, לגבי אמבולטוריקה בבתי חולים, התייחסו לזה מקודם, זה לא יתרון אמבולטוריקה בבתי חולים אלא שיהיה יותר טיפולים אמבולטוריים. ההגבלות שנעשו בעבר היו לטובת זה שהאמבולטוריקה בקופות החולים עלתה. אם אנחנו נבדוק, במקביל לירידה של אמבולטוריקה בבתי חולים הייתה עלייה מאוד גדולה באמבולטוריקה בקופות החולים לכן בפועל יש יותר מגעים עם מטופלים וזה יתרון ולא חיסרון. לגבי התמחור הדיפרנציאלי, אני מסכים עם כל מה שאמרו הקופות, רק אני אוסיף משהו לגבי קופות קטנות. במנגנון המוצע התוצאה היא שלקופות קטנות כמו לאומית העלות השולית לטיפול ליום אשפוז הוא בערך פי שניים מקופות גדולות, זאת אומרת על כל יום נוסף שאני גדל אני אשלם סדר גודל של 90% ממחיר יום אשפוז כאשר כללית תשלם 45% ממחיר יום אשפוז. זו המתמטיקה. זאת אומרת שלי יש עלות אלטרנטיבית מאוד מאוד גבוהה בעוד לכללית יש עלות אלטרנטיבית מאוד נמוכה וזה לא בהכרח התמריצים שאנחנו רוצים. וגם יש כאן אי שוויון מסוים, שאני נכנס לסיכון מאוד מאוד גדול במודל הזה, אני בשנה אחת יכול לא לרדת כמו שרציתי ואני פתאום אשלם כמות מאוד גדולה שלא תכננתי. ואני אגיד משהו נוסף. אנחנו רואים בשנים האחרונות שהמודלים הקיימים עובדים, זאת אומרת נפתחים עוד בתים מאזנים, אנחנו פותחים בית מאזן עם מאוחדת, מכבי וכללית פותחים בתים מאזנים, יש יותר שירותים אמבולטוריים ויש עוד בעיה של תקצוב של בתי החולים, את זה אפשר לפתור בהעלאת מחיר יום אשפוז, כמו שעשיתם, אין שום הצדקה לכל המודל הזה שהוא משנה את כל המערך הקיים, שהוא עובד ומשתפר ובשנים האחרונות אנחנו רואים התקדמות אפילו מטאורית לדעתי ולכן אנחנו לא רואים שום סיבה לשינוי כל המנגנון. זהו, תודה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני אומר למשרד הבריאות, אני רואה שעובר בין כל הקופות האמירה או הקושי שהם לא יוכלו או שהם יצטרכו להיאבק על כוח אדם מול בתי החולים והם אומרים שהם לא יודעים איך הם עושים את זה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אני רוצה להתייחס בשתי נקודות. אחת, אני חושבת שגם רואים בשנה האחרונה, עוד לפני שרוב המהלכים שדיברנו עליהם בכוח אדם בתוך תוכנית בריאות הנפש הבשילו כי כוח אדם הוא מהתהליכים, כמו שדיברנו גם על הסכמי שכר, שלקחו הכי הרבה זמן, עוד לפני כן הקופות כבר גדלו באופן מאוד מאוד משמעותי בכל השירותים אקרוס דה בורד, גם באמבולטוריקה, גם בבתים מאזנים, כמו שציינו פה, בכל אחד מהשירותים שמתומרצים בתוך מבחן התמיכה הן כבר גדלות עוד לפני שהגענו אפילו לא להתחלה של הבשלה של התוכניות בכוח אדם. בכוח אדם, אם תרצו נוכל גם להכין הצגה של הדברים המשמעותיים שכבר עכשיו קורים, בין אם זה הכפלה של כמות הפסיכיאטרים שמכשירים בכל שנה, הגדלה משמעותית של פסיכולוגים בשירות הציבורי. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> הם כולם מודעים לזה אבל הם אומרים שהם לא יוכלו להתמודד עם זה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> אני לפחות, ואולי תחדדו, אני לא שמעתי אותן אומרות שהן לא מסוגלות, אלא זה אתגר גדול. << אורח >> נתנאל אשרי: << אורח >> אני אשמח לחדד את הדבר הזה. בהחלט יש פה אתגר ודיברתי על זה שיהיו לחצי ביקוש, הכוונה לא הייתה להגיד שאנחנו לא מצליחים להתמודד או לא יודעים להתמודד, בטח לא בתקופה האחרונה עם התקציבים שנכנסו לתוך הרפורמה, כן כמו שאמרו החברים פה משאר הקופות, החסם האפקטיבי האמיתי כרגע הוא לא כסף אלא כוח אדם. האם אנחנו כבר נוגעים בו אז אנחנו נקרא לזה מפלרטטים איתו, וזה אכן אתגר, אבל זו לא אמירה שאנחנו לא מסוגלים, נקודה. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> כבוד יושב הראש, אנחנו יכולים אם תרצו בדיון הבא שיהיה ממש להציג לא רק את המאמצים שנעשים אלא גם מה כבר קורה בפועל בעולמות המטפלים. אני לא חושבת שיש פה חולק בחדר הזה שזה האתגר הכי משמעותי, באופן כללי במערכת הבריאות, אבל בטח בתוך מערך בריאות הנפש, אבל פחות בשנה האחרונה, עוד לפני שהם הבשילו, הקופות כבר גדלות עוד לפני שרוב הדברים שעושים יוצאים לפועל. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אנחנו נרחיב על זה כמובן. דובר אחרון, ערן הוך. << אורח >> ערן הוך: << אורח >> תודה על זכות הדיבור. אני חושב שחבל שהוא יצא, אבל ד"ר בודנהיימר מאז שהוא נכנס לתפקידו באמת עושה מהפכות, אנחנו רואים את זה, הוא מאתגר אותנו, אנחנו לא תמיד מסכימים, אני אומר את זה גם לאורלי ולזיו ולתמר, יישר כוח, אני חושב שזה מאוד מאוד חשוב. גם אם הרפורמות הן לא תמיד לטובתי, לא אני, לטובת בתי החולים, אני חושב שזה מאוד חשוב, בטח בעולם הפסיכיאטרי, לנסות ולשנות ונראה לי שאתם מצליחים. המרכז הרפואי שיבא עשה את העבודה כשזה היה הפסדי, הוא יעשה את העבודה גם אם זה ימשיך להיות הפסדי, אני אתן ספוילר, אנחנו לא נפסיק לתת את השירות הכי טוב שאפשר למטופלים פסיכיאטריים. ראיתם פה, לדעתי משהו כמו 300 מיטות בבתי חולים כלליים, כמעט 100 מהן הן בשיבא, אנחנו ממשיכים לפתח שירותים, ממשיכים לפתח שירותים ייחודיים כמו שעשינו בפסיכיאטריה של הילד והמתבגר ובהפרעות אכילה ואנחנו לא נוריד את הרגל מהגז, זו רוח המפקד בשיבא ולכן לא משנה מה יהיו התוצאות של הדיונים פה אנחנו נמשיך. זה אמירה ערכית קודם כל. השירות שניתן בשיבא הוא שירות שאנחנו מגדירים אותו כסטנדרט השיבאי בפסיכיאטריה, אנחנו מתעקשים שלא לאשפז יותר משני מטופלים בחדר אשפוז, שלושה אם באמת צריך, לנו אין יותר מקום לאשפז ולכן, דיברנו פה על גידול בביקושים, אם יהיה גידול בביקושים באשפוז אז לנו לא יהיה איפה לאשפז יותר וזה יהיה על חשבון איכות השירות ונצטרך לקחת את זה בחשבון. יש פה עוד משתנה שפחות עלה פה בדיון והוא מה שנקרא האזוריות בפסיכיאטריה. אני מניח שאתם מכירים, אני אגיד במשפט. אזוריות בפסיכיאטריה, שאנחנו החלנו וולונטרית על עצמנו, לדעתי יותר מעשור אנחנו מחילים וולונטרית על עצמנו את האזוריות למרות שאנחנו לא בית חולים פסיכיאטרי. אזוריות אומרת שיש חלוקה של מדינת ישראל שקובעת למטופלים באשפוז כפוי לאיזה בית חולים הם יילכו במידה שהפסיכיאטר המחוזי יורה על אשפוז כפוי. האזוריות משתנה כך שיותר בתי חולים כלליים ייכנסו למודל האזוריות ואנחנו מאוד חוששים מהמהלך. עוד לפני שהוא מתחבר למודל הפיקס אנחנו חוששים מהמהלך כי כבר היום אלינו יש ביקוש אדיר. אני חושב שבהרבה מהמשק הפסיכיאטרי יש אחוזי תפוסה שהם לא 100%, אצלנו אנחנו לא יורדים מה-100%, לדעתי כבר כמה שנים טובות לא ירדנו מה-100% ואנחנו חוששים שזה יתגבר. בסופו של דבר מטופל שהוא מתמודד נפש, כשנותנים לו את אפשרות הבחירה אם ללכת לבית חולים פסיכיאטרי או ללכת לבית חולים כללי, הרצון של המטופל יהיה להגיד: אני מטופל בשיבא לעומת אני מטופל בבית חולים שהוא מוגדר בית חולים פסיכיאטרי. כמובן שהיינו רוצים שזה לא יהיה ככה, אבל בסוף יש סטיגמה שעדיין דבוקה לעניין, הלוואי שזה לא היה ככה, אבל זה המצב. ברגע שמודל האזוריות, שלכשעצמו אנחנו חוששים קצת ממנו וממה הוא יעשה, הוא מייצר הרבה סימני שאלה, ברגע שמודל האזוריות יפגוש מודל פיקס אנחנו חוששים שזה ייצר לנו – במודל האזוריות יש עד 125% תפוסה, אנחנו נהיה מחויבים להגיע, אז א', זה יפגע בשירות ו-ב', אנחנו חוששים שבמודל הפיקס יהיו 25% או בעצם 30% כי הפיקס מדבר על 95% תפוסה, יהיה 30% תפוסה שאנחנו נאשפז בחינם. זה יפגע בשירות, כמו שאמרתי, אבל זה מאוד מאוד יקשה עלינו תקציבית וכלכלית להמשיך לתת את השירות. זה איזה שהוא משהו שצריך לתת לו מענה. המשרדים נתנו לו מענה. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> למה אתה צריך לעבוד בחינם? << דובר >> מיכל מרים וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כי אתה מקבל גלובלית. << אורח >> ערן הוך: << אורח >> המשרדים נתנו לו מענה. אני עונה בשמכם כי דיברנו על הסוגיה, בסמכות השרים לשנות את בסיסי ההתחשבנות של הפסיכיאטריים אל מול הכלליים, אבל זה פה ברמת משקים, ברמת שווקים, ואין את המענה לבית החולים הבודד. אני חושב שצריכה להיות התייחסות לבית החולים הבודד, כי, שוב, שיבא הוא קצת שונה בהקשר הזה, אנחנו כבר היום בית חולים כללי שהוא מאוד נוכח על המגרש ויכול להיות שאנחנו נהיה היחידים שיהיה בהם גידול משמעותי בביקוש ומזה אנחנו חוששים. שנת הבסיס 2023, דיברנו עליה, היא בעייתית, אני אשמח להרחיב על זה בדיונים הבאים. אשפוזי בית, אנחנו בית החולים, אמרתם, היחיד שנותנים היום שירות אשפוזי בית, יש לנו הסכמים עם שלוש מארבע הקופות, אנחנו נרצה להרחיב אותם. לא הגיוני שיש מבחן תמיכה שמממן את אשפוזי הבית לקופות, אבל שאנחנו נתבקש במסגרת הפיקס לתת את אשפוזי הבית בחינם כביכול. << אורח >> תמר צ'ין: << אורח >> זה מתאפשר גם און טופ, נגיע לזה כשנגיע לסעיף. << יור >> היו"ר יונתן מישרקי: << יור >> אני חייב לסיים את הישיבה הזאת להיום. אני מודה לכולם ומתנצל בפני כל מי שלא הספיק לדבר היום, אני מבטיח לאפשר לו לדבר בתחילת הישיבה הבאה. תודה רבה, עד כאן, הישיבה נעולה. << סיום >> הישיבה ננעלה בשעה 12:14. << סיום >>